腰椎間盤突出癥臨床路徑的實(shí)施現(xiàn)狀與研究進(jìn)展▲

蒙壯麗 李宏宇 蔡 敏

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

腰椎間盤突出癥是骨科的常見、多發(fā)疾病，也是腰腿痛最常見病因之一。隨著分子生物學(xué)、生物力學(xué)等學(xué)科的發(fā)展和醫(yī)療器械的更新，對腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，以及臨床路徑的實(shí)施運(yùn)用，手術(shù)治療的療效有了很大提高。特別是微創(chuàng)手術(shù)在臨床的廣泛運(yùn)用，手術(shù)創(chuàng)傷日益縮小，在病程長、癥狀重患者的治療中逐漸取代了非手術(shù)療法。伴隨臨床路徑的不斷實(shí)踐，與之密不可分的臨床護(hù)理路徑應(yīng)運(yùn)而生。實(shí)踐表明，缺少臨床護(hù)理路徑的全程參與不是完整的治療方案，護(hù)理路徑是決定臨床治療成敗的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)前，國內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑工作已有時(shí)日，但至今尚未出臺(tái)針對腰椎間盤突出癥MED手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑。因此，建立一套基于臨床護(hù)理路徑的標(biāo)準(zhǔn)化腰椎間盤突出癥MED手術(shù)治療程序，迫在眉睫。

1 國內(nèi)外的研究概況

腰椎間盤突出癥之臨床路徑可分醫(yī)療管理類和護(hù)理管理類。前者又可分為手術(shù)類和非手術(shù)類臨床路徑，后者又可分為臨床護(hù)理類和健康教育類。

臨床路徑(Clinical Pathways)起源于1950年國外的工業(yè)質(zhì)量管理體系，在醫(yī)療體系中應(yīng)用主要是指針對某疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理，可避免同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同治療組或不同醫(yī)師間出現(xiàn)不同的治療方案，從而降低費(fèi)用，改善預(yù)后。自20世紀(jì)80年代中期以來，臨床路徑在歐美國家得以廣泛應(yīng)用，產(chǎn)生了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益［1］。臨床路徑作為目前最新的單病種質(zhì)量管理手段，其目的是為減少或避免服務(wù)對象康復(fù)的延遲及資源浪費(fèi)，使他們獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是一種既能貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理，又能節(jié)約資源的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式［2］。其核心是將某種疾病(手術(shù))涉及的關(guān)鍵性檢查、治療和護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確保患者在正確的時(shí)間和地點(diǎn)得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳臨床治療效果［3］。

目前國外臨床路徑的研究應(yīng)用日趨成熟。而我國人口眾多，衛(wèi)生資源貧乏，患者支付能力差，醫(yī)療費(fèi)用卻呈日益高漲的態(tài)勢。為了推進(jìn)醫(yī)院改革，規(guī)范臨床診療行為，提高診療效率，降低患者醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)溝通，國家衛(wèi)生部組織制定了22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑，于2010年起試點(diǎn)推行臨床路徑管理，計(jì)劃用2年時(shí)間來探索并建立適合國情的臨床路徑管理制度和運(yùn)行機(jī)制。所以，開展腰椎間盤突出癥臨床路徑研究具有現(xiàn)實(shí)意義。

