基層醫(yī)院開展經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)275例體會

馬培凌

(廣西南寧市橫縣人民醫(yī)院泌尿外科，橫縣 530300)

基層醫(yī)院開展經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)275例體會

馬培凌

(廣西南寧市橫縣人民醫(yī)院泌尿外科，橫縣 530300)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù);經(jīng)尿道電切綜合征;基層醫(yī)院

前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見病及多發(fā)病之一，常常會引起排尿困難、急性尿潴留、反復(fù)尿路感染、肉眼血尿、膀胱結(jié)石甚至腎功能不全等臨床表現(xiàn)，其對患者的生活、工作帶來極大的影響，手術(shù)一直是主要的治療手段。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)治療老年前列腺增生在國際上已有50多年歷史，近年在國內(nèi)已經(jīng)得到廣泛開展，被確定為首選手術(shù)方式，前列腺增生手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。我院自2004年3月至2012年01月對275例前列腺增生患者用TURP治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組275例患者，年齡49～88歲，平均年齡67歲。術(shù)前經(jīng)腹部B超測量前列腺重量，按公式:重量=1/6×π×左右徑×前后徑×上下徑計算。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)≥7，最大尿流率(MFR)＜15 ml/s，剩余尿量＞60 mL，肛門指診、B超、PSA檢查排除前列腺癌，所有患者均有典型的下尿路梗阻癥狀，其中約3/4(223例)的患者有尿潴留病史，上尿路擴(kuò)張積水及腎功能損害51例，57例并發(fā)膀胱結(jié)石，嚴(yán)重血尿9例，腹股溝斜疝19例，8例并發(fā)淺表性膀胱癌，83例并發(fā)心腦血管、肝、肺、糖尿病等方面的疾病。

1.2 手術(shù)方法 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，使用奧林巴斯電切鏡，電切輸出功率為110～120 W，電凝功率為60～70 W，沖洗液選用5%葡萄糖溶液，沖洗高度為40～60 cm，經(jīng)尿道置入電切鏡，了解前列腺大小、精阜位置及尿道膀胱內(nèi)情況。常規(guī)從6點(diǎn)處開始電切前列腺，近端以膀胱頸為界，遠(yuǎn)端以精阜為界，深達(dá)前列腺包膜，順次電切前列腺中葉、左側(cè)葉及右側(cè)葉，最后修整尖部及膀胱頸處，盡量使三角區(qū)頸部平坦，尖部精阜兩側(cè)對稱。徹底止血后，將切除的腺體碎塊全部沖吸出，置入20F～22 F三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水40～60 mL，并稍牽拉壓迫膀胱頸。術(shù)后生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后立即常規(guī)查血常規(guī)及血生化。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為 40～160 min，平均 72 min，術(shù)中輸血0～400 mL，切除前列腺組織15～80 g，平均43 g，術(shù)后持續(xù)沖洗2～5 d，4～7 d拔除導(dǎo)尿管，排尿通暢出院。有4例患者拔除導(dǎo)尿管后仍排尿困難，經(jīng)再次保留導(dǎo)尿5～7 d，再次拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢出院。5例術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，6例術(shù)后發(fā)生經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)，經(jīng)使用3%氯化鈉外，酌情加用速尿及地塞米松后，6例TURS患者全部搶救成功。42例有短暫尿失禁，經(jīng)提肛收腹訓(xùn)練后3 d至半年好轉(zhuǎn)，無真性尿失禁。本組無術(shù)中、術(shù)后死亡。出院后2周～3個月內(nèi)有12例患者因過度活動引起嚴(yán)重血尿再次住院治療，給予經(jīng)尿道清除血塊、留置三腔氣囊導(dǎo)尿管膀胱沖洗、藥物止血后均痊愈出院。5例尿道外口狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。1～8年再次手術(shù)13例，5例為膀胱頸部狹窄，8例再次手術(shù)后病理證實(shí)為前列腺癌。本組有57例并發(fā)膀胱結(jié)石，先行氣壓彈道碎石或膀胱鏡大力碎石后再行TURP。19例腹股溝斜疝患者同期先行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)后再行TURP。8例并發(fā)淺表性膀胱癌病人，先行 TURBt后再接著行TURP。

3 討論

TURP的適應(yīng)證為出現(xiàn)中重度膀胱出口梗阻癥狀，且對藥物治療無效的患者。前列腺體積一般不應(yīng)超過80 g，手術(shù)時間最好控制在2 h以內(nèi)，否則會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)總結(jié)我院在近8年來對275例BPH TURP的經(jīng)驗體會。

