319例食管乳頭狀瘤臨床內(nèi)鏡診治分析

廖嘉忠

(廣西百色市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，百色市 533000)

食管乳頭狀瘤(esophageal papilloma，EP)臨床上較少見(jiàn)，其來(lái)源于上皮組織，是被覆鱗狀上皮的息肉樣良性腫瘤。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，EP的檢出率逐漸增多，但藥物治療無(wú)效。我院于1996年1月至2011年12月經(jīng)內(nèi)鏡檢出并取病理活檢確診為 EP者319例，均予鏡下治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自1996年1月至2011年12月共有91 263例患者接受胃鏡檢查，檢出并經(jīng)病理證實(shí)為 EP 319例，檢出率為0.35%，其中男175例，女144例，男 ∶女為1.2∶1，年齡 18～75歲，平均 51.2歲，高發(fā)年齡40～61歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 咽部異物不適感74例，占23.2%;吞咽阻塞感45例，占14.1%;胸骨后或上腹痛70例，占22%;反酸噯氣64例，占20%;消化不良50例，占15.7%;黑便16例，占5%;上腹部輕微壓痛75例，占23.5%。從出現(xiàn)癥狀到胃鏡檢查的時(shí)間20 d至10年。

1.3 內(nèi)鏡表現(xiàn) ①病變部位:食管上段16例(5%)，食管中段134例(42%)，食管下段168例(53%);②病變個(gè)數(shù):單個(gè)者296例，2個(gè)者17例，3個(gè)者6例;③病變大小:直徑最大1.8 cm，最小0.3 cm，多數(shù)為0.5～0.8 cm;④病變形態(tài):319例348個(gè)EP中，呈球形或半球形廣基息肉樣隆起者271個(gè)，呈扁平隆起者26個(gè)，帶蒂者51個(gè);表面呈分葉狀者123個(gè)，表面光滑者97個(gè)，表面呈顆粒狀者98個(gè);⑤病變色澤:呈乳白色者265個(gè)，色澤近似食管黏膜略發(fā)紅者43個(gè)，呈灰白色者29個(gè)，表面充血呈鮮紅色者11個(gè);⑥病變質(zhì)地:325枚EP質(zhì)地柔軟，活檢鉗觸動(dòng)可變形，彈性尚可，23個(gè)EP質(zhì)地中等，彈性稍差;⑦伴隨其他疾病:食管中下段炎115例，慢性胃炎162例，賁門(mén)胃底癌7例，胃體癌6例，十二指腸潰瘍16例，胃潰瘍8例，黃色疣5例。發(fā)現(xiàn)伴隨臨近臟器的惡性腫瘤10例，其中6例為咽喉、肺部及口部腫瘤，4例為皮膚癌及膀胱癌。

1.4 內(nèi)鏡下治療 全部病例行內(nèi)鏡下治療，對(duì)直徑＜0.5 cm的病變直接用活檢鉗咬除，標(biāo)本送病理檢查，其創(chuàng)面可用圈套器露出前端鋼絲約0.5 cm，給予點(diǎn)灼或用氬離子凝固治療;對(duì)直徑≥0.5 cm的病變，取病理活檢后直接用高頻電圈套器摘除，或用氬離子凝固治療。

1.5 病理檢查 表層為增生的鱗狀上皮，有顯著的角化過(guò)程，中間為血管結(jié)締組織，鱗狀上皮保持了正常的細(xì)胞極向和分化，無(wú)分化不良。所有病例組織學(xué)分類(lèi)均為鱗狀上皮乳頭狀瘤。

1.6 結(jié)果 分別采用活檢咬除、氬離子凝固術(shù)或高頻電凝切除后319例共348個(gè)EP病變均獲完整摘除，未見(jiàn)出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)165例患者進(jìn)行了6～12個(gè)月的隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)及惡變。

2 討論

EP是一種少見(jiàn)的食管良性腫瘤，1959年由Acler等首先報(bào)道并得到了病理證實(shí)［1］，之后國(guó)內(nèi)外相繼有少量報(bào)道。該病內(nèi)鏡檢出率為為 0.01% ～0.43%［2］，我院檢出率0.35%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。檢出率有逐年增多趨勢(shì)，可能與目前各種原因引起食管炎及食管損傷增加有關(guān)，加上內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及病理檢查的普及，內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)EP認(rèn)識(shí)的提高，使內(nèi)鏡檢出率逐年增加。通過(guò)對(duì)本組319例資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)EP有以下特點(diǎn)。

2.1 臨床特點(diǎn) ①發(fā)病多見(jiàn)于中老年人:本組患者年齡18～75歲，平均51.2歲，高發(fā)年齡40～61歲，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。可能與中老年體抗力低，易引起食管黏膜損傷有關(guān)。②男女均可發(fā)病:國(guó)外報(bào)道男性多于女性，本組男女比例為1.2∶1，無(wú)明顯性別差異。③臨床表現(xiàn)無(wú)特異性:EP發(fā)病較隱匿，多無(wú)特異性臨床癥狀，本組319例均因胃十二指腸癥狀行胃鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)鏡下摘除EP后其上消化癥狀亦未見(jiàn)逐漸改善或消失，難以支持其癥狀為EP所致，多系其伴隨疾病如慢性胃炎、食管炎及胃十二指腸潰瘍等所致。④伴隨臨近臟器腫瘤:Carr等［3］曾報(bào)道25例EP患者中有6例同時(shí)出現(xiàn)其他部位的惡性腫瘤，其中4例為咽喉、肺部及口部腫瘤，其余為皮膚癌及膀胱癌。有學(xué)者［4］認(rèn)為EP與食管癌及臨近的呼吸道及口腔癌有關(guān)。本組319例EP患者發(fā)現(xiàn)伴隨臨近臟器的惡性腫瘤10例，其中6例為咽喉、肺部及口部腫瘤，4例為皮膚癌及膀胱癌。提示對(duì)EP患者要警惕是否伴隨臨近臟器惡性腫瘤。⑤術(shù)后隨訪:本組對(duì)165例患者進(jìn)行了6～12個(gè)月的隨訪，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此作者認(rèn)為對(duì)于單發(fā)的小EP患者，術(shù)后近期內(nèi)無(wú)需復(fù)查內(nèi)鏡，而伴發(fā)食管炎的EP患者需遠(yuǎn)期隨訪。

