腹膜透析患者鈣磷代謝狀況的臨床分析

張 帆 羅 瓊 廖玉梅 侯 霜 王 青 熊子波 熊祖應(yīng)

北京大學(xué)深圳醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518036

鈣磷代謝紊亂是慢性腎衰竭患者的常見并發(fā)癥，與腎臟鈣磷代謝及維生素D羥化功能障礙有關(guān)，腹膜透析和血液透析均不能完全糾正。長期鈣磷代謝紊亂可引起腎性骨病及轉(zhuǎn)移性鈣化，大量研究證實(shí)其與心血管疾病和死亡密切相關(guān)。隨著鈣劑、含鈣磷結(jié)合劑及活性維生素D3的廣泛應(yīng)用，患者鈣負(fù)荷加重，轉(zhuǎn)移性鈣化及低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病發(fā)生率高。目前國內(nèi)外許多研究顯示低鈣透析液可改善腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂和低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病?，F(xiàn)調(diào)查我院腹膜透析患者鈣磷代謝紊亂和腎性骨病情況，觀察低鈣透析液使用效果，以指導(dǎo)臨床治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年12月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院腹膜透析門診規(guī)律隨訪腹膜透析時(shí)間大于6個(gè)月的腹膜透析患者，規(guī)律隨訪定義為至少每3個(gè)月復(fù)診1次。

1.2 研究方法 橫斷面調(diào)查研究對(duì)象的年齡、腎臟原發(fā)病、腹膜透析時(shí)間、腹透液鈣濃度，服用鈣劑及活性維生素D3情況，記錄患者的血尿素氮、肌酐、白蛋白、鈣、磷、iPTH檢驗(yàn)結(jié)果。將最近6個(gè)月及6個(gè)月以上一直用普通鈣腹膜透析液（透析液鈣離子濃度為1.75mmol/L）的患者定義為普鈣組，用低鈣腹膜透析液（透析液鈣離子濃度為1.25mmol/L）的患者定義為低鈣組，比較兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)差異?；仡櫺哉{(diào)查低鈣組患者改用低鈣透析液前血鈣、磷、iPTH檢驗(yàn)結(jié)果，與目前檢驗(yàn)結(jié)果比較。根據(jù)K/DOQI指南，血鈣目標(biāo)值為（2.10-2.54）mmol/L，血磷目標(biāo)值為（1.13-1.78）mmol/L，iPTH目標(biāo)值為（16.5-33.0）pmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料符合正態(tài)分布用±s表示，比較用t檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布用中位數(shù)表示，比較用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 19軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共178名腹膜透析患者，其中男性99人，女性79人，男女之比為1.25：1，平均年齡（49.4±15.4）歲。所有患者均行持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）治療。腹膜透析平均時(shí)間為（29.5±18.2）月。患者腎臟原發(fā)病為慢性腎炎96人（53.9%），糖尿病腎病42人（23.6%），高血壓腎病12人（6.7%），梗阻性腎病9人（5. 1%），慢性間質(zhì)性腎炎4人（2.2%），痛風(fēng)性腎病4人（2.2%），狼瘡性腎炎3人（1.7%），多囊腎4人（2.2%），其他4人（2.2%）。

患者血尿素氮平均（18.8±5.3）mmol/L，血肌酐平均（969.1±332.4）umol/L，血白蛋白平均（34.4±5.4）g/l，血鈣平均（2.29±0.21）mmol/ L，血磷平均（1.79±0.52）mmol/L，血iPTH中位數(shù)為15.2（1.8-236.0）pmol/L。血鈣131人達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率73.6%，31人（17.4%）血鈣低于目標(biāo)值，16人（9.0%）血鈣高于目標(biāo)值；血磷88人達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率49.4%，11人（6.2%）血磷低于目標(biāo)值，79人（44. 4%）血磷高于目標(biāo)值；iPTH 47人達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率26. 4%，95人（53.4%）iPTH低于目標(biāo)值，36人（20.2%）iPTH高于目標(biāo)值；鈣磷、iPTH全部達(dá)標(biāo)共16人，占9.0%。

2.2 普鈣組與低鈣組比較 普鈣組83名患者，低鈣組66名患者，兩組患者各臨床指標(biāo)比較見表1。由表1可見，低鈣組患者血鈣略低于普鈣組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），低鈣組患者血磷、iPTH高于高鈣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。iPTH中位數(shù)高鈣組低于目標(biāo)值，低鈣組在目標(biāo)值范圍內(nèi)。

2.3 低鈣組用低鈣透析液前后指標(biāo)比較 低鈣組患者使用低鈣透析液平均時(shí)間為（18.5±9.3）月，用低鈣透析液前后血鈣、磷、iPTH指標(biāo)比較見表2?？梢娪玫外}透析液后患者血鈣降低，血磷、iPTH升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。iPTH中位數(shù)用低鈣透析液前略低于目標(biāo)值，用后在目標(biāo)范圍內(nèi)。

