炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2012年·廣州)克羅恩病診斷的部分解讀

冉志華

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所(200001)

自2007年“對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)”［1］發(fā)表以來(lái)，隨著近年來(lái)炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)診治技術(shù)的不斷進(jìn)步以及國(guó)外相關(guān)指南(尤其ECCO指南)的相繼發(fā)布，國(guó)內(nèi)IBD領(lǐng)域需更為完善、與時(shí)俱進(jìn)的診治規(guī)范。2012年，分別在上海和廣州先后2次舉行了全國(guó)炎癥性腸病學(xué)組核心成員擴(kuò)大會(huì)議，以循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)對(duì)現(xiàn)行共識(shí)進(jìn)行了較大幅度地修訂，力爭(zhēng)做到有章可循，并制定了新的共識(shí)意見(jiàn)［2］。與2007年濟(jì)南共識(shí)相比，此次共識(shí)修訂的內(nèi)容較多。本文僅對(duì)克羅恩病(Crohn’s disease，CD)診斷部分作一解讀。

一、關(guān)于CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CD的臨床表現(xiàn)形式多樣化，部分病例確診較為困難。新共識(shí)指出CD的診斷依然缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和組織病理學(xué)等檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

與濟(jì)南共識(shí)相比，新共識(shí)中CD臨床表現(xiàn)的可操作性更強(qiáng)，更易于識(shí)別潛在的CD患者。如新共識(shí)明確指出腹瀉、腹痛、體重減輕是CD的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，特別是在年輕患者中，應(yīng)考慮本病的可能，如伴有腸外表現(xiàn)和(或)肛周病變更應(yīng)高度疑為本病。新共識(shí)還特別指出個(gè)別CD患者可能以肛周膿腫和肛周瘺管為首診表現(xiàn)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

CD的診斷需嚴(yán)格按照推薦的步驟進(jìn)行，謹(jǐn)慎診斷。首先，在新共識(shí)中CD的診斷仍沿用了臨床擬診和病理確診的概念，當(dāng)患者存在典型的臨床、內(nèi)鏡和影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)可列為臨床擬診，進(jìn)一步尋找其他的證據(jù)再作出診斷。其次，新共識(shí)強(qiáng)調(diào)CD為排他性診斷，即診斷前需排除較易混淆的腸結(jié)核、腸白塞病、潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)、腸淋巴瘤，亦需鑒別不常見(jiàn)的腸道炎性疾病等。最后，診斷標(biāo)準(zhǔn)仍可參考世界衛(wèi)生組織提出的6個(gè)診斷要點(diǎn)［3］。

新共識(shí)對(duì)IBD類型待定(inflammatory bowel disease unclassified，IBDU)和未定型結(jié)腸炎(indeterminate colitis，IC)作了更詳細(xì)的描述。對(duì)一時(shí)難以區(qū)分UC與CD的結(jié)腸炎，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡檢查和活檢結(jié)果缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBDU。IC系指結(jié)腸切除術(shù)后病理學(xué)檢查仍然無(wú)法區(qū)分UC和CD者，強(qiáng)調(diào)為術(shù)后大體標(biāo)本的檢查。

在鑒別診斷方面，考慮到我國(guó)為結(jié)核病的高發(fā)區(qū)，與腸結(jié)核的鑒別診斷仍放在第一位。新共識(shí)更新了CD與腸結(jié)核鑒別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，認(rèn)為TSPOT.TB具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，如結(jié)果為陰性基本可排除腸結(jié)核的可能，從而提高了鑒別診斷的臨床可操作性。

二、強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡檢查和活檢的重要性

新共識(shí)依據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)各種內(nèi)鏡技術(shù)，包括結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡和胃鏡檢查在診斷CD中的作用作了詳細(xì)描述。如充分強(qiáng)調(diào)了結(jié)腸鏡檢查和多點(diǎn)活檢在診斷CD中的作用，并將其列為CD診斷的首選內(nèi)鏡檢查?？紤]到CD病變多累及小腸，尤其是回腸末端，因此，與既往共識(shí)相同，要求內(nèi)鏡檢查務(wù)必達(dá)末端回腸，以提高檢出率。結(jié)腸鏡不僅可用于輔助診斷，還可用于評(píng)估CD的嚴(yán)重程度和篩查腫瘤［4］。

