正畸支抗之“惑”

許天民

（北京大學口腔醫(yī)院 正畸科，北京100081）

正畸支抗是正畸醫(yī)師移動錯位牙齒的“基石”，所有的矯治力設計都要權衡這塊“基石”是否穩(wěn)固到足以移動需要矯正的牙齒達到其最佳的目標位置。為了控制這塊“基石”的穩(wěn)固性，正畸先驅們發(fā)明了靜止支抗[1]、口外弓、支抗預備、骨皮質支抗、橫腭桿、Nance弓、舌弓、分差力理論、低摩擦矯治器、種植釘支抗等等，可以說大多數(shù)正畸矯治裝置或技術的發(fā)明與革新都與支抗控制有關。由此可見，支抗控制對于口腔正畸學至關重要。然而，正畸醫(yī)師真的了解支抗嗎？從現(xiàn)代循證醫(yī)學的角度，支抗的概念有多少是有證可循的？本文擬從以下三方面入手闡述筆者的觀點。

1 什么是最大支抗

國內外教科書均按照支抗磨牙前移量占拔牙間隙的比例將支抗分為3種：最大支抗、中度支抗和弱支抗，其中最大支抗被定義為支抗磨牙前移量占拔牙間隙的1/3[2]或1/4[3]以內。雖然定義很明確，但使用起來并不容易。正畸醫(yī)師區(qū)分強弱支抗的需求通常在正畸治療之前，屬于治療計劃的一部分，但該定義似乎更適合于治療完成后的療效評價。于是正畸醫(yī)師將此定義理解為如果某病例的治療計劃不希望磨牙前移量超過拔牙間隙的1/3（或1/4），該病例即為需要最大支抗控制的病例，至于治療后是不是達到了預期目標，卻鮮有正畸醫(yī)師去測量。原因很簡單，因為治療后正畸醫(yī)師有了更簡單、更直觀的評價方法——患者唇部的側貌突度變化。只要嘴唇的側貌突度減小了，就可以認為該患者的治療達到了最大支抗的控制要求。但如果統(tǒng)一治療前后的標準，正畸醫(yī)師期望獲得最大支抗控制的病例在治療后磨牙前移量有多少可以控制在1/3（或1/4）之內？筆者[4]曾對63例最大支抗病例治療前后的磨牙平均前移量進行調查。63例患者均使用口外弓支抗，均以MBT直絲弓矯治器進行治療；評價方法為在矯治前后的頭顱側位片上，以上腭骨結構進行最佳匹配方法重疊，由2人定點取均值進行測量，結果發(fā)現(xiàn)：上頜磨牙的平均前移量為（4.27±2.1）mm，超過了拔除1個前磨牙平均寬度的1/2！這顯然沒有達到正畸醫(yī)師所期望的最大支抗的控制效果。那么能否據(jù)此推測這些患者的面型會令正畸醫(yī)師大失所望呢？事實證明答案是否定的。以圖1的樣本病例為例，該患者的磨牙前移量幾乎達到了1顆磨牙的寬度，但由于患者的生長明顯，其軟組織面型仍然有顯著改觀。由此可見，正畸醫(yī)師習以為常的治療前推斷強弱支抗的方法與其治療后用面型改善來判斷是否達到了強支抗的控制效果不是同一個概念，應該說治療后面型改善的因素要遠遠多于正畸醫(yī)師所關注的支抗控制效果，前者涵蓋的范疇遠大于后者。因此，臨床醫(yī)師用面型改善效果來評價支抗控制的效果是不可取的，培養(yǎng)成這種習慣性思維的危害是：只要患者的面型改善了，正畸醫(yī)師就會認為自己的支抗控制方法成功了，而其真正的原因卻可能是如圖1顯示的，患者頜骨的生長掩蓋了實際發(fā)生的支抗丟失量。如果正畸醫(yī)師不了解這一點，就會被自己看到的表象所蒙蔽，總認為真的將磨牙前移量控制在了1/3甚至1/4拔牙間隙之內。如果真的想知道磨牙支抗到底喪失了多少，就應該測量磨牙實際移動的距離，而不是通過評價患者治療前后的面型改變來間接推測支抗控制效果。為什么正畸醫(yī)生會忽略這么明顯的概念置換？除了治療前后評價支抗的目的發(fā)生了改變之外，還有兩個重要原因：一是大多數(shù)正畸臨床醫(yī)師只關注如何用頭影測量做診斷設計，相當多的正畸醫(yī)師甚至不去拍攝治療后的頭顱側位片；二是即使拍攝了治療后的頭顱側位片，相當多的正畸醫(yī)師也不知道該如何測量支抗磨牙究竟發(fā)生了怎樣的位移。

