經(jīng)皮腎穿刺超聲彈道碎石治療腎鑄型結石的臨床研究

甘宏斌 陳志健 黃俊祥 黃志紅

(廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院泌尿外科，梧州市 543001)

經(jīng)皮腎穿刺超聲彈道碎石治療腎鑄型結石的臨床研究

甘宏斌 陳志健 黃俊祥 黃志紅*

(廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院泌尿外科，梧州市 543001)

目的探討經(jīng)皮腎穿刺超聲彈道碎石治療腎鑄型結石的臨床療效。方法應用瑞士第四代EMS超聲彈道碎石系統(tǒng)配合經(jīng)皮腎穿刺超聲彈道碎石治療腎鑄型結石200例。對手術時間、結石清除率、手術并發(fā)癥等臨床指標進行分析。結果200例患者中54例側成功行一期取石術，140例側二期手術取凈結石，16例側三期手術取凈結石，2例中轉開放手術;手術時間128～160 min，平均130 min;術中出血量200～500 mL，平均300 mL;腎造瘺管留置時間平均3～5 d，術后平均住院8 d，常見并發(fā)癥為術中出血。結論經(jīng)皮腎穿刺超聲彈道碎石治療腎鑄型結石可明顯提高碎石、清石率，縮短手術時間，減少并發(fā)癥，充分體現(xiàn)出其高效、微創(chuàng)、安全的特點。

腎鑄型結石;經(jīng)皮腎穿刺;超聲彈道碎石

泌尿系結石是泌尿系統(tǒng)的常見病，腎鑄形石又為泌尿系統(tǒng)上尿路常見病。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(PCNL)是近20年來將經(jīng)皮腎鏡操作和經(jīng)內(nèi)腔鏡碎石取石技術完美結合起來的用于治療復雜性腎結石的一項新技術，徹底改變了以往開放手術廣泛用于治療鑄型腎結石的局面。我院采用瑞士第四代EMS超聲彈道碎石清石系統(tǒng)行經(jīng)皮腎穿刺超聲彈道碎石治療腎鑄型結石200例，效果優(yōu)良率達95%以上，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組200例患者，其中男性112例，女性88例，共212側;其中單側188例，雙側12例?；颊吣挲g32～63歲，結石大小 12 cm×4 cm～3 cm×2 cm，平均5 cm×3 cm;術前有重度腎積水82例，中度腎積水87例，輕度31例，術前查腎功能肌酐值86～220 μmol/L，腎穿刺出膿性尿液13例;合并有高血壓8例，糖尿病2例。臨床主要表現(xiàn)為腰脹，腎絞痛8例;影像學檢查發(fā)現(xiàn)腎結石178例，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)14例，32例有患側腰部輕叩痛，余未發(fā)現(xiàn)陽性體征。術前均進行B超、靜脈腎盂造影(IVP)、CT檢查。

1.2 手術器械與方法 瑞士第四代EMS超聲氣壓彈道碎石機，B超機。采用氣管內(nèi)插管全麻或硬膜外麻醉。腎積液少者，先行膀胱鏡檢查、輸尿管插管，行人工腎積液，再取俯臥位行經(jīng)皮腎穿刺，建立操作通道。于12肋緣下或11肋間肩胛下線至腋后線范圍掃描了解腎臟位置、大小、集合系統(tǒng)及結石情況。根據(jù)CT片定位及B超引導下18G針穿刺腎臟后組中盞，進針方向與水平夾角30°～60°。邊穿刺、邊由輸尿管導管注水，發(fā)現(xiàn)穿刺針有尿液溢出后置入進口D-J管配置的滑絲。沿穿刺針兩側用尖刀切開穿刺處皮膚及其下筋膜，拔出穿刺針。套疊擴張器沿導絲逐級擴張至F22，使用F20.8狼牌腎鏡結合第四代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)進行碎石。結石較小，較易清除干凈的，行一次性清石。順行置入F6雙J管，退鏡沿導絲留置14F或16F腎造瘺管。結石不能一次清除干凈的，或出血較多、視野模糊的，行腎盂部結石清除后，置6F D-J管及腎造瘺管。術后3～5 d復查尿路平片(KUB)，視情況行拔除腎造瘺管、5～8 d二期手術碎石清石。如仍有殘余結石，行第三次取石或體外震波碎石術(ESWL)。術后4～12周拔除雙J管。

2 結果

200例患者中54例側成功行一期取石術，140例側進行二期手術;手術時間128～160 min，平均130 min;16例側三期清石術。術中出血量200～500 mL，平均300 mL;腎造瘺管留置時間平均3～5 d，術后平均住院8 d，術中并發(fā)癥以出血較多見。術中2例中轉開放手術，其中1例疑因穿刺時穿中腎內(nèi)血管，退鏡改開放手術，術中發(fā)現(xiàn)滲血稍多，未見活動性出血;另1例碎石時疑損傷腎盂，有較多結石排出腎盂外，改開放手術，見腎盂有一約1 cm損傷口，取石后行修補。2例開放手術術后恢復均良好。