3 討 論

腹膜透析是終末期腎臟?。‥SRD）腎臟替代治療的重要方式，但腹膜透析和血液透析均不能糾正患者鈣磷代謝紊亂及腎性骨病。ESRD早期主要表現(xiàn)為低鈣、高磷和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，但隨著含鈣磷結(jié)合劑和活性維生素D3的廣泛應(yīng)用，以及透析液中鈣離子進(jìn)入血液，相當(dāng)一部分病人表現(xiàn)為高鈣、高磷及低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病。DOPPS研究[1]顯示，51%透析患者iPTH低于150pg/ml（16.7pmol/L），高血磷和高血鈣的發(fā)生率高達(dá)52%和50%。我院腹膜透析患者高血磷發(fā)生率為44.4%，iPTH 達(dá)標(biāo)率僅26. 4%，53.4%患者iPTH低于目標(biāo)值，與DOPPS研究相似。

高鈣高磷導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化和低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病發(fā)生率增加，皮膚軟組織鈣化引起頑固性皮膚瘙癢，轉(zhuǎn)移性血管鈣化使心血管并發(fā)癥發(fā)病率增加，患者心腦血管事件發(fā)生率升高，死亡率增加[2]。低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病患者血PTH稍高于正?；蚪档?，包括骨軟化癥和無動(dòng)力型骨病兩種類型，骨軟化癥主要由骨礦化不良所致，無動(dòng)力型骨病在組織學(xué)上以骨細(xì)胞活性的全面下降為特征，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)目均減少，骨形成率顯著下降，骨質(zhì)礦化及膠原合成同等程度降低[3]。因此降低血鈣、血磷，使PTH控制在目標(biāo)范圍內(nèi)是ESRD透析患者亟待解決的問題之一。

表1 普鈣組與低鈣組各指標(biāo)比較

表2 用低鈣透析液前后指標(biāo)比較

國外研究顯示，降低透析液鈣離子濃度是透析患者達(dá)到鈣磷平衡的主要措施之一[4]。平時(shí)我們使用的普通鈣透析液（鈣離子濃度1.75mmol/L）其實(shí)是高鈣透析液，而低鈣透析液（鈣離子濃度1. 25mmol/L）是生理鈣透析液。已有研究表明鈣離子濃度為1.25mmol/L的腹膜透析液不存在鈣離子從腹膜透析液向體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的過程，而是存在鈣離子從體內(nèi)向腹膜透析液中轉(zhuǎn)運(yùn)，而且任何水平超濾均存在此種方向的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)[5]。

林愛武等[6]研究顯示，對(duì)高鈣和（或）高磷腹透患者使用低鈣透析液，同時(shí)增加碳酸鈣用量，可降低患者血鈣、血磷，升高iPTH。我院腹膜透析患者用低鈣透析液后患者血鈣降低，iPTH升高，但血磷較前升高，考慮與我院用低鈣透析液多選擇高血鈣患者，未增加甚至減少了含鈣磷結(jié)合劑的使用，同時(shí)顧及到氫氧化鋁的副作用未長時(shí)間應(yīng)用，而不含鈣磷結(jié)合劑價(jià)格昂貴多數(shù)患者負(fù)擔(dān)不起，導(dǎo)致患者血磷升高。因此對(duì)高血鈣患者使用低鈣透析液的同時(shí)，須注意加強(qiáng)降磷治療，特別是在患者血鈣下降后要及時(shí)增加鈣劑用量以降血磷。

低鈣透析液降血鈣的同時(shí)反饋性刺激甲狀旁腺使血PTH升高，可改善低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病[7]，但須注意其可能引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病。有資料顯示血液透析患者使用低鈣透析液可引起或加重繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)[8]。對(duì)腹膜透析國外研究顯示，低鈣透析液使用1個(gè)月時(shí)iPTH明顯升高，但以后并沒有進(jìn)一步升高[9]。國內(nèi)研究也顯示使用低鈣透析液后iPTH升高，但平均值一直維持在目標(biāo)范圍內(nèi)[6]。本研究中使用低鈣透析液后患者iPTH升高，但中位數(shù)在目標(biāo)值范圍內(nèi)，與多數(shù)研究結(jié)果一致。盡管iPTH能達(dá)到目標(biāo)值，但對(duì)iPTH明顯升高的患者使用低鈣透析須謹(jǐn)慎，要密切監(jiān)測血鈣磷和iPTH水平。

綜上所述，腹膜透析患者血鈣、磷和iPTH達(dá)標(biāo)率低，其中iPTH低于目標(biāo)值占半數(shù)以上。對(duì)高血鈣或iPTH低的患者建議使用低鈣透析液，但同時(shí)須注意加強(qiáng)降磷治療。

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