2 如何測量磨牙支抗的丟失

最現(xiàn)實的定量測量磨牙實際前移量的方法是頭影測量法，然而，最容易具有欺騙性的也是頭影測量法。這里說的“欺騙性”未必是指研究者故意造假，很多情況下，研究者本身也是受害者。以下是頭影測量常常誤導正畸醫(yī)師的幾個問題。1）放大率。由于大多數(shù)頭顱側位片是由放射科技師拍攝，他們最關注的問題是拍攝的清晰度，而未必了解放大率對正畸醫(yī)師的重要性。很多拍攝頭顱側位片的機器其影像采集板與拍攝對象之間的距離是可調的，如果拍攝技師經(jīng)常調節(jié)此距離，那么患者治療前后頭顱側位片放大率不一致的概率就會非常大。另外一種常見的情況是：拍攝治療前后的頭顱側位片用的不是同一臺頭顱側位片機器，而這兩臺機器的放大率并不一致。對于有標尺的頭顱側位片，最簡單的檢查方法是將治療前后的頭顱側位片沿標尺重疊，如果在統(tǒng)一刻度處長短不齊，說明這兩張片子的放大率是不一樣的；對于這樣的片子，如果不先進行比例校準就直接測量，其結果往往會迷惑正畸醫(yī)師自己。放大率的問題在現(xiàn)代數(shù)字影像X線機時代尤為突出。有時放射科為了節(jié)約成本，把數(shù)字影像縮小后打印出來給正畸醫(yī)師，而治療前后縮小的比例卻未必是一致的；無論是拍攝中的成像比例還是打印時的比例調整，均會使正畸醫(yī)師得出錯誤的磨牙支抗丟失量的信息。2）頭影測量標志點的真實性與可靠性。頭顱側位片是三維頭顱在二維平面的投影，并非所有的結構都清晰可辨，對于不甚清晰的標志點，測量者需要運用自己的解剖知識進行判斷，因此，不同測量者對同一標志點的定點位置可能不同。圖2是筆者課題組5名研究生對24張隨機抽取的頭顱側位片前鼻棘（anterior nasal spine，ANS）點定點后獲得120個定點的分布范圍，可見其在水平方向的誤差范圍幾乎是其垂直方向誤差范圍的1倍。由此可見，當用ANS衡量磨牙在前后方向的位移時，其可靠性較差；但如果用作垂直方向的其他測量，可靠性則有明顯提高。因此，簡單地采用在治療前后的腭平面上測量磨牙位移的方法是不可靠的，尤其是當測量者就是研究者本人時，對測量結果的期待或多或少會影響其定點的客觀性。3）缺乏對用頭影測量評價治療前后變化方法的知識。國內大多數(shù)頭影測量書都強調對顱頜面異常的診斷，或者如何根據(jù)診斷做進一步的設計；但很少有教材介紹如何進行治療前后的療效評價。于是大多數(shù)正畸醫(yī)師在判斷治療前后的變化時，沿用診斷時測量出的常用頭影測量項目的值，然后直接相減得出變化值的方法，卻往往忽略了參照平面在治療前后也在發(fā)生變化這一因素。比如用磨牙頰尖點和蝶鞍（sella，S）點在腭平面上的投影距離來評價磨牙頰尖點治療前后的變化，卻忽略了腭平面在治療前后已經(jīng)改變了傾斜度的問題，此時即使S點和磨牙頰尖點的位置不變，其在新的腭平面上的投影距離也會改變。Johnston等[5]指出：在三維測量技術真正被正畸界接受和掌握之前，唯有采用基于Bjork種植釘研究的頭影測量重疊方法，才能最大限度地避免由于參照平面改變可能帶給正畸醫(yī)師的困惑。

圖2 5名研究生對24張頭顱側位片ANS定點的誤差范圍散點圖Fig 2 Scatter diagram of ANS points located by 5 postgraduate students on 24 lateral head films