3.1 術(shù)前處理 BPH患者常合并多種內(nèi)科疾病，這會使手術(shù)后病情復(fù)雜化，并會增加手術(shù)風(fēng)險，充分的術(shù)前準(zhǔn)備可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，利于術(shù)后康復(fù)。因此術(shù)前要嚴(yán)格把握好前列腺增生手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證，尤其要重視心、肝、腦、肺、腎功能的檢查，發(fā)現(xiàn)異常后作相應(yīng)處理，使并存的疾病控制在穩(wěn)定期。對慢性尿潴留致腎功能損害者，術(shù)前應(yīng)留置導(dǎo)尿管1周以上，復(fù)查確定腎功能基本恢復(fù)，凝血功能正常。高血壓患者的術(shù)前血壓必須控制在正?；蚪咏＃募」Ｋ啦∪藨?yīng)盡量推遲到心梗病情穩(wěn)定后6個月再行手術(shù)，糖尿病患者控制餐后2 h血糖8～11 mmol/L以下方考慮手術(shù)，合并尿路感染者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行抗感染治療。

3.2 前列腺電切手術(shù)要求、技巧 TURP術(shù)中的主要并發(fā)癥為出血、包膜穿孔、尿失禁和沖洗液吸收，手術(shù)操作要注意預(yù)防發(fā)生各種并發(fā)癥。①要熟練掌握膀胱鏡操作，熟悉前列腺形態(tài)、腔內(nèi)解剖及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)時從始至終要有整體觀念，要了解前列腺為栗子形［2］，要按照一定的弧度進(jìn)行電切。②入鏡:插入電切鏡時忌動作粗暴，對于尿道外口稍小的病人，可先行尿道擴(kuò)張或內(nèi)切開，充分潤滑，入鏡鞘時應(yīng)保持傾斜向上的挺進(jìn)方式，或?qū)㈢R鞘插入前尿道后改為直視下進(jìn)鏡。進(jìn)鏡后首先了解前列腺部尿道、精阜的解剖及膀胱內(nèi)景檢查。對伴發(fā)腫瘤或結(jié)石，則先行腫瘤電切術(shù)或碎石治療再行TURP。對伴發(fā)較大膀胱憩室的應(yīng)改開放性手術(shù)。③選擇適合自己的電切方法。選擇什么樣的電切方法并不重要，重要的是要適合自己的方法，初學(xué)者可以嘗試應(yīng)用各種不同的方法，熟練后根據(jù)自己的習(xí)慣、愛好及熟練程度來選擇。一般分三個區(qū)進(jìn)行切除，膀胱頸區(qū)、前列腺中區(qū)、尖區(qū)。④膀胱頸部:前列腺電切近端的標(biāo)志是橫行走向的膀胱頸部白色環(huán)狀纖維，一旦這種環(huán)狀纖維顯露后，就不需要再切了。前列腺較大的病人，膀胱頸部前列腺組織易翻入膀胱腔內(nèi)，形成活瓣，必須注意切除。⑤循序漸進(jìn)切除腺體:前列腺增生腺體創(chuàng)面一般呈黃白色或灰白色，呈棉絮或細(xì)小顆粒狀。盡可能徹底切除前列腺增生組織達(dá)外科包膜，外科包膜為白色致密色澤，穿破包膜可見包膜外黃色帶閃光的細(xì)小顆粒，呈泡沫海綿狀脂肪。估計接近包膜時應(yīng)小心，采取薄片切除，盡量避免切穿包膜。一旦發(fā)生穿孔應(yīng)在最短時間內(nèi)結(jié)束手術(shù)。⑥尖部切除:要求在膀胱空虛的狀態(tài)下進(jìn)行，術(shù)中時刻注意觀察精阜的位置，應(yīng)在確切的腺體組織上進(jìn)行，切割時一般不要超過精阜的遠(yuǎn)端，以防止尿道外括約肌損傷。但部分病人腺體遠(yuǎn)端也有超越精阜存在的，要點(diǎn)是在看清楚前列腺組織的同時，切除到包膜。外括約肌與前列腺腺體的鑒別要點(diǎn)是:因外括約肌被固定，沒有可動性，而前列腺有一定的可動性，因此，將電切鏡前后活動后，兩者之間的黏膜折疊，成為衣褶狀，在衣褶的近內(nèi)側(cè)終止切除的話，不會引起括約肌障礙［3］。尖部處理完畢后，排空膀胱，將鏡鞘退出到外括約肌遠(yuǎn)端，然后緩慢前進(jìn)，這樣容易觀察是否還有殘存的腺體組織，如精阜部位尿道呈“圓筒”狀且無腺體組織移位形成“活瓣”，表示已達(dá)到了切除目的。有許多病人在切至精阜前方或兩側(cè)時，會發(fā)現(xiàn)結(jié)石，只要出現(xiàn)結(jié)石，即證明已臨近前列腺包膜，無需繼續(xù)深切，只需將結(jié)石清除干凈即可。⑦關(guān)于止血:在病人離開手術(shù)室前，必須有滿意的止血。手術(shù)中重視對動脈出血的電凝止血，當(dāng)出血明顯時，應(yīng)及時、可靠的止血后才可繼續(xù)切除，以防影響視野而增加病人出血及手術(shù)風(fēng)險。一般動脈性出血多位于膀胱頸部附近的5點(diǎn)和7點(diǎn)、11點(diǎn)和1點(diǎn)及精囊附近處。手術(shù)準(zhǔn)備結(jié)束的最后，血壓的穩(wěn)定有利于判定出血點(diǎn)，部分病人術(shù)中血壓過低，會影響出血點(diǎn)的觀察，術(shù)后血壓回升有增加出血的風(fēng)險。手術(shù)最后電凝膀胱頸部的出血點(diǎn)有利于減少術(shù)后出血。在止血時，只要使用普通的電切環(huán)電極就完全可以了，不提倡使用滾動電極過分地“地毯式”凝固止血，以免日后造成遠(yuǎn)期瘢痕增生的可能。尖部盡量用小電流電凝止血。如系靜脈竇出血，經(jīng)適當(dāng)牽拉導(dǎo)尿管后，一般3～5 min后沖洗液即轉(zhuǎn)清。⑧關(guān)于TURS:TURS是TURP最主要、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。在基層醫(yī)院因受經(jīng)濟(jì)條件限制，我院采用5%葡萄糖作沖洗液有增加經(jīng)尿道前列腺電切綜合征的危險。但術(shù)中只要盡量減少靜脈竇開放及包膜穿孔，盡量縮短手術(shù)時間，保持低壓膀胱灌洗是可以減少經(jīng)尿道前列腺電切綜合征的發(fā)生的。沖洗液壓力的調(diào)節(jié)原則是保證術(shù)野清晰，沒有必要將沖洗速度調(diào)至最大，必要時可行恥骨上穿刺引流以保持膀胱內(nèi)低壓。手術(shù)時間超過60 min者，常規(guī)肌肉內(nèi)注射呋塞米20～40 mg、3%氯化鈉，酌情加用地塞米松。本組發(fā)生TURS者6例(2.2%)，全部搶救成功。

