下肢靜脈曲張的泡沫硬化治療及若干問題的探討

譚 最

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院血管外科，武漢市 430071)

下肢靜脈曲張(varicose vein of lower limb)是下肢慢性靜脈功能不全的主要臨床癥狀之一，多由靜脈瓣膜功能不全倒流或區(qū)域靜脈擴(kuò)張引起。臨床表現(xiàn)常見有小腿酸脹、疼痛、水腫、沉重、乏力，繼而曲張靜脈擴(kuò)張，扭曲成團(tuán)，產(chǎn)生血栓性靜脈炎或形成靜脈石，足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫、淋巴管炎、潰爛，嚴(yán)重者靜脈破裂致失血性休克，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。常采用的治療方法有:大隱靜脈高位結(jié)扎并抽剝術(shù)、透鏡下曲張靜脈旋切術(shù)、靜脈內(nèi)射頻治療術(shù)、靜脈內(nèi)激光治療術(shù)、腔鏡下交通支結(jié)扎術(shù)、曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)、泡沫硬化劑治療等。隨著人們生活質(zhì)量的提高，病人和醫(yī)生都對(duì)下肢靜脈曲張的治療要求越來越高，治療理念趨向于微創(chuàng)、美觀，技術(shù)方法方便、快捷、價(jià)廉。單純泡沫硬化療法或手術(shù)聯(lián)合泡沫硬化療法符合目前的治療理念，實(shí)際臨床治療中可根據(jù)不同的病情選擇用不同的泡沫硬化治療方法。

1 硬化治療概述

1.1 硬化治療的定義 硬化治療是指通過硬化劑注射，定向祛除皮內(nèi)、皮下和(或)筋膜內(nèi)(穿通靜脈)的曲張靜脈，使曲張靜脈血栓形成，治療一段時(shí)間后，靜脈即轉(zhuǎn)化為纖維條索狀，這一過程稱之為硬化。硬化治療的目的，是使靜脈血管完全閉塞。隨著硬化技術(shù)的不斷改進(jìn)和硬化劑的發(fā)展，目前的硬化治療功效相當(dāng)于靜脈曲張的外科切除術(shù)。

1.2 硬化劑及硬化治療發(fā)展簡史 法國外科醫(yī)師Pravaz(1791～1853)曾使用三氯化鐵來消除動(dòng)脈瘤;1930年Higgins和Kittel首次應(yīng)用魚肝油酸鈉;1946年Reiner引入十四烷基硫酸鈉;1963年Henschel首次報(bào)道應(yīng)用聚多卡醇進(jìn)行硬化療法(其發(fā)現(xiàn)是在研究注射局部麻醉藥時(shí)偶然獲得)，1966年后沒有其他的液體硬化劑問世。之后研究者們致力于硬化療法的改進(jìn)和制作泡沫硬化劑的技術(shù)。1997年，Monfreux提出了自己的泡沫制作方法，即“MUS法”;2001年，Tessar發(fā)表了對(duì)提高泡沫標(biāo)準(zhǔn)化的抽吸過程的更為詳細(xì)的說明，即Tessar法;2006年Gobin和Benigni發(fā)明了制作泡沫的裝置，即“Sterivein”技術(shù)。隨后關(guān)于泡沫的制備一直不斷有文獻(xiàn)發(fā)表。制備泡沫只能用清潔劑類硬化劑，聚多卡醇是目前國際國內(nèi)臨床上應(yīng)用得最多的泡沫硬化劑。

1.3 泡沫硬化治療的優(yōu)勢 治療同一范圍病變泡沫硬化治療所用劑量比液體硬化劑要少得多。其優(yōu)點(diǎn)是:泡沫硬化劑注入靜脈后呈團(tuán)狀，阻止了血液對(duì)藥物的稀釋，減緩了血流速度，藥物對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞作用時(shí)間延長，療效明顯增強(qiáng);給靜脈血管留下足夠的收縮空間，硬化閉塞后更為滿意;便于彩超監(jiān)視，以提高治療的安全性;泡沫可被組織很好很快地吸收;藥物的流動(dòng)性使之能到達(dá)曲張靜脈各部位;藥物在血管腔內(nèi)的作用避免了血管外的神經(jīng)損傷。

2 臨床泡沫硬化治療適應(yīng)證與治療方法

硬化治療的目的在于治療靜脈曲張和預(yù)防可能的并發(fā)癥，減輕或消除現(xiàn)有的癥狀，改善病理性血流動(dòng)力學(xué)狀況，滿足美容和功能的要求，但在實(shí)際應(yīng)用進(jìn)程中必須注意其適應(yīng)證。