2.2 內(nèi)鏡特點(diǎn) 對(duì)于EP的診斷首選內(nèi)鏡檢查，鏡下一目了然，但需取活檢病理證實(shí)。食管全程均可發(fā)生EP，但多見(jiàn)于中下段。本組病變位于食管中下段者共占95% (303/319);EP鏡下多呈球形或半球形小黏膜隆起，色澤近似食管黏膜略發(fā)紅或灰白色，大部分表面光滑，少數(shù)略粗糙或分葉狀，質(zhì)地較軟。這是EP內(nèi)鏡下具有的特點(diǎn)，內(nèi)鏡醫(yī)生行內(nèi)鏡檢查時(shí)遇到形態(tài)各異的食管黏膜隆起時(shí)，應(yīng)想到食管乳頭狀瘤。但要注意與食管息肉、食管糖原性棘皮病、黏膜白斑、尋常疣、疣狀鱗癌等鑒別。本組319例EP有17例誤診為息肉，6例誤診為白斑，4例誤診為食管糖原性棘皮病，3例較大的EP因取病理時(shí)質(zhì)地脆而疑為惡性腫瘤，2例誤診為尋常疣。因此，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)食管黏膜隆起病變的識(shí)別能力，重視檢查時(shí)準(zhǔn)確的病理活檢，減少對(duì)EP的誤診及漏診。

2.3 病因及發(fā)病機(jī)制 在被覆鱗狀上皮的皮膚和黏膜上均可發(fā)生鱗狀上皮乳頭狀瘤，與喉部及生殖道的乳頭狀瘤不同。其病因及發(fā)病機(jī)制至今仍有爭(zhēng)論，目前認(rèn)為與胃食管反流、食管炎、食管裂孔疝以及其他物理化學(xué)因素刺激(如吸煙、飲酒、機(jī)械操作等)引起損傷黏膜有關(guān)［3，5，6］。本組病例臨床表現(xiàn)與反流性食管炎相似，有115例伴有內(nèi)鏡下明確的食管中下段黏膜炎癥性改變，表明黏膜損傷后再生在食管乳頭狀瘤發(fā)病中起著重要的作用。也有認(rèn)為EP尚與人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染有關(guān)［7］，HPV與人類(lèi)鱗狀上皮細(xì)胞有高度的親和性，特別是HPV16、18，可導(dǎo)致食管鱗狀上皮多階段演變?yōu)槟[瘤。有學(xué)者曾在增生的鱗狀上皮中發(fā)現(xiàn)HPV感染而被免疫組化證實(shí)［6，9］。各家HPV檢出率不一致，甚至有人檢出HPV陰性［1］。而EP是否屬癌前病變，國(guó)內(nèi)外報(bào)道亦不一致［2，8］。因此，HPV與EP及食管鱗狀細(xì)胞癌的確切關(guān)系有待進(jìn)一步研究。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為EP是多因素共同作用的結(jié)果［8，10］，在各種有害化學(xué)物質(zhì)及慢性刺激的長(zhǎng)期作用下，不僅使黏膜損傷，激活HPV，而且HPV也可以作為黏膜刺激等其他因素引起病變的促進(jìn)劑。但確切的發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

2.4 治療效果 一般認(rèn)為EP屬良性腫瘤，但隨著瘤體增大，可引起不適或梗阻癥狀，且未完全排除有癌變的可能。因此，內(nèi)鏡檢查一旦發(fā)現(xiàn)即行內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡下治療方法包括活檢鉗鉗除、微波凝除、高頻電凝切除或氬離子凝固術(shù)凝除，可根據(jù)手頭上具有的設(shè)備加以選擇應(yīng)用。對(duì)于直徑＜0.5 cm的病變，可直接用活檢鉗鉗除，這一方法最為簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，無(wú)需特設(shè)備，連續(xù)咬檢后局部會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似黏膜剝脫的外觀，說(shuō)明EP起源表淺，與下層組織分界清晰，一般出血較少，出血較多者可鏡下噴灑8%去甲腎上腺素液或凝血酶等止血藥，亦可用圈套器露出前端鋼絲約0.5 cm，給予點(diǎn)灼或用氬離子凝固術(shù)凝固止血;對(duì)于直徑≥0.5 cm的病變，取病理活檢后直接用高頻電圈套器摘除或用氬離子凝固術(shù)凝除。我們體會(huì)用氬離子凝固術(shù)治療較為可靠快捷，可起到凝除和止血的雙重作用，其氬離子軟管帶有側(cè)噴凝除，操作方便，且在額定功率下對(duì)食管黏膜的損傷一般自限于3 mm之內(nèi)，不易穿孔。

總之，EP病灶組織受損后易于脫落，無(wú)論是微波灼除、高頻電凝切除或氬離子凝術(shù)凝除，殘基均不必過(guò)度處理，以減少并發(fā)癥發(fā)生。本組165例隨訪6～12個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)及惡變，說(shuō)明EP內(nèi)鏡下治療即可達(dá)到良好的效果。

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