經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術治療腎結石合并輸尿管結石

施云峰 莫乃新 呂 忠 史紅雷 吳 斌 王旭剛(江蘇大學附屬武進醫(yī)院泌尿外科，常州市 213002)

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術治療腎結石合并輸尿管結石

施云峰 莫乃新 呂 忠 史紅雷 吳 斌 王旭剛(江蘇大學附屬武進醫(yī)院泌尿外科，常州市 213002)

目的探討經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術同期治療腎結石合并輸尿管結石的療效及安全性。方法應用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術治療腎結石合并輸尿管結石48例，分析患者的臨床資料，對手術方式、結石清除率和手術并發(fā)癥等進行分析。結果48例手術均獲得成功，平均手術時間86 min(70～150 min)，41例一次性取盡結石，3例行二期碎石后取盡，4例術后行輔助體外沖擊波碎石。平均住院時間7.5d(5～12 d)，術后感染、高熱5例(其中發(fā)生感染性休克1例)，1例術后出血行超選擇性腎動脈栓塞治療，無其他嚴重并發(fā)癥。術后隨訪6個月，復查彩超示均無明顯結石殘留。結論經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術同期治療腎結石合并輸尿管結石具有結石清除率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，是一種高效安全的治療方法。

腎結石;輸尿管結石;經(jīng)皮腎鏡碎石術;輸尿管鏡碎石術

腎結石合并輸尿管結石可引起急性腎功能不全，在臨床上治療較為重要。其傳統(tǒng)手術方式的結石清除率低，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多。隨著泌尿外科微創(chuàng)設備的持續(xù)進步，復雜結石患者獲得了很好的治療。我院自2009年7月至2012年1月采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術治療腎結石合并輸尿管結石48例，取得很好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共48例，其中男性33例，女性15例。年齡20～71歲，平均(46±3.4)歲。7例有開放治療結石手術史，12例有體外沖擊波碎石病史，部分形成“石街”。所有病例均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影檢查提示為陽性結石，近端輸尿管及腎盂有不同程度擴張積水。其中腎結石合并同側輸尿管結石合28例，合并對側輸尿管下段9例，合并雙側輸尿管結石11例。合并泌尿系統(tǒng)感染者19例。嚴重尿道狹窄輸尿管鏡難以置入、嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙、腎積水致腎臟無功能者均予以排除。

1.2 手術設備 德國Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，F(xiàn) 20.8新型經(jīng)皮腎鏡和液壓灌注泵，瑞士EMS公司第3代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，邁瑞DC-6彩色多普勒超聲診斷儀，美國Cook公司18G腎穿刺針，筋膜擴張器及天線式套疊式金屬擴張器，16-18F Peel-away鞘。

1.3 手術處理過程 全部患者采用全身麻醉，先取截石位。合并有輸尿管下段結石者，予輸尿管鏡氣壓彈道碎石，部分結石體積較大者，將其推入腎盂內(nèi)，保持輸尿管管腔通暢，輸尿管鏡下留置F5輸尿管導管，外接生理鹽水持續(xù)滴注，必要時予加壓滴注。然后改俯臥位，腹部和踝關節(jié)墊軟枕，在彩超引導下，選擇11肋間或12肋下肩胛下角線至腋后線范圍作為穿刺點，以18G穿刺針穿刺目標腎盞，見有尿液溢出或有落空感后置入腎穿刺導絲，退出穿刺針。適當切開穿刺點皮膚，置入筋膜擴張器從F8開始擴張至F16，留置F16 Peel-away軟鞘，換用金屬套疊式擴張器擴張通道至F21，置入F24腎鏡短鞘，取出金屬套疊式擴張器，建立經(jīng)皮腎鏡手術通道。置入F20.8腎鏡尋找結石。采用EMS公司第三代氣壓彈道超聲碎石清石系統(tǒng)配合負壓吸引裝置將結石碎裂并吸出。腎鏡結合彩超依次檢查上、中、下腎盞、腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段有無結石殘留。在輸尿管內(nèi)置入斑馬導絲，拔除輸尿管導管，留置F6 D-J管，退出腎鏡，留置F14腎造瘺管。術后4～6 d復查尿路X線平片(KUB)，如無結石殘留，予拔除腎造瘺管。D-J管留置4～6周。