根據(jù)我們的臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)，目前其適應(yīng)證是:①屬支曲張靜脈，直徑小于0.6cm;②小腿部的曲張靜脈;③大隱靜脈抽剝或激光治療術(shù)后復(fù)發(fā)靜脈曲張，或作為激光治療術(shù)后的補(bǔ)充聯(lián)合應(yīng)用;④網(wǎng)狀靜脈和蜘蛛狀靜脈等局部靜脈曲張，這需要適當(dāng)降低硬化劑的濃度;⑤周圍靜脈曲張性潰瘍;⑥大腿部粗大主干曲張靜脈，并有交通支返流者，應(yīng)在結(jié)扎處理大腿根部靜脈和交通支靜脈后予以硬化治療;⑦曲張靜脈直徑大于0.8cm者，應(yīng)先行EVLT后再硬化治療;⑧出于患者美容的需求，且不影響功能者。

此外，病人必須具備如下條件方可行泡沫硬化治療:①彩超檢查顯示下肢深靜脈通暢;②可以自由行走;③穿刺部位無感染灶;④無明顯心、腦、肺部嚴(yán)重疾病;⑤對(duì)酒精不過敏;⑥非妊娠婦女;⑦無血液高凝傾向，無卵圓孔未閉。

根據(jù)下肢靜脈曲張的不同病情，泡沫硬化臨床治療主要有以下5種治療方法。①單純性泡沫硬化療法:包括順行和逆行。適用于小腿部靜脈曲張，大隱靜脈主干無靜脈曲張，或其直徑＜0.6cm，深靜脈通暢并能行走。②彩超監(jiān)視下泡沫硬化療法:適用于曲張靜脈較粗大、直徑大于0.8cm，單純泡沫硬化治療有深靜脈血栓形成和肺栓塞的顧慮，患者又不愿行手術(shù)和激光治療，這時(shí)可用彩超監(jiān)視下進(jìn)行泡沫硬化治療。③大隱靜脈高位結(jié)扎后泡沫硬化療法:適用于曲張靜脈較粗大，直徑約0.8～1cm，尤其大腿部及近膝部小腿處有粗大曲張靜脈，注射泡沫硬化劑肯定會(huì)進(jìn)入深靜脈，有引起血栓形成和肺栓塞的可能;造影顯示有交通支靜脈返流。④大隱靜脈高位結(jié)扎，EVLT術(shù)后泡沫硬化療法:適用于曲張靜脈粗大，直徑＞1.0cm，用泡沫硬化劑無法一次封閉者，多為深靜脈通暢，能正常行走，存在交通支靜脈的返流。⑤CO2氣體的泡沫硬化治療:適用于主干靜脈結(jié)扎后的曲張靜脈較粗大者，卵圓孔未閉，靜脈畸形，估計(jì)應(yīng)用硬化劑量較大者。

3 討論與思考

泡沫硬化治療靜脈曲張的機(jī)理，是用泡沫將管腔內(nèi)的血液推開，避免藥物被血液稀釋，提高了藥物在血中的濃度，同時(shí)氣泡阻止血液流動(dòng)，使藥物在局部滯留時(shí)間延長，由于藥物損傷內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生炎癥，激活凝血過程，最終導(dǎo)致血栓形成，血栓包圍氣泡使之不能移動(dòng)。在血栓形成血管硬化前，藥物的刺激常使靜脈管腔痙攣縮小。

在臨床實(shí)踐中，如果靜脈曲張過于粗大，如超過1cm，則泡沫就不能阻止血液流動(dòng)而完全封閉血管，這時(shí)藥物就順血流流入深靜脈，增加了肺動(dòng)脈氣栓的危險(xiǎn);若氣泡較大、劑量過多則有致命的危險(xiǎn)性。在實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)比較強(qiáng)壯的男性血管較粗大，導(dǎo)致一過性肺氣栓的可能性要大一些。因此操作中要特別注意，注射時(shí)要緩慢，穿醫(yī)用彈力襪前等待時(shí)間要長一些，讓硬化治療能夠達(dá)到固化程度。文獻(xiàn)中報(bào)道有26%的普通人有卵圓孔未閉的情況，在Valsalva時(shí)，可能有氣泡由右向左心的分流，最終可能導(dǎo)致其他部位微栓塞的可能，較重要的部位有腦、眼等，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。因此治療時(shí)有必要根據(jù)病情選擇相應(yīng)的治療方法，以避免風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)其最大效益。

順行與逆行注射治療的差異，是一個(gè)值得關(guān)注的問題。順行是順著血流方向注射，因此在未阻斷血流的情況下，可以跨越功能正常和異常的瓣膜阻擋，向心擴(kuò)散較遠(yuǎn)，較易順交通支到達(dá)深靜脈，引起肺動(dòng)脈氣栓;同時(shí)由于穿刺點(diǎn)部位血栓形成較晚，致出血時(shí)間延長，需棉簽壓迫的時(shí)間延長。而逆行注射則有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢:①由于近心端靜脈相對(duì)較粗，穿刺較容易;②向遠(yuǎn)心端注射沒有如順行注射時(shí)進(jìn)入深靜脈肺動(dòng)脈氣栓的顧慮大，注射速度可稍快一些;③正常的瓣膜可阻擋硬化劑向遠(yuǎn)處擴(kuò)散，而異常瓣膜則不能阻擋向遠(yuǎn)處擴(kuò)散，因此逆行注射可有選擇性地保護(hù)正常靜脈血管;④注射后由于遠(yuǎn)心端靜脈壓力增高，使形成的血栓向近心端移動(dòng)，能更快地封閉穿刺點(diǎn)，達(dá)到迅速止血的目的;⑤由于不用阻斷靜脈血管，泡沫硬化劑擴(kuò)散得更廣，故所用藥物更少。

