提高靜脈輸液穿刺成功率的研究進(jìn)展

譚紅蓮

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院腎內(nèi)科，桂林市 541002)

靜脈輸液是將一定量的無(wú)菌溶液或藥液直接輸入靜脈，以達(dá)到治療疾病、糾正人體水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的目的，是臨床常用的護(hù)理技術(shù)操作，也是醫(yī)院搶救危重病人的一個(gè)重要手段。臨床治療中，90%～95%的住院患者需進(jìn)行靜脈輸液治療［1］。實(shí)施成功的靜脈穿刺，做到“一針見(jiàn)血”，盡快建立靜脈通道，保證患者治療及搶救用藥，提高靜脈輸液治療護(hù)理質(zhì)量，減輕患者痛苦，是臨床護(hù)理工作中值得探討研究的問(wèn)題。近年來(lái)不少護(hù)理同行在臨床實(shí)踐中對(duì)靜脈輸液穿刺進(jìn)行了不斷地研究，并提出了改良方法，使穿刺成功率大大提高。

1 血管的選取

靜脈輸液穿刺成功與否，在很大程度上取決于血管的選取。穿刺時(shí)宜選取粗直、彈性好、易于固定的靜脈，同時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)關(guān)節(jié)和靜脈瓣［2］。對(duì)于長(zhǎng)期輸液者，應(yīng)遵循從遠(yuǎn)心端到近心端選擇靜脈的原則。搶救病人避免采用下肢靜脈進(jìn)行輸液，應(yīng)選擇上肢靜脈或頸外靜脈等離心臟較近的靜脈進(jìn)行輸液，以利于藥物盡快到達(dá)心臟，為患者贏得搶救時(shí)機(jī)。

2 增加靜脈充盈度

靜脈穿刺成功與否與靜脈充盈度密切相關(guān)，操作者可根據(jù)患者情況采用一種或多種使靜脈充盈的方法，以提高靜脈穿刺成功率。李紅衛(wèi)［3］建議囑患者用穿刺的肢體做甩動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使血液在局部滯留，扎止血帶后，讓患者反復(fù)握拳、松拳，使靜脈充盈。韋思華［4］建議扎止血帶后，用食指、中指、無(wú)名指三指并列成一字，沿著所選的血管走向輕輕敲擊，并將穿刺部位向下傾斜，使之低于扎止血帶的水平面，可有效地顯露充盈靜脈，易于穿刺。王霞［5］建議對(duì)周圍血管顯露不明顯或血管痙攣穿刺困難的患者，可先用熱毛巾(水溫60℃～70℃)或熱水袋(內(nèi)裝水溫60℃～70℃)熱敷局部10～20 min，改善局部血液循環(huán)，使血管擴(kuò)張，靜脈充盈、暴露，可提高靜脈穿刺成功率。張春鳳［6］用棉簽蘸1%硝酸甘油均勻涂在穿刺側(cè)手背上，然后用濕熱小毛巾置于擬輸液部位3 min左右，表淺小靜脈可迅速充盈。由于硝酸甘油具有護(hù)張靜脈的作用，用硝酸甘油熱敷后，靜脈直徑明顯擴(kuò)大，血管充盈度增加，能有效地提高靜脈穿刺成功率。

3 穿刺技巧

3.1 弓形手掌穿刺［1］手背靜脈是臨床靜脈輸液最常采用的血管。李德惠［7］建議進(jìn)行手背靜脈穿刺時(shí)手背自然放松，拳頭輕握呈弓形，不宜將拳頭握得太緊，否則易致靜脈嵌入掌骨之間，暴露不明顯或用力過(guò)大而將靜脈壓扁，進(jìn)針后易穿透血管。操作者用左手將患者的被穿刺手固定成背隆掌空的握杯狀手或操作者左手握緊被穿刺手的4或5個(gè)手指，使其手向掌面彎曲成弧形，這樣可使手背血管充分顯露，有利于穿刺成功［5］。