2 研究進(jìn)展

2.1 醫(yī)療管理類臨床路徑

2.1.1 手術(shù)治療臨床路徑 張文倩等［4］將需行腰椎間盤突出癥開窗髓核摘除術(shù)的患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組用臨床路徑，對照組用傳統(tǒng)診療法，評價(jià)指標(biāo)為平均住院日、住院費(fèi)用及術(shù)后功能恢復(fù)等。結(jié)果實(shí)施臨床路徑的患者與對照組在住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面有顯著性差異，而在功能恢復(fù)上無顯著性差異。作者認(rèn)為臨床路徑用于腰椎間盤突出癥開窗髓核摘除術(shù)，可明顯縮短平均住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，不影響患者的療效。秦杰等［5］用后路椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床路徑，與不實(shí)施臨床路徑的同類患者對照，通過回顧性研究，比較兩組在目標(biāo)值上的區(qū)別。研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑可明顯減少患者住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，提高患者滿意度，達(dá)到提高工作效率、節(jié)約醫(yī)療成本的目的，同時(shí)也為單病種的定額核算提供參考。Wu等［6］應(yīng)用MED治療873例腰椎間盤突出癥患者，與358例用傳統(tǒng)開窗腰椎間盤切除術(shù)患者作比較，平均隨訪28個(gè)月，兩組術(shù)后疼痛緩解指標(biāo)直觀類比標(biāo)度評分及ODI評分無顯著性差異，而MED組術(shù)中出血量少，住院時(shí)間、術(shù)后回歸正常工作或恢復(fù)活動(dòng)能力的時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)組短。Katayama等［7］前瞻性觀察了傳統(tǒng)開放椎間盤切除術(shù)與MED的手術(shù)療效，兩組患者疼痛緩解程度相當(dāng)，而在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間上，MED組均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。

2.1.2 非手術(shù)治療臨床路徑 田洋等［8］制定出標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的臨床路徑表，用“康復(fù)單元”程序治療腰椎間盤突出癥。結(jié)果顯示，設(shè)計(jì)應(yīng)用臨床路徑表能有效規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理行為，減少了文字記錄，防范了醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生，具有真實(shí)性、實(shí)用性，便于提供臨床信息和管理，提高了臨床療效。李振華等［9］認(rèn)為臨床路徑是一種全新的護(hù)理管理模式，對縮短住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范治療、提高服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度具有非常重要的作用，為非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥提供了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

2.2 護(hù)理管理類臨床路徑

2.2.1 臨床護(hù)理路徑 臨床護(hù)理路徑是護(hù)士針對醫(yī)生診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)和有序性及時(shí)間性的護(hù)理規(guī)劃，以最大限度地減少患者康復(fù)的延遲與資源的浪費(fèi)，使患者獲得最佳的臨床照顧。其方法通常是采用與護(hù)理程序類似的評估、實(shí)施、評價(jià)程序，方法更為科學(xué)，而護(hù)士可更多地參與其中。臨床護(hù)理路徑的實(shí)施不僅規(guī)范了護(hù)理程序，更重要的是他強(qiáng)調(diào)了護(hù)理的實(shí)效性，因而可避免少數(shù)護(hù)士因年資短、業(yè)務(wù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足等所造成的低效性宣教。

目前，在臨床護(hù)理路徑實(shí)踐方面，楊莉［10］對280例骨科腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑，取得滿意效果。研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑可使住院費(fèi)用明顯下降，住院天數(shù)縮短，術(shù)后首次功能鍛煉時(shí)間提前，患者滿意度明顯提高。結(jié)果說明，在病人來源充足的條件下，開展臨床路徑可行性良好。謝芳［11］通過對臨床護(hù)理路徑護(hù)理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理和傳統(tǒng)的健康教育比較，表明應(yīng)用臨床護(hù)理路徑實(shí)施護(hù)理干預(yù)可顯著改善腰椎間盤突出癥患者的遵醫(yī)行為，增強(qiáng)治療效果，降低住院天數(shù)和疾病復(fù)發(fā)率。大量的臨床研究表明［12～15］，與非臨床路徑患者比較，患者進(jìn)入臨床路徑可縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，規(guī)范診療行為，節(jié)約衛(wèi)生資源。

總之，當(dāng)前臨床護(hù)理路徑的基本框架是:根據(jù)患者的具體情況，制定臨床護(hù)理路徑，其中包括術(shù)前、術(shù)后的臨床護(hù)理路徑和出院康復(fù)指導(dǎo)與回訪路徑等三大部分，并將護(hù)理路徑方案向患者解釋，最大限度地取得患者的理解與合作，提高臨床手術(shù)的成功率。

