鉆單孔置管閉合沖洗引流治療慢性硬膜下血腫86例臨床分析

陳 哲 毛桂康

(廣西來賓市人民醫(yī)院神經外科，來賓市 546100)

慢性硬膜下血腫(CSDH)多見于老年人，發(fā)病比較緩慢，早期多無癥狀或僅表現為輕微的頭暈、頭痛，患者不易發(fā)現。多數因癥狀逐漸加重后來診，此時硬膜下血腫量巨大，有明顯的手術指征。目前的手術方法有鉆雙孔沖洗引流法、單孔置雙管沖洗引流法或不沖洗單引流方法，各有優(yōu)缺點，但均不能明顯減少氣顱、顱內感染、血腫復發(fā)等術后并發(fā)癥的發(fā)生。為彌補以上各種手術方式的不足，我院神經外科2005年5月至2011年3月采用單孔置管后閉合沖洗引流治療慢性硬膜下血腫86例，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共86例患者，多為老年人。其中男性71例，女性15例;年齡6個月至89歲，平均56歲。有明確頭部外傷史76例，不明原因10例。出現頭暈、頭痛癥狀78例，伴嘔吐65例。癲癇發(fā)作75例，肢體偏癱80例，神智不清9例，大小便失禁12例。86例均行頭顱CT平掃，表現為單側或雙側顱骨內板下半月形或新月形等高、混雜或低密度密度影。10例CT無法確診加行MRI檢查，T1加權及T2加權表現為硬膜下半月形或新月形高信號，部分混雜信號。采用多田法計算血腫量血腫量30～130mL，其中單側79例，雙側7例。

1.2 治療方法 麻醉后，根據術前頭顱CT影像，于血腫最大層面中心位于頭皮的投影點做直切口，長2～3cm。逐層切開頭皮、鉆單孔，于骨孔上緣咬一斜坡，“+”字切開硬腦膜，見棕褐色陳舊積血溢出后用腦棉填塞骨孔，避免空氣進入硬膜下腔。引流管緣骨孔斜坡朝枕部方向置入，深度2～3cm，夾管暫不引流。明膠海綿填塞骨孔，距切口1.5cm處切一小口將引流管另一端穿出并用縫線固定。分層縫合切口后，抬高引流管約10cm開放引流，讓血腫自然引流出。血腫停止引出后取20mL注射器將20mL生理鹽水緩慢注入硬膜下腔，反復緩慢沖洗后引出，重復直至沖洗液變清淡，外接無菌真空引流袋繼續(xù)持續(xù)引流。雙側血腫則先行血腫多側再取相同方法行對側。術后預防性使用抗生素、止血藥、等滲液(1 500～2 000mL)。觀察24 h，頭部引流小于10mL，復查頭顱CT硬膜下血腫基本消失，再夾管觀察24 h頭部癥狀無加重即可拔除引流管。

1.3 療效評定標準 治愈:臨床癥狀全部消失，CT查血腫消失;有效:臨床癥狀好轉，偏癱、失語等局灶性癥狀獲得功能性恢復，CT查血腫基本消失，但硬膜下仍有少量積液;無效:臨床癥狀無變化或病情加重。總有效率=(治愈+有效)/總例數。

2 結 果

本組86例，治愈出院82例，有效者3例，無效1例。術后平均引流時間24～48 h，復查頭顱CT，殘余血腫少于10mL時拔除引流管，1例術后引流效果不明顯，行開顱手術，術中證實血腫腔內有隔膜形成，術后3個月隨訪臨床癥狀大部分恢復。

3 討 論

慢性硬膜下血腫多好發(fā)于兒童和老年人。發(fā)病的原因目前多認為與患者的腦萎縮、腦血管內壓力增高、凝血功能障礙等因素有關［1］。近來有大量學者研究證實，硬膜下積液是慢性硬膜下血腫形成的基礎。一旦出現慢性硬膜下血腫，采用非手術治療血腫很難消退，采用手術鉆孔血腫沖洗引流效果較好［2］。手術指征一般認為:慢性硬膜下血腫如出現壓迫癥狀者或量超過30mL、或者中線結構移位＞0.5cm者即手術指證。傳統(tǒng)的手術方式有鉆雙孔或單孔血腫沖洗引流術，不論何種手術方式，均各有優(yōu)劣，容易出現的并發(fā)癥有繼發(fā)性顱內血腫、硬膜下血腫復發(fā)、顱內積氣等［3］。大量的氣體進入顱內還可形成張力性氣顱。

我們對傳統(tǒng)手術方式進行了改良，采取鉆單孔置管后即閉合切口再進行持續(xù)等量沖洗引流血腫，可減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。①于CT定位血腫的最大層面切開頭皮鉆單孔，相對鉆雙孔可減少手術時間及減少對頭皮的損傷［4，5］;②切開硬腦膜后迅速將引流管置入硬膜下，引流管夾閉經頭皮穿出，明膠海綿填塞骨孔，閉合切口。此過程有效地避免氣體進入顱內。③采用閉合的方式沖洗血腫腔;先稍抬高引流管，開放引流，利用顱內自身壓力排出一部分血腫［6］。待無血腫引出后，取0.9%氯化鈉注射液20mL緩慢沖洗血腫腔，稍后讓沖洗液自然排出，反復沖洗至沖洗液變澄清。如顱內壓力過高引流血腫應緩慢進行，沖洗和引流過程中應避免氣體反流入顱內。由于采用了閉合的方式沖洗引流血腫，一方面可有效地防止氣體進入顱內，其次使血腫腔局部形成的纖溶物物質及纖維蛋白降解產物得到徹底沖洗干凈，避免術后血腫復發(fā)［7，8］。包膜較厚或已有鈣化的CSDH或行鉆孔引流術后血腫復發(fā)者則行大骨瓣開顱清除血腫并切除血腫包膜。

［1］Frati A，Salvati M，Mainiero F，et al.Inflammation markers and risk factors for recurrence in 35 patients with a posttraumatic chronic subdural hematoma:a prospective study［J］.Neurosurgery，2004，100(1):24－32.

［2］徐庚生，李美華，李義云，等.硬膜下積液是慢性硬膜下血腫形成的基礎［J］.江西醫(yī)藥，2010，4:114.

［3］劉劍波，劉世玉，生 勇.慢性硬膜下血腫術后復發(fā)相關因素分析［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2010，9(3):260－261.

［4］姚柱煒，蒙劍鋒，欒宏權.兩種術式治療慢性硬膜下血腫的體會［J］.中國現代藥物應用，2010，4(14):49－50.

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［7］Ko BS，Le JK，Seo BR，et al.Clinical analysis of risk factors related to recurrent chronic subdural hematoma［J］.Korean Neurosurg Soc，2008，43(1):11－15.

［8］鄭 嶸.慢性硬膜下血腫術后并發(fā)癥的探討［J］.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2007，(180):19.