3.2 進(jìn)針角度 適宜的進(jìn)針角度是靜脈穿刺成功的保證。李勤等［8］在靜脈輸液時(shí)對(duì)40例患者進(jìn)行了自身對(duì)照，雙日采用20°進(jìn)針進(jìn)行靜脈穿刺360次，為對(duì)照組;單日分別采用30°～40°、45°和60°進(jìn)針進(jìn)行靜脈穿刺各120次，為實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)證明，45°進(jìn)針患者疼痛感輕，一次穿刺成功率高。筆者認(rèn)為進(jìn)針角度應(yīng)視病人情況而異。蔣美嬌等［9］認(rèn)為角度過(guò)大刺穿血管，角度過(guò)小針頭全部刺入皮下都沒(méi)刺到血管，均會(huì)引起穿刺失敗。穿刺前，用目測(cè)法和觸摸法觀察穿刺血管的皮下脂肪的厚薄，從而對(duì)進(jìn)針角度進(jìn)行估計(jì)。皮下脂肪稀薄、消瘦的患者，進(jìn)針角度應(yīng)＜5°左右;皮下脂肪厚者，進(jìn)針角度要＞20°，否則角度抬高不夠，針頭全部刺入都未進(jìn)血管，或針尖斜面有少許在血管外，引起液體外滲。

3.3 進(jìn)針?biāo)俣?把握好靜脈穿刺進(jìn)針?biāo)俣?，?dòng)作輕穩(wěn)是靜脈穿刺成功與無(wú)痛的因素之一［7］。緩慢進(jìn)針增加病人的疼痛感，刺激血管收縮甚至痙攣，增加靜脈穿刺難度。靜脈充盈良好者從血管正上方快速進(jìn)針直接刺入血管，見(jiàn)回血后，降低進(jìn)針角度，再沿血管走向緩慢前行一段。靜脈充盈欠佳者快速進(jìn)針穿過(guò)皮膚后，再緩慢進(jìn)入血管，可提高靜脈穿刺成功率。

3.4 肥胖者穿刺技巧 肥胖者皮下脂肪較厚，靜脈位置比較深，有時(shí)在皮膚表面較難辨認(rèn)?？上仍寡獛?，找到合適的靜脈，摸清走向后放松止血帶，常規(guī)消毒皮膚后扎止血帶，并消毒左手食指指頭，用該指摸準(zhǔn)靜脈位置，右手持頭皮針，稍加大進(jìn)針角度(約35°～40°)，順靜脈走向從血管的正面刺入［7］，可提高靜脈穿刺成功率。

3.5 水腫患者穿刺技巧 對(duì)各種原因?qū)е碌牡偷鞍籽Y患者肢體多有水腫，血管看不清。張春麗［10］建議選擇穿刺部位時(shí)，應(yīng)先用拇指按壓，把水分推向旁邊，反復(fù)做幾次，直到發(fā)現(xiàn)適宜穿刺的血管，再沿著靜脈走向進(jìn)行按壓，使血管形態(tài)顯露，扎止血帶，盡快消毒皮膚，及時(shí)穿刺。

3.6 老年患者穿刺技巧 老年人皮下脂肪較少，皮膚組織松弛，血管滑動(dòng)，不易固定，回血緩慢，且脆性較大易被穿破。謝偉英［11］主張靜脈穿刺時(shí)操作者左手拇指壓住血管并向下拉緊皮膚，借助其他手指的力量將皮膚同時(shí)向兩側(cè)拉緊，以增加皮膚壓力，縮小血管活動(dòng)范圍，從而使血管固定。采用增加輸液管內(nèi)負(fù)壓的方法易見(jiàn)回血。臨床上最常用高調(diào)法，即調(diào)節(jié)器置于緊貼莫菲滴管下端穿刺。另有低瓶高調(diào)法、手捏輸液器下端法及常規(guī)排氣后夾閉莫菲滴管下端，通過(guò)擠壓莫菲滴管，使輸液管內(nèi)產(chǎn)生較大負(fù)壓，針頭進(jìn)入靜脈腔即可見(jiàn)明顯回血，從而提高穿刺成功率［11］。

3.7 脫水、休克患者穿刺技巧 脫水、低血壓休克患者，血容量明顯減少，靜脈空虛、萎陷。潘紅［12］、莫麗花等［13］主張采取挑起進(jìn)針?lè)?，即?xì)心地把針頭刺入血管肌層，將針?lè)牌?，針頭稍微挑起，使血管前后壁分離，針頭滑入血管內(nèi)有失阻感，即使無(wú)回血，針也進(jìn)入了血管。切忌拔出針頭重新穿刺，可改變針頭的位置或用手輕輕擠壓頭皮針近端的輸液管，一般會(huì)出現(xiàn)回血。

