關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合物理康復(fù)干預(yù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

張躍萍，王和平

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)于中、老年人，以女性居多，患病率隨年齡增大而增長(zhǎng)，60歲以上發(fā)病率最高[2]，達(dá)50%～70%。有10%的患者表現(xiàn)為各種功能障礙。KOA不但能引起關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，甚至嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。至今，KOA的發(fā)病機(jī)制還不是十分明確。雖然治療該病的方法諸多，但遠(yuǎn)期效果都不是很理想。我院近年來(lái)采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物（玻璃酸鈉、得寶松）結(jié)合物理康復(fù)干預(yù)治療KOA，療效較滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從2007年6月至2011年9月來(lái)我院就診的KOA患者中篩取150例，男67例，女83例，計(jì)190個(gè)關(guān)節(jié)，均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)臨床分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡50～78歲，病程6個(gè)月至20年；臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵，運(yùn)動(dòng)時(shí)有骨摩擦音，關(guān)節(jié)無(wú)明顯觸痛及發(fā)熱；X線下骨贅形成，軟骨下骨硬化及關(guān)節(jié)間隙狹窄。將150名患者隨機(jī)分為兩組，即治療組與對(duì)照組，均為75例。兩組患者性別、年齡及病程等比較，差異均無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物（玻璃酸鈉、得寶松），治療組同時(shí)進(jìn)行物理康復(fù)干預(yù)治療。

1.2.1 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 采用山東明仁福瑞達(dá)藥廠生產(chǎn)的玻璃酸鈉注射液（商品名：施沛特），規(guī)格2 ml,首次和末次注射同時(shí)要配一支得寶松（規(guī)格1ml）。注射點(diǎn)選擇在膝關(guān)節(jié)前方下外、下內(nèi)或上外、上內(nèi)，常規(guī)碘伏消毒，鋪無(wú)菌洞巾，2%的利多卡因局麻后行關(guān)節(jié)穿刺。有積液者應(yīng)盡量抽出，然后注入得寶松和玻璃酸鈉，注射完畢用消毒紗布?jí)K覆蓋針眼，手壓2～5min。主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)數(shù)次，使藥物均勻分布于關(guān)節(jié)表面，叮囑患者3 d內(nèi)不能負(fù)重活動(dòng)。每周注射1次，5周為1個(gè)療程。

1.2.2 短波治療 采用意大利產(chǎn)SW500型短波電療機(jī)，頻率27.12 MHz，波長(zhǎng) 10 m，最大輸出功率（連續(xù)模式：0～400W 可調(diào)，脈沖模式：0～1 000W可調(diào)）。將兩個(gè)150mm圓盤(pán)電極對(duì)置于膝關(guān)節(jié)處，與皮膚間隙2～5 mm，劑量（400W）。每日治療1次，每次20min，治療10 d為1個(gè)療程，共兩個(gè)療程。

1.2.3 紅外線治療 采用重慶產(chǎn)紅外線治療儀，功率250W，波長(zhǎng)2～25μm，照射前先將儀器預(yù)熱10min，照射局部充分裸露，將輻射器對(duì)準(zhǔn)患部，燈距為20～30 cm，以患者自感皮膚微溫適宜為度，每日1次，每次30 min，治療10 d為1個(gè)療程，連續(xù)兩個(gè)療程。

1.2.4 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉 患者在注藥期間，進(jìn)行適度主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鍛煉時(shí)應(yīng)適當(dāng)用力，循序漸進(jìn)。（1）仰臥位行膝、髖關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。下肢練習(xí)時(shí)采用坐位或臥位，以減少小關(guān)節(jié)的應(yīng)力負(fù)荷。KOA主要表現(xiàn)為患部屈曲受限，所以此訓(xùn)練尤為重要。（2）肌力訓(xùn)練，如仰臥位直腿抬高訓(xùn)練和骨四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練[4]。（3）適當(dāng)?shù)男凶呒胺鑫锲?、蹲?xùn)練等。以上訓(xùn)練每次10～20min，每日1～2次，連續(xù)5周。