當(dāng)回結(jié)腸鏡和影像學(xué)檢查陰性時(shí)，如臨床懷疑CD，排除明顯狹窄后膠囊內(nèi)鏡可用于輔助診斷。新共識(shí)指出膠囊內(nèi)鏡對(duì)發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感，缺點(diǎn)是特異性較差，且有發(fā)生滯留的危險(xiǎn)。有鑒于此，正規(guī)小腸膠囊內(nèi)鏡檢查陰性，一般可排除CD，陽(yáng)性結(jié)果需綜合分析并常需進(jìn)一步檢查證實(shí)。小腸鏡檢查主要適用于其他檢查發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床明確提示小腸病變需進(jìn)行確認(rèn)和鑒別者;此外小腸鏡還可用于小腸狹窄病變的擴(kuò)張治療。胃鏡檢查在新共識(shí)中被列為CD的檢查常規(guī)，原因有兩點(diǎn):其一胃鏡可明確累及范圍，如此將影響治療策略的選擇;其二有助于UC與CD的鑒別診斷，如有上消化道累及，更支持CD的診斷?？傊鹿沧R(shí)強(qiáng)調(diào)了需采用各種內(nèi)鏡技術(shù)明確CD胃腸道累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)并進(jìn)行疾病評(píng)估。

組織病理學(xué)檢查是診斷CD的重要環(huán)節(jié)。新共識(shí)中黏膜組織病理學(xué)檢查和手術(shù)切除標(biāo)本的診斷部分變化不大，但強(qiáng)調(diào)了黏膜活檢的缺陷和大體標(biāo)本的重要性，非干酪樣壞死性肉芽腫對(duì)CD具有較大的診斷價(jià)值，但需排除腸結(jié)核。大體標(biāo)本具有病理確診的意義。然而對(duì)黏膜活檢樣本數(shù)量、活檢部位的選擇仍存在爭(zhēng)議。ECCO指南建議結(jié)直腸和回腸至少取5處活檢，且每個(gè)部位至少取活檢2次，若懷疑術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)在末端回腸取活檢。然而該建議在我國(guó)的可操作性較差，活檢風(fēng)險(xiǎn)和病理檢查費(fèi)用將會(huì)使活檢的意義大打折扣。因此，新共識(shí)僅建議多段(包括病變部位和非病變部位)、多點(diǎn)取材，具體需臨床醫(yī)師靈活運(yùn)用。

三、引入CTE和MRE新技術(shù)，弱化了胃腸鋇劑造影的作用

新共識(shí)在放射影像學(xué)檢查診斷CD方面作了較大幅度的修改，引入了CT或磁共振腸道顯像(CTE/MRE)技術(shù)。新共識(shí)明確指出CTE或MRE是迄今評(píng)估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將CTE或MRE列為CD診斷的常規(guī)檢查［5］。CTE檢查可反映腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)(炎癥活動(dòng)性或纖維性狹窄)、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等。CTE不僅可輔助確診CD，還可配合內(nèi)鏡檢查消除CD消化道檢查的盲區(qū)以及評(píng)估疾病活動(dòng)性。然而，CTE存在的問(wèn)題之一是具有輻射性。MRE除無(wú)電離輻射外，還具有通過(guò)不同的脈沖序列獲得較好的組織對(duì)比度以及可獲得實(shí)時(shí)和功能成像的特點(diǎn)，缺點(diǎn)是檢查較費(fèi)時(shí)、設(shè)備和技術(shù)要求較高。全消化道鋇餐和插管法小腸鋇劑灌腸曾為檢查CD的兩種主要方法。然而由于腸腔擴(kuò)張不完全，兩者對(duì)早期或病變較輕的患者均不敏感，其他限制如提供的信息有限、檢查耗時(shí)長(zhǎng)、有一定的輻射劑量、檢查和讀片者水平等使傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)在腸道疾病中發(fā)揮的作用有限。新共識(shí)強(qiáng)調(diào)目前鋇劑灌腸已被結(jié)腸鏡檢查所代替，僅用于腸道狹窄不能行結(jié)腸鏡檢查者，小腸鋇劑造影亦已被CTE或MRE代替，僅推薦在基層單位無(wú)條件行CTE檢查時(shí)使用。