4 輸液工具的選擇

頭皮鋼針為臨床進(jìn)行外周淺靜脈穿刺最早采用的輸液工具，保留時(shí)間短，易發(fā)生滲漏，需重復(fù)多次穿刺為其局限性［14］。靜脈留置針又稱套管針，是頭皮針的換代產(chǎn)品，具有操作簡(jiǎn)單、套管柔軟、套管在靜脈內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)且不易穿破血管等優(yōu)點(diǎn)［15］，從而減少反復(fù)多次穿刺給病人帶來(lái)的痛苦和對(duì)血管的損傷，減輕護(hù)士工作量，已廣泛應(yīng)用于臨床。采用中心靜脈導(dǎo)管或經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)輸入毒性大、刺激性強(qiáng)及高濃度藥液，需連續(xù)輸液治療時(shí)其優(yōu)勢(shì)更顯著，滿足了臨床危重病人的藥物治療及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療的需求，避免因滲漏反復(fù)穿刺。而植入式靜脈輸液港則達(dá)到了真正無(wú)痛輸液的境界。

5 針頭的固定

妥善固定針頭是保障靜脈輸液穿刺成功不可忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)，如針頭固定欠穩(wěn)妥，仍可導(dǎo)致靜脈穿刺失敗而再次穿刺。臨床采用輸液貼固定針頭，既保護(hù)外露針梗不受污染，又起到穩(wěn)妥固定的作用，受到廣大護(hù)理同行的認(rèn)可和推薦。穿刺部位皮膚濕冷或可能出汗者在輸液貼上再加一條長(zhǎng)10 cm的3 M透氣膠布，透氣膠布兩端均長(zhǎng)于輸液貼至少1 cm。李德惠［7］主張使用輸液貼，固定時(shí)應(yīng)遵循無(wú)和力粘貼原則，敷料中央始終對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，由中央向周圍按壓整片敷料，使之與皮膚貼妥。

6 心理因素對(duì)靜脈穿刺的影響

護(hù)士情緒變化對(duì)臨床處置有較大的影響。情緒波動(dòng)時(shí)，工作效率下降，易出現(xiàn)差錯(cuò)，在靜脈穿刺上表現(xiàn)尤為突出［16］。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)自控力培養(yǎng)，采用自我轉(zhuǎn)移、自我控制或向他人訴說(shuō)等方法以消除不良情緒。操作者要保持情緒穩(wěn)定，精力集中，特別是在進(jìn)血管的瞬間，只有精力集中才能感到穿入血管的落空感，操作時(shí)才能把握住分寸，穿刺才能達(dá)到一針見(jiàn)血，提高穿刺的成功率［17］。

7 護(hù)患關(guān)系對(duì)靜脈穿刺的影響

良好的護(hù)患關(guān)系有利于增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的信任感，減輕護(hù)士的心理壓力，提高護(hù)士靜脈穿刺成功率，達(dá)到事半功倍的效果。護(hù)士在進(jìn)行靜脈穿刺操作時(shí)應(yīng)主動(dòng)與患者溝通交流，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減少或消除患者的緊張、恐懼感，過(guò)度的緊張恐懼可使局部表淺靜脈收縮，患者不能很好地配合，增加穿刺難度［18］。要求護(hù)士必須具有高度的責(zé)任心、細(xì)心、耐心、愛(ài)心及良好的職業(yè)道德，掌握溝通交流的技巧，以促進(jìn)良好護(hù)患關(guān)系的建立。

8 小結(jié)與展望

靜脈穿刺成功率直接影響病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度［19］，是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一。為確保靜脈一次穿刺成功，護(hù)士必須具備嫻熟的操作技術(shù)，高度的責(zé)任心、耐心和愛(ài)心，穩(wěn)定的心理狀態(tài)，以及患者主動(dòng)積極的配合［20］。在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，主動(dòng)與患者溝通，緩解其緊張恐懼心理，盡量做到一針見(jiàn)血，減輕患者的痛苦。在臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況，選擇合適的穿刺部位和血管，設(shè)法使靜脈充盈度增加，集中精力穿刺，掌握合適的進(jìn)針角度與速度，靈活應(yīng)用靜脈穿刺技巧，妥善固定針頭，可提高靜脈輸液穿刺成功率，提高靜脈輸液質(zhì)量。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及觀念的轉(zhuǎn)變，靜脈留置針將取代頭皮鋼針廣泛應(yīng)用于臨床靜脈輸液，對(duì)保護(hù)血管及提高靜脈穿刺成功率將起到積極的促進(jìn)作用，可減少護(hù)士工作量，提高工作效率。在化學(xué)治療及慢性病、危重癥患者持續(xù)靜脈輸液治療、靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮PICC。而目前臨床護(hù)士經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)仍有待加強(qiáng)，需加快臨床護(hù)士PICC置管技術(shù)的培訓(xùn)步伐，培養(yǎng)出更多具有資質(zhì)的靜脈治療護(hù)士，提高置管成功率，滿足危重患者的治療需求。

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