2.2.2 健康教育臨床路徑 健康教育臨床路徑是實(shí)施健康教育的有效辦法，是臨床護(hù)理路徑在健康教育中的應(yīng)用。該路徑是對患者健康教育作出計(jì)劃時(shí)間表，明確護(hù)士做什么、怎么做，一一落實(shí)，而不是應(yīng)付檢查。因此，在實(shí)施臨床護(hù)理路徑中患者可系統(tǒng)接受健康教育知識(shí)，強(qiáng)化了教育效果，提高了工作效率，保證了護(hù)理質(zhì)量，提高了患者滿意度。陳思伶等［16］通過實(shí)施臨床路徑健康教育，使患者全面掌握疾病術(shù)前術(shù)后的健康指導(dǎo)，提高了自我健康意識(shí)和生活質(zhì)量。耿田軍等［17］通過比較患者宣教知識(shí)掌握情況、腰腿痛程度、腰椎功能、術(shù)后并發(fā)癥等，認(rèn)為對腰椎間盤突出癥患者運(yùn)用臨床路徑可使患者全面、系統(tǒng)、有效地掌握健康知識(shí)，降低并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，進(jìn)而提高患者對護(hù)理工作的滿意度。施雅蘭等［18］研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施健康教育臨床路徑體現(xiàn)了整體護(hù)理的內(nèi)涵，顯著提高了健康教育的質(zhì)量與效果，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)，護(hù)患關(guān)系由被動(dòng)依賴型轉(zhuǎn)為主動(dòng)合作型，發(fā)揮了患者在疾病康復(fù)中的作用。因此，患者可了解自身疾病所處的階段，從而主動(dòng)參與治療、護(hù)理和功能鍛煉，是目前臨床較為完善的健康教育方式。

2.3 實(shí)施臨床路徑可有效控制醫(yī)療費(fèi)用 目前對臨床路徑的研究一般采用臨床試驗(yàn)法，即確定某條路徑后在試驗(yàn)組實(shí)施，并對試驗(yàn)組與對照組的效果進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)指標(biāo)包括平均住院日、住院費(fèi)用、術(shù)前天數(shù)、并發(fā)癥、再入院率等。黃葭燕認(rèn)為［19］，臨床路徑對于所治療的疾病而言，可縮短平均住院日，控制住院費(fèi)用，是一種有效的質(zhì)量管理和成本控制工具。曾波濤等認(rèn)為［20］，臨床路徑通過兩種方式來降低費(fèi)用:①縮短患者平均住院日，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)院資源的有效利用;②減少不必要的醫(yī)療行為，控制患者住院費(fèi)用?？梢姡_展臨床路徑可為醫(yī)療行為提供科學(xué)依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用。

但是，隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用的增長已成為國際社會(huì)面臨的共同難題。那么，如何兼顧政府、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者、醫(yī)務(wù)人員等多方利益?一方面，各級醫(yī)療行政主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要合理的配置醫(yī)療資源和控制醫(yī)療費(fèi)用的增長;另一方面，政府應(yīng)加大財(cái)政投入，并在全國范圍內(nèi)建起大規(guī)模、一體化的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，使得臨床路徑管理的開展更加清晰、具體、可控［21］。此外，必須改變醫(yī)務(wù)人員的觀念和態(tài)度，使他們積極參與并支持該項(xiàng)工作［22］。

3 討論及展望

通過梳理同行的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展，本文著重對以下三個(gè)問題進(jìn)行討論。

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑的建立 眾所周知，臨床護(hù)理路徑需以整體護(hù)理為基礎(chǔ)。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，整體護(hù)理在我國臨床也得到廣泛推廣和應(yīng)用［23］。整體護(hù)理是以病人為中心的整體化工作模式，是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架，并把護(hù)理程序系統(tǒng)化運(yùn)用到臨床護(hù)理和護(hù)理管理的思想和方法［24］。他克服了傳統(tǒng)臨床護(hù)理以完成護(hù)理任務(wù)為中心和護(hù)士只關(guān)心工作而不關(guān)心病人的弊端。整體護(hù)理具有綜合性、動(dòng)態(tài)性、決策性及反饋性的特點(diǎn)［25］，要求護(hù)士在為病人提供主動(dòng)、全面、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)中，形成關(guān)心病人、一切圍繞病人的行為模式。其目標(biāo)是根據(jù)人的生物、心理、社會(huì)、文化、精神等多方面需求，為病人提供適合的最佳護(hù)理。因此，臨床護(hù)理路徑中的整體化工作模式是任何單一病種標(biāo)準(zhǔn)化治療中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。