3 支抗是否越強越好

為了避免支抗的丟失，正畸醫(yī)師發(fā)明了種植釘支抗技術。在用支抗磨牙拉前突的切牙時，切牙牙根在接觸腭側骨皮質后移動的阻力會非常大，于是支抗磨牙會前移以最終關閉間隙；但當改用種植釘支抗拉前牙時，由于種植釘是絕對支抗，因此當切牙牙根與腭側骨皮質接觸后，種植釘仍然不會作任何讓步，那么進一步對抗的結果會怎么樣？理想的結果是牙根一側的腭側骨皮質發(fā)生骨吸收，而唇側骨板發(fā)生骨沉積，牙齒帶著牙槽骨一起向腭側移動。問題是骨吸收與骨沉積的數(shù)量相等嗎？速度一致嗎？為了回答這個問題，筆者[6]曾作過一個上頜切牙內收對其前后方牙槽骨改建的探索性研究。該研究選擇55例平均年齡為13.3歲的青少年錯畸形患者為研究對象，采用拔除上下頜第一前磨牙進行矯治，平均保持時間為3年。通過測量上頜切牙阻力中心前方及后方牙槽骨在治療前、治療后及保持后的骨量變化，以及牙槽突總厚度在上述3個時間點的變化，結果發(fā)現(xiàn)：上頜切牙阻力中心在治療后向腭側平均移動了1.8 mm（P＜0.001）；與阻力中心水平的唇側牙槽骨厚度增加了0.2 mm（P＜0.01），腭側牙槽骨厚度減小了0.8 mm（P＜0.001）；隨訪期上頜切牙阻力中心向唇向復發(fā)了0.8 mm（P＜0.01），與阻力中心水平的唇側牙槽骨厚度相應減小了0.2 mm（P＜0.05），但腭側牙槽骨厚度卻并沒有明顯的增加；與上頜切牙阻力中心水平的牙槽突總厚度基本保持在治療后的水平。由此可見：在牙齒移動的過程中，牙槽骨的生物學改建是以骨吸收為主，骨增生十分有限，即使是保持3年以后，骨增生的量也未達到其吸收的量。雖然這只是個初淺的臨床研究，尚有待基礎研究去證實，但它卻部分解釋了正畸臨床上在對骨性錯畸形患者進行牙代償性矯治時，會出現(xiàn)牙槽骨吸收、裂隙、穿孔，牙齦萎縮或部分根尖移出牙槽骨的現(xiàn)象[7-12]。圖3為1例成人患者在用牙代償性治療方法減少重度深覆蓋深覆時出現(xiàn)切牙根尖從舌側移出牙槽骨的X線影像。

圖3 治療后下頜切牙根尖突出于牙槽突舌側骨皮質之外Fig 3 Lower incisor apex stick out of lingual alveolar bone after orthodontic treatment

圖4為1例采用種植釘支抗大量內收上下頜前牙的患者，治療后牙根移出至牙槽突之外的錐形束CT影像。目前尚不清楚正畸過程中出現(xiàn)骨開窗或骨開裂的危害，對CT影像上牙根突出于骨皮質之外多少會出現(xiàn)有臨床意義的骨開窗或骨開裂也不得而知，更不清楚由正畸牙移動造成的骨開窗或骨開裂能不能自行修復。雖然這些問題尚無明確的答案，但是從牙周健康的角度考慮，任何醫(yī)師都沒有理由相信牙根在牙槽骨之外會比在它本來應該位于的牙槽突之內更加健康。由此可見，正畸支抗并非越強越好。70多年以前，正畸學先驅Tweed醫(yī)師考慮到牙弓唇頰側的邊界，提出了拔牙矯治的概念；今天，當種植釘支抗風靡全球之際，當正畸醫(yī)師有能力將前牙無限內收之時，難道不該問一句：“牙弓的舌側有沒有邊界？”

圖4 治療后牙根移出至牙槽突之外的錐形束CT影像Fig 4 Cone beam CT images show incisor roots being moved out of alveolar bone

正畸治療的目標是功能、美觀、穩(wěn)定和健康，過分強調美觀而忽略其他三要素不符合醫(yī)學的基本原則，而正畸支抗控制在協(xié)調這四者之間的關系中扮演著重要的角色。正畸學者應該圍繞這些根本的臨床問題展開基礎及臨床研究，避免盲從，從而走出中國正畸學自己的路。

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