彩超監(jiān)視下泡沫硬化治療使操作更安全，操作者可以監(jiān)視氣泡流動(dòng)方向，及流入深靜脈的量，并可用探頭壓迫進(jìn)入深靜脈的交通支入口，控制氣泡流入;向遠(yuǎn)端擠壓氣泡，可使硬化劑向遠(yuǎn)端擴(kuò)散，同時(shí)可以很清楚地看到氣泡周圍的血栓形成。但彩超監(jiān)視下操作需要設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的彩超醫(yī)師配合，不如單純性泡沫硬化治療方法簡便，故其在門診開展硬化治療受到一定限制，或操作時(shí)間延長。

對(duì)于特別粗大的靜脈和有潰瘍的靜脈曲張，我們現(xiàn)在多采用大隱靜脈高位結(jié)扎，EVLT術(shù)后，行泡沫硬化治療。由于大隱靜脈高位結(jié)扎和EVLT術(shù)需要硬膜外麻醉，術(shù)后不能立即行走，因此，我們分二期進(jìn)行，術(shù)后第2天以后給患肢泡沫硬化治療。這樣可以保證治療后立即行走，防止深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈氣栓，第1期手術(shù)解決了大隱靜脈主干及粗大的曲張靜脈問題，解決了交通支氣泡可能回流的通路問題;第2期治療解決了相對(duì)細(xì)小的曲張靜脈問題，其輔助治療使治療更徹底，二者均為微創(chuàng)，美觀，痛苦少。

由于CO2氣體在血液中的溶解度最大，最容易通過肺泡排出體外，因此理論上講用CO2氣體與聚桂醇混合作泡沫硬化劑治療是最安全的，在空氣中存在著比例較高的氮?dú)猓灰淄高^肺泡排出，其相對(duì)安全性較CO2差。但在實(shí)際操作中，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用1%聚桂醇10mL，與空氣以1∶3比例作泡沫硬化劑治療相對(duì)還是安全的，所制備的泡沫越細(xì)安全性越好，但隨著劑量的增加安全性就變差。有少數(shù)病人在操作中出現(xiàn)胸悶、干咳、氣喘不適，考慮為氣栓進(jìn)入肺動(dòng)脈所致，多見于大腿部有靜脈曲張，曲張靜脈較粗大，男性多見，注射硬化劑時(shí)不慎將較大氣泡注入，注射泡沫硬化劑量過多過快，局部尚未形成較牢固硬結(jié)時(shí)就匆忙穿上醫(yī)用彈力襪時(shí)出現(xiàn)。因此，避免肺氣栓的方法應(yīng)是首先用手術(shù)和激光的方法處理粗大靜脈曲張，注射泡沫硬化劑時(shí)隨時(shí)注意調(diào)整注射器的位置和角度，避免較大氣泡注入，注射完成后讓病人在床上安靜休息5min，待曲張靜脈硬化牢固后再穿醫(yī)用彈力襪行走?，F(xiàn)在我們也在用CO2氣體代替空氣制備泡沫硬化劑，治療靜脈曲張后感覺要好得多，1周后彩超復(fù)查時(shí)原血栓包圍的氣泡消失，代之以均質(zhì)的硬化組織。有文獻(xiàn)指出，用CO2氣體和硬化劑制備的泡沫在人體內(nèi)應(yīng)用可達(dá)100mL。因此對(duì)于粗大的靜脈曲張，可以應(yīng)用CO2氣體制備泡沫硬化劑行治療。

注射硬化劑后都可以看到靜脈痙攣和局部發(fā)紅、充血、硬結(jié)形成過程。在操作過程中看到靜脈痙攣時(shí)，要將患肢抬高幾分鐘，可以明顯減少硬結(jié)形成的面積，使以后恢復(fù)得更快更好。注射時(shí)病人坐位，靜脈充盈良好，有利于穿刺。泡沫硬化治療時(shí)要注意各個(gè)細(xì)節(jié)，有助于減少患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

從治療過程中可能的并發(fā)癥、治療的費(fèi)用、治療的重復(fù)性、微創(chuàng)性和方便性上考量，泡沫取代液體硬化療法是一個(gè)真正的進(jìn)步，符合現(xiàn)代臨床的治療理念。尤其是患者無大腿靜脈曲張，僅小腿部位靜脈曲張為產(chǎn)生原因之一，可以是局部靜脈薄弱擴(kuò)張引起，不一定是大隱靜脈主干倒流引起，治療局部病變可以達(dá)到治愈的目的，行門診單純泡沫硬化治療即可以達(dá)到目的。