然而，在入院護(hù)理、術(shù)前和術(shù)后的住院期，以及出院康復(fù)指導(dǎo)與回訪等環(huán)節(jié)上，有些指標(biāo)還缺乏系統(tǒng)性研究與評價(jià)，更缺乏整體護(hù)理要素的規(guī)劃及多因素協(xié)調(diào)作用的思考，諸如病人入院宣教內(nèi)容及重點(diǎn)和入院評估指標(biāo)體系，以及術(shù)后各關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)的策略和定性定量的評價(jià)方法等。顯然，忽視了這些問題的考量，則不利于適合國情的腰椎間盤突出癥MED手術(shù)整體護(hù)理技術(shù)規(guī)程的建立與推廣，這需要后來者做更加深入的研究和總結(jié)，才能使其趨于完善。

3.2 單一病種標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)流程及再造與醫(yī)院信息系統(tǒng)的構(gòu)建 根據(jù)劉慶忠［24］和季一鳴等［25］研究的結(jié)果不難看出，要在我國實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理的目標(biāo)，難點(diǎn)在于構(gòu)建大規(guī)模、一體化的醫(yī)院信息系統(tǒng)，這不僅取決于國家財(cái)政的支持力度，更為重要的是構(gòu)建信息系統(tǒng)中單一病種的標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)流程，也即如何建立單一病種的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式。可見，醫(yī)院信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)流程的構(gòu)建及再造，取決于單一病種治療的標(biāo)準(zhǔn)化。因此，構(gòu)建腰椎間盤突出癥MED手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑已成為這一病種今后的主攻任務(wù)，也是實(shí)現(xiàn)國家衛(wèi)生部實(shí)施臨床路徑的共性問題及關(guān)鍵所在。

3.3 單一病種標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)流程下，如何控制醫(yī)療費(fèi)用 根據(jù)黃葭燕［19］和曾波濤等［20］研究認(rèn)為，實(shí)施臨床路徑可縮短平均住院日，控制住院醫(yī)療費(fèi)用。但是，如何控制醫(yī)療費(fèi)用?作者未給出具體的費(fèi)用控制途徑和明細(xì)，其實(shí)這種離開會(huì)計(jì)核算前提下的費(fèi)用還是一筆糊涂賬。按照國務(wù)院辦公廳文件要求，主張政府對基本醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)責(zé)任。因此，我們必須區(qū)別何為必要和非必要的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，必要的醫(yī)療服務(wù)才是基本醫(yī)療服務(wù)，而非必要的醫(yī)療服務(wù)，如病人指定消費(fèi)更高級別的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)師利益誘導(dǎo)下的醫(yī)療消費(fèi)、醫(yī)師辯護(hù)性醫(yī)療消費(fèi)等等都不能列入基本醫(yī)療服務(wù)中。所以，嚴(yán)格地講，單一病種標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)流程下，患者住院醫(yī)療費(fèi)用僅包括檢查治療費(fèi)、藥費(fèi)、診治過程的物料和能源消耗、房屋建筑物及儀器設(shè)備折舊等，以及醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)服務(wù)如掛號(hào)費(fèi)、診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等構(gòu)成。

當(dāng)前，我國國民醫(yī)療費(fèi)用的增長已超出國民實(shí)際收入的增長水平，嚴(yán)重地困擾著政府的施政目標(biāo)。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局《2010年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，當(dāng)年我國GDP約40萬億元，醫(yī)療總費(fèi)用2萬億元，占當(dāng)年GDP的5.2%，全國人口13.4億人，人均醫(yī)療費(fèi)用1 400元。因此，單一病種標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)流程下，控制醫(yī)療費(fèi)用的根本對策就是控制不必要的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增長。同時(shí)，還要用行政措施和經(jīng)濟(jì)手段改變醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的行為和動(dòng)機(jī)。這樣才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和分配公平性的政策目標(biāo)。

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