中心靜脈導管置管引流治療胸腔積液45例臨床分析

王睿榮 魏亞芝 巨永利 巨芳萍 李 媛 王周勛 王 娟

(陜西省岐山縣醫(yī)院內(nèi)三科，岐山縣 722400)

胸腔積液在臨床上較為常見，肺、胸膜及肺外疾病均可引起。雖然胸腔穿刺術是經(jīng)典的治療措施，但操作過程中存在工作量大、多次穿刺致胸腔感染、治療費用較高、術后患者疼痛明顯等問題，亦存在抽液量受限制、易出現(xiàn)氣胸等不良反應。我科自2010年12月至2011年12月采用中心靜脈導管胸腔引流治療胸腔積液45例，收到滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例均為我科2010年12月至2011年12月的住院患者，其中男 29例，女 16例，年齡16～86歲，平均53.4歲。根據(jù)胸部X線或胸部CT檢查確定胸腔積液位于右側27例，左側13例，雙側5例;中等量積液30例，大量積液9例，少量積液6例;結核性26例，癌性11例，心衰合并胸腔積液4例，肝硬化合并胸腔積液4例，其中結核性包裹性胸腔積液10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱28例，咳嗽37例，咳痰30例，咯血9例，胸悶30例，心悸5例，胸痛30例，呼吸困難15例，消瘦27例;右中、下肺呼吸音減弱消失且叩診相應部位呈實濁音27例，左側13例，雙側5例。

1.3 器械準備 佛山市南海百合醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的艾貝爾一次性深靜脈穿刺包，深靜脈導管裝置，穿刺針型號為12 G，導管長度25 cm;擴張器為8 F，注射器5 mL，輸液器接頭等，國產(chǎn)一次性引流袋。

1.4 治療方法 在治療原發(fā)病的基礎上，采用一次性中心靜脈導管(12G)作為穿刺導管。術前向患者講清注意事項，包括置管的目的及其過程。根據(jù)胸部X線、胸部CT及B超定位，選擇肩胛下角線第9～10肋間隙或腋后線第7～8肋間隙為穿刺點，或B超定位于胸液最低點為穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因麻醉后，用穿刺針刺入胸膜腔，經(jīng)穿刺針側孔送入導絲至胸腔，固定導絲，拔出穿刺針，用擴皮器擴開皮膚、皮下組織后順著導絲置入導管，導管進入胸腔約10 cm左右，退出導絲，確定導管在胸腔內(nèi)，將導管用透明敷貼固定于胸壁，導管末端連接引流袋。每日引流2次，每次1 000 mL。對于結核性包裹性胸腔積液[1]患者注入生理鹽水50 mL+尿激酶10萬～20萬U+地塞米松5 mg，關閉導管，囑患者多體位活動。4 h后開管引流，流速控制在200 ml/h;24 h后復查B超如胸腔內(nèi)仍有膜樣分隔、點狀及絮狀沉積，重復注藥，一般2次，1例患者尿激酶最多注入達4次。對于惡性胸腔積液[2]，在24 h胸腔積液引流量小于100 mL時，將利多卡因0.1+白細胞介素-Ⅱ100萬～200萬U+順鉑60～80 mg溶于100 mL生理鹽水后經(jīng)導管注入胸腔內(nèi)。囑患者每15～20 min更換體位1次，共7～8次，使藥物與胸膜廣泛接觸。肝素封管，1周后開放引流，每周1次，2周為1療程。當每日引流量＜100 mL時，經(jīng)B超證實胸腔內(nèi)無胸水或胸水很少時拔管，拔管后用輸液貼封貼穿刺點。

1.5 療效判定標準 ①顯效:治療后經(jīng)胸部X線、B超證實無胸液，胸悶、呼吸困難癥狀緩解持續(xù)4周以上;②有效:經(jīng)治療后胸液減少到原來的50%以上，維持4周以上而不需要抽液;③無效:治療后胸液無改變或增多，治療后4周內(nèi)必須再抽液者。顯效+有效為有效率。

2 結果

2.1 臨床療效 45例患者共置管50例次，經(jīng)導管注藥63例次，顯效32例，有效10例，無效3例，有效率93.3%。對于癌性胸腔積液無效的1例患者采用了無菌滑石粉+50%葡萄糖注射液+2%的利多卡因胸腔注射行胸腔閉鎖術;非癌性無效的2例為結核性包裹性胸腔積液，后經(jīng)胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，胸腔內(nèi)可見多發(fā)黏連帶，鏡下將黏連帶剪斷，并將包裹腔打開，徹底引流后好轉。

2.2 不良反應 本組患者發(fā)生不良反應4例，其中發(fā)熱2例，導管滑脫1例，引流管堵塞1例，不良反應發(fā)生率為8.9%。2例發(fā)熱者均為注藥后24 h內(nèi)出現(xiàn)，體溫在38.0℃左右，無特殊處理，48 h后恢復正常。無胸腔感染及復張性肺水腫等不良反應發(fā)生。