3 討論

鑄型腎結石往往結石巨大，鑄型生長，一直是泌尿外科治療的難題。以往常以腎盂或加腎實質切開取石術為其主要的治療方式，但存在手術創(chuàng)傷大、腎損傷重、易出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥和操作復雜等缺點，易造成腎臟缺血萎縮、輸尿管狹窄等。近年來，隨著微創(chuàng)技術的開展，腎鑄形結石常行經(jīng)皮腎鏡彈道碎石或鈥激光碎石取石術;而單純彈道碎石或鈥激光碎石后，需反復用高壓水流把結石沖出，或用專用取石鉗夾出。高壓沖洗易導致沖洗液外滲至腎周，腎實質的急性擴張，黏膜損傷出血，細菌、膿液等感染逆行入血，引起灌洗液吸收綜合征、感染擴散、術中失血增加等并發(fā)癥。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(PCNL)已成為臨床治療腎結石的首選方法。我院使用的瑞士第四代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，以氣壓彈道碎石、超聲碎石與負壓吸附系統(tǒng)三位一體;超聲氣壓彈道聯(lián)合碎石，利用高效的氣壓彈道碎石將結石快速粉碎，同時通過超聲碎石進一步粉碎結石并吸出體外，可縮短手術時間，提高單位時間內(nèi)結石清除率，并對不同成分的結石均有良好的粉碎清除作用。配合合理通道(一般單側2～3條)、合理次數(shù)(一般單側取石＜3次)的碎石清石，可提高鑄型結石的碎石效率及清除率。

手術通道的正確建立對于PCNL術的成功與否至關重要。理想的工作通道應當是與腎臟距離最短，盡可能地達到各組腎盞，最大限度地處理結石［1］。術中失血多、結石殘留是PCNL術的常見并發(fā)癥。有學者對PCNL中出血原因分析認為，結石表面積、腎實質厚度、腎積水程度、通道數(shù)目、手術時間、分期手術及術中操作并發(fā)癥對失血量有顯著影響［2］。術前應通過B超、腹部平片、靜脈尿路造影、CT了解結石大小、數(shù)目、分布，了解腎功能、腎積水，以及結石與第11、12肋關系，確定穿刺點。對于鑄型結石，由于結石位于各盞內(nèi)部分，僅靠單一通道取石困難，最好能建立第二或第三通道，有利于加快取石速度及取凈結石［3］。

瑞士第四代EMS超聲彈道碎石清石系統(tǒng)是目前國際上最先進、最理想、創(chuàng)傷最小、效果最好的新設備，也是國際上唯一一種能在碎石的同時進行清石治療的高尖設備技術。EMS超聲彈道碎石優(yōu)點是:無論泌尿系結石多大、位置位于何處、堅硬程度如何，一般都可以徹底性清除，一部分病人可一次性清石，但有些復雜性結石不能行一次性消除，可改行二期、三期清石。李炯明等［4］采用Ⅱ期、分步法清石，也取得很好的效果。在治療腎結石時，醫(yī)生只需在患者的腰部切開一個約1 cm長的皮膚切口，通過B超定位，置入經(jīng)皮腎鏡，發(fā)現(xiàn)結石，然后采用超聲彈道碎石，使結石碎解裂成細砂狀，再通過負壓吸引系統(tǒng)立即將碎石吸出體外。由于邊碎石邊清石，手術視野清晰，腎內(nèi)結構清晰，盡可能地避免了結石殘留和局部腎實質的損傷，并減少手術時間，整體上降低了治療費用。

綜上所述，應用瑞士第四代EMS超聲彈道碎石清石系統(tǒng)，行經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石術治療腎鑄型結石，手術時間短，損傷小，術后并發(fā)癥少，患者手術恢復快，住院時間短，切口小，幾乎不損傷肌肉、不影響術后勞動能力，可明顯提高碎石、清石率，縮短手術時間，減少并發(fā)癥，充分體現(xiàn)出其高效、微創(chuàng)、安全的特點。

［1］ Goel A，Aron M，Gupta NP，et al.Relook percutaneous nephrolithotomy:a simple technique to re-enter the pelvicalyceal system［J］.Urol Int，2003，71(2):143 －145.

［2］ 徐桂彬，李 遜，何朝輝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術出血量影響因素的分析［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28(7):456 －459.

［3］ Hegarty NJ，Desai MM.Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts:comparison of morbidity with single tract procedures［J］.J Endourol，2006，20(10):753 －760.

［4］ 李炯明，徐鴻毅，劉建和，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石(附706例報告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21(2):137－138.

R 692.4

B

1673-6575(2012)05-0516-02

甘宏斌(1961～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:泌尿外科及男科學。

*通訊作者

2012-05-07

2012-06-27)