1.2.5 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，主要是患膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲活動(dòng)度的訓(xùn)練。（1）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后第2天即可采用美國(guó)產(chǎn)的Spectra膝關(guān)節(jié)持續(xù)運(yùn)動(dòng)儀（CPM）進(jìn)行患肢髖、膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練。根據(jù)患者的實(shí)際情況設(shè)定關(guān)節(jié)開(kāi)始活動(dòng)的范圍，一般將膝關(guān)節(jié)初始最大活動(dòng)范圍設(shè)定為50°，此時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為35°～55°，以后每天增加 5°～10°，每日訓(xùn)練 1～2 次，每次 10～20min，訓(xùn)練至術(shù)后10 d左右時(shí)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)100°左右，髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度也超過(guò)90°。當(dāng)CPM儀難以達(dá)到髖關(guān)節(jié)活動(dòng)所要求的范圍時(shí)，應(yīng)停止該訓(xùn)練，進(jìn)行以下訓(xùn)練。

（2）采用金華產(chǎn)JK-D型下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器，根據(jù)患者的實(shí)際情況設(shè)定關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍，設(shè)置髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為15°～120°，角速度范圍 0°～4°/s，機(jī)架調(diào)節(jié)長(zhǎng)度為：小腿長(zhǎng)度 320～570 mm，大腿長(zhǎng)度270～400mm，分別設(shè)置起始角度及終止角度，注意起始角度＜終止角度，速度調(diào)節(jié)以患者能耐受為限，循序漸進(jìn)，每日治療 1～2 次，每次 20～30min，連續(xù) 5 周。

進(jìn)行以上訓(xùn)練時(shí)，患者一定要遵循循序漸進(jìn)、個(gè)體化和適度原則，每次訓(xùn)練的強(qiáng)度必須在患者耐受程度內(nèi)，以不加重肢體部位原有的疼痛、腫脹、滲出為宜[5]。過(guò)度的訓(xùn)練會(huì)造成不同程度患部的損傷，加重病情導(dǎo)致病程延長(zhǎng)。

1.2.6 心理治療 由于KOA病程長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，遷延不愈，長(zhǎng)期的病痛折磨嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，使其有一定程度的心理改變，心理變化直接影響康復(fù)過(guò)程及結(jié)果，所以對(duì)KOA患者的心理治療需貫穿該病的診斷、治療、康復(fù)等各個(gè)階段。絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的心理治療后會(huì)勇敢地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹(shù)立信心，積極地配合治療。

1.3 療效評(píng)定

兩組患者均在治療前、治療6周后（治療結(jié)束后一周）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定。依照“骨與關(guān)節(jié)損傷疾病的診斷及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”[1]，對(duì)兩組患者進(jìn)行治療前和治療6周后主要癥狀和體征（包括步行能力、上下樓梯及疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)屈曲度）等進(jìn)行程度評(píng)分。輕：80～100 分；較輕：60～79 分;較重：40～59 分；重：＜40分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用χ2檢驗(yàn)，兩組患者療效進(jìn)行比較，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

兩組患者治療結(jié)束后，對(duì)其隨訪3～6個(gè)月（平均隨訪4.5個(gè)月），治療組75例疼痛、腫脹、步行能力、下蹲、上下樓梯功能均明顯改善，評(píng)分大多在60～85分，其中顯效47例，有效19例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效0例，總有效率達(dá)100%,優(yōu)良（顯效+有效）率達(dá)88%；對(duì)照組75例評(píng)分大多在50～70分，疼痛、腫脹大部分減輕，下蹲、上下樓梯功能大多恢復(fù)60%以上，其中顯效25例，有效27例，好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效7例，總有效率達(dá)91%，優(yōu)良率達(dá)69%。

兩組患者總有效率比較，差異有顯著性（P＜0.05），即治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療組所有KOA患者未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)和局部過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)一例發(fā)生感染。