3 討論

3.1 治療優(yōu)勢和特點 中心靜脈導管除在臨床用于中心靜脈置管外，已被廣泛地應用于臨床的各個領域[3]，與傳統(tǒng)胸腔穿刺比較，其治療胸腔積液具有如下優(yōu)點:①中心靜脈導管針外徑細，對組織損傷小，患者的不適感輕，亦可降低胸膜反應的發(fā)生率。②抽液后，積液量減少，肺組織下移。傳統(tǒng)胸穿為避免下移的肺組織觸及針尖引起氣胸，而無法徹底抽液;中心靜脈導管尖端柔軟，即使觸及肺，也不會損傷肺組織，因而抽液更徹底、安全。③結核性胸腔積液中含有大量纖維蛋白，可形成分隔或條帶樣組織漂浮于積液中。傳統(tǒng)的胸穿針僅一個針孔，極易被積液中的纖維蛋白樣物質(zhì)阻塞，產(chǎn)生活瓣樣效應，而無法抽液。中心靜脈導管的頭端5 cm處有4～5個側孔，一般不會全部堵住，使抽液順利、徹底[4]。④能持續(xù)引流胸腔積液，有效清除積液，減少積液存留時間;中心靜脈導管管腔細，單位時間引流少，可控制引流速度，避免過多過快引流而引起復張性肺水腫。⑤一次性中心靜脈導管較軟，不易損傷組織，在37℃時導管更軟，組織相容性好，患者耐受性好。⑥穿刺針帶有防逆瓣，在進入胸腔及送入導絲過程中，不會發(fā)生氣胸。⑦操作簡單、快捷、方便，中心靜脈導管無需反復穿刺，但可長時間引流。⑧抽液時患者可講話、咳嗽、正常呼吸均無肺損傷之慮，特別對于體弱的患者，術后胸腔內(nèi)留置軟管，無需水封瓶引流，生活質(zhì)量不受影響，且術中可隨意轉動體位。⑨減少了反復胸腔穿刺的次數(shù)和患者的心理負擔，同時也減輕了醫(yī)務人員的工作量。⑩透明敷貼透明、透氣，可通過透明敷貼，觀察置管處皮膚有無紅腫、滲出，可及時發(fā)現(xiàn)和控制感染。○11便于腔內(nèi)注藥，而且可獲得了較好的療效?！?2尤其適用于年老體弱及胸腔積液增長過快的癌性胸腔積液患者。

3.2 注意事項 (1)置管前需要與患者進行溝通，消除患者緊張情緒;若患者有劇烈咳嗽可予以止咳處理;對于精神特別緊張者，可先給予適量安定和阿托品肌注后再行穿刺，以防止胸膜反應發(fā)生。(2)中心靜脈導管管徑細，易出現(xiàn)阻塞，其原因是:①管道移位、扭曲、打折;② 膈肌堵塞引流管口或管口高出液面;③包裹性、黏稠性胸腔積液;④胸腔積液中的血塊、纖維素膜將導管阻塞;⑤引流袋堵塞。(3)脫管一般發(fā)生在白天不注意、夜間睡覺變動體位、有精神障礙者自行拔出或復查B超時揭除固定膠布造成，置管后應避免劇烈活動，下床時應將引流袋固定于衣服上，以防無意中牽扯引起導管滑脫，必要時亦可用縫線固定[5]。(4)低血壓:2例大量胸腔積液者在行中心靜脈導管胸腔閉式引流過程中出現(xiàn)血壓低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)給予補充生理鹽水后血壓恢復正常。因此，術中及術后應注意血壓變化。(5)拔管前夾管24 h，復查胸部X線、B超，觀察胸腔積液有無增多，拔管后2 d內(nèi)禁淋浴，觀察穿刺點有無滲液、滲血或紅腫。(6)維持引流系統(tǒng)的密閉，常檢查負壓引流袋銜接處是否有漏氣，嚴防空氣進入引起氣胸[6]。(7)因結核病是慢性消耗性疾病，加上引流大量的胸液，蛋白質(zhì)大量的丟失，患者易引起低蛋白血癥，故應指導其多進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食。必要時靜脈補充白蛋白、脂肪乳等高營養(yǎng)物質(zhì)[7]。

3.3 禁忌證 綜合目前的臨床報道，該療法的禁忌證是[8]:①胸部外傷早期(12 h內(nèi))即出現(xiàn)中量以上的胸腔積液，此時胸內(nèi)可能存在活動性出血，須用大號導管行胸腔閉式引流，既可觀察出血情況，又不會使血凝塊阻塞引流管。②膿胸患者胸液較稠厚，纖維素含量較高，易阻塞中心靜脈導管，須使用大號胸管引流。③對于凝固性血胸，如果胸腔B超提示有大量血塊，而液性暗區(qū)很小，則無法有效進行引流，應換用大號胸管引流。

總之，中心靜脈導管引流胸腔積液的方法簡便、安全、有效、可靠，患者容易接受，各級醫(yī)院均可開展，對于診斷明確的患者亦可在門診進行，可減少醫(yī)療花費，尤其適合老年及危重患者。

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