四、疾病評(píng)估兼顧臨床和科研需要

在疾病評(píng)估方面，新共識(shí)保留了蒙特利爾分型、Best CDAI、簡(jiǎn)化CDAI，增加了CD內(nèi)鏡評(píng)估系統(tǒng)(CDEIS和SES-CD)。雖然CD療效判斷標(biāo)準(zhǔn)眾多，但迄今并沒(méi)有一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前推薦CDAI作為“療效標(biāo)準(zhǔn)”，緩解期通常以CDAI＜150分作為標(biāo)準(zhǔn)，但臨床研究多納入CDAI＞220分的活動(dòng)期CD患者。新共識(shí)強(qiáng)調(diào)了C反應(yīng)蛋白(CRP)的重要性，高水平血清CRP提示疾病活動(dòng)或細(xì)菌性并發(fā)癥，CRP亦可用于評(píng)估疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度，是指導(dǎo)治療和隨訪的重要指標(biāo)［6］。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，單純以CDAI評(píng)估病情并不精確，國(guó)際上正傾向聯(lián)合應(yīng)用CRP＞10 mg/L和CDAI進(jìn)行評(píng)估。緩解期CD患者的CRP水平可用于評(píng)估復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，CRP升高者2年復(fù)發(fā)率明顯高于正常者。

五、完善了CD相關(guān)的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

濟(jì)南共識(shí)的療效標(biāo)準(zhǔn)僅對(duì)藥物治療相關(guān)的療效評(píng)價(jià)作了界定，新共識(shí)區(qū)分了藥物治療、激素治療以及手術(shù)相關(guān)的療效評(píng)價(jià)。新共識(shí)還對(duì)復(fù)發(fā)進(jìn)行了定義，并引入了術(shù)后內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)的Rutgeerts評(píng)分和黏膜愈合(mucosal healing，MH)這兩個(gè)概念。復(fù)發(fā)可影響治療策略的選擇，初次復(fù)發(fā)患者的治療可考慮給予首次治療的方案，而早期復(fù)發(fā)患者需使用免疫抑制劑，以減少再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

大部分CD患者在整個(gè)病程中可能會(huì)經(jīng)歷外科手術(shù)，眾多手術(shù)患者將面臨術(shù)后用藥的問(wèn)題。因此，有必要對(duì)術(shù)后的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行細(xì)化，包括術(shù)后復(fù)發(fā)、內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)、臨床復(fù)發(fā)等。新共識(shí)對(duì)此作了相應(yīng)的定義，并推薦回結(jié)腸吻合口復(fù)發(fā)及其嚴(yán)重程度的評(píng)估采用Rutgeerts評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

最后，新共識(shí)提出了MH這一概念，其已逐漸成為CD藥物治療的臨床研究以及日常臨床實(shí)踐的客觀指標(biāo)［7］。MH可延長(zhǎng)無(wú)激素緩解期、減少并發(fā)癥、減少手術(shù)率。目前尚無(wú)公認(rèn)的MH內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究以潰瘍消失為標(biāo)準(zhǔn)，亦可以CDEIS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，但尚缺乏公認(rèn)的界限值。近年關(guān)于抗腫瘤壞死因子(TNF)-α單克隆抗體促進(jìn)MH療效的大部分研究采用的標(biāo)準(zhǔn)是治療后所有潰瘍完全消失或瘢痕化。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組.對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)［J］.胃腸病學(xué)，2007，12(8):488-495.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2012年·廣州)［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，51(10):818-831.

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