3 討論

KOA是一種極為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)炎，又稱(chēng)增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎等，好發(fā)于中、老年，女多于男，其特征為關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)以骨質(zhì)增生為主的退行性變，由機(jī)械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的，可繼發(fā)滑膜炎。臨床表現(xiàn)為上、下樓梯行走時(shí)加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，本病起病緩慢，關(guān)節(jié)晨僵，功能障礙，急性期有紅、腫、熱、痛癥狀，發(fā)病原因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨磨損和透明質(zhì)酸減少，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)粗大變形，X線可見(jiàn)關(guān)節(jié)面骨贅形成[6]。年齡是發(fā)病的關(guān)鍵，關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，無(wú)菌性炎癥，受寒受潮，異常代謝產(chǎn)物沉著，反復(fù)出血滲出大量的鐵質(zhì)沉著；婦女絕經(jīng)后雌激素水平的下降，內(nèi)分泌紊亂，骨質(zhì)疏松等，可使關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞或基質(zhì)直接遭到破壞。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉不僅改變關(guān)節(jié)液的流變狀態(tài)，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，保護(hù)軟骨，吸收應(yīng)力，消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的致病物質(zhì)，減輕關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)還誘導(dǎo)內(nèi)源性透明質(zhì)酸的產(chǎn)生，以恢復(fù)滑膜的正常功能。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射至今未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用，個(gè)別患者注射部位當(dāng)天或2 d內(nèi)出現(xiàn)酸脹或疼痛，但1～2 d后癥狀即可消失，無(wú)需特殊處理。得寶松具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗過(guò)敏等作用。在此基礎(chǔ)上配合物理康復(fù)干預(yù)治療，能有效抑制炎性反應(yīng)，減少滲出，改善微循環(huán)，減輕疼痛，增強(qiáng)肌力，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善肢體功能，控制病情。

短波通過(guò)熱效應(yīng)的作用[6，7]，使局部溫度升高，加速血液循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收、代謝與分布，消炎止痛，減少滲出，軟化關(guān)節(jié)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，可延緩骨內(nèi)高壓所致的KOA病理變化進(jìn)程，減輕關(guān)節(jié)軟骨退變。紅外線由于其熱傳導(dǎo)效應(yīng)，能引起深淺組織溫度升高，促使血管擴(kuò)張、充血，改善局部組織血液循環(huán)和組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)藥物分布均勻、充分吸收，有利于增強(qiáng)療效、增加肌肉組織糖元含量，減少肌蛋白消耗，加快炎癥吸收，減輕組織水腫，促進(jìn)功能恢復(fù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者膝屈、伸能力均有不同程度的下降，以股四頭肌最為明顯。運(yùn)動(dòng)療法能增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)募×?、耐力，加?qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，保護(hù)關(guān)節(jié)、松解粘連、軟化組織。股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練不但能提高股四頭肌的肌力，改善關(guān)節(jié)功能，還能有效地控制和減緩KOA的進(jìn)展[8]。

由于藥物直接作用于關(guān)節(jié)腔，局部藥物濃度高，分布均勻，吸收好，療效高。在藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合有效的物理康復(fù)干預(yù)治療可刺激膝關(guān)節(jié)自身滑膜產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的分泌和循環(huán)。KOA是一種多發(fā)病、常見(jiàn)病，單一的治療方法不但作用局限而且效果不盡如人意。隨著社會(huì)人口的老齡化，KOA患者將隨之增多，其必將成為一個(gè)世界性衛(wèi)生問(wèn)題[9]。所以，KOA的預(yù)防和治療任重而道遠(yuǎn)，在進(jìn)一步深入研究揭示KOA病因的同時(shí)，要進(jìn)一步研究更有效的治療方法。

通過(guò)對(duì)KOA的臨床研究，發(fā)現(xiàn)力學(xué)因素在提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善功能障礙等方面有重要作用[10]，綜合治療KOA能有效緩解臨床癥狀，增強(qiáng)療效，且協(xié)同作用好，能更好地促進(jìn)患膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。

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