3.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后常規(guī)行血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖檢查以了解失血及電解質(zhì)等情況，對發(fā)生的異常情況及時糾正。術(shù)后膀胱沖洗的流出液比較紅，可將紗布條扎于尿管上壓迫陰莖或?qū)?dǎo)尿管牽拉、固定于下腹恥骨上或大腿［4］，使導(dǎo)尿管氣囊壓迫膀胱頸部可起到止血作用，壓迫時間一般不超過24～48 h。部分病人術(shù)后血壓較高亦引起出血，適當(dāng)控制血壓可減少出血。術(shù)后生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱2～4 d，注意保持尿管引流通暢，如有血塊或組織碎塊堵塞，應(yīng)及時清除或更換尿管以免引起大出血及增加病人不適。術(shù)后留置導(dǎo)尿管5～7 d，觀察膀胱沖洗液清后1～2 d再拔除尿管，拔除尿管前注意觀察尿道外口有無黏膜水腫，如尿道水腫較重應(yīng)適當(dāng)延長留置尿管時間，拔除尿管后觀察1 d，如排尿順暢可出院。囑患者術(shù)后3個月內(nèi)避免過多活動，以防止前列腺窩創(chuàng)面再次大出血。

總之，TURP是治療前列腺增生手術(shù)的巨大進(jìn)步，TURP加快了手術(shù)進(jìn)度，增加了精確性，提高了手術(shù)效率，具有治愈率高、療效好、損傷小、痛苦小、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［5］，符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)理念，基層醫(yī)生經(jīng)過一定的操作技能訓(xùn)練后亦能很快掌握，適宜在基層醫(yī)院開展、應(yīng)用。

［1］ 那彥群，葉章群，孫光主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2009年版)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:116.

［2］ 丁自海，李忠華，蘇澤軒主編.泌尿外科臨床解剖學(xué)圖譜［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:275.

［3］ (日)大島博幸等主編，郭時英等主譯.實(shí)用泌尿外科手術(shù)彩色圖譜［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2003:240.

［4］ 趙世和.經(jīng)尿道前列腺汽化切除術(shù)后留置尿管三種固定方法比較［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，1:67 －68.

［5］ 任寶明.經(jīng)尿道電切治療高危前列腺增生癥［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，6(1):52.

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1673-6575(2012)05-0541-02

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