2 結果

本組48例患者手術均獲成功。手術時間70～150 min，平均手術時間86 min，術后住院時間5～12 d，平均7.5 d。術后1例患者因術中胸膜損傷出現(xiàn)胸腔積液，行胸腔穿刺引流后痊愈，5例患者術后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高于38.5℃，其中1例發(fā)生感染性休克，經(jīng)積極抗休克同時抗感染治療后好轉。1例術后反復出血，行輸血對癥治療，介入科會診提示假性動脈瘤形成，行超選擇性腎動脈栓塞治療后痊愈。無輸尿管斷裂、黏膜撕脫，無腹腔臟器損傷等其他嚴重并發(fā)癥。術后5～7 d拔除腎造瘺管。術后復查B超及KUB片，41例一次性取盡結石，一期結石清除率為85.4%(41/48)，3例行二期碎石后取盡，4例殘余結石直徑＞0.6 cm，予以體位沖擊波碎石治療，并口服藥物排石。術后48例均獲隨訪至少6個月，B超及KUB平片復查提示結石排出干凈，無明顯結石殘留，行靜脈腎盂造影復查未見明顯輸尿管及腎盂狹窄，腎積水均有不同程度改善。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結石是泌尿外科的一類常見病多發(fā)病，根據(jù)結石的部位和大小，處理的方法非常多樣。腎結石合并輸尿管結石系多發(fā)結石，情況較為復雜，傳統(tǒng)手術方式需分期處理，且難以清除干凈，是結石治療的一個難點。隨著腔內(nèi)泌尿外科器械的發(fā)展和應用，尤其是經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡的臨床應用，部分按照傳統(tǒng)治療手段需要分期處理的多發(fā)結石可以一期手術處理。輸尿管鏡是由下而上治療輸尿管中下段結石的首選治療手段，但處理輸尿管上段結石過程中易出現(xiàn)結石上移至腎盂的現(xiàn)象，而輸尿管硬鏡對于腎結石難以處理。腎結石的治療已經(jīng)由開放手術向微創(chuàng)手術方式轉變。經(jīng)皮腎鏡碎石術現(xiàn)已成為治療腎結石和輸尿管上段結石等的主要方式，但對于輸尿管中下段結石，腎鏡難以到達結石部位。上述兩者均具有損傷小、恢復快、效率高的優(yōu)點，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展及經(jīng)驗積累，同期治療腎結石合并輸尿管結石變得安全、可行［1］。我們認為兩者聯(lián)合應用，可以取長補短，發(fā)揮各自優(yōu)勢，能取得很好的協(xié)同效應。

本組所有患者均成功碎石，術中術后無特殊嚴重并發(fā)癥發(fā)生，患者術后恢復良好。與分期手術相比，本組病例在住院時間、費用、手術時間及結石清除率等方面均具有明顯優(yōu)勢，表明經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術一期治療腎結石合并輸尿管結石是安全有效的。我們在行經(jīng)皮腎鏡碎石術的過程中，采用的是標準通道新型經(jīng)皮腎鏡，其具有傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡的大工作通道，并兼具有微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡的微造瘺技術優(yōu)勢，其操作通道較大，能進行多種能量形式的腔內(nèi)碎石，明顯提高了碎石效率，降低出血風險［2］。EMS第三代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)的碎石效率較高，負壓吸引裝置降低了碎石時腎盂內(nèi)壓力，減少了沖洗液的腎臟反流，降低感染的擴散幾率，對治療感染性結石有很大優(yōu)勢［3］。在實際操作中，我們采用先行微通道造瘺，再根據(jù)直視下結石大小及出血情況決定是否繼續(xù)擴張通道至標準通道。至于多發(fā)結石行同期輸尿管鏡碎石和經(jīng)皮腎鏡碎石術的時機，要根據(jù)患者的實際情況決定，如果患者術前體溫正常，尿常規(guī)白細胞數(shù)正常，中段尿培養(yǎng)無細菌生長，輸尿管鏡碎石過程中未見膿性混濁尿液，可以同期行經(jīng)皮腎鏡碎石術。如行輸尿管鏡碎石中見有明顯膿液尿液，則行分期手術處理［4，5］。

通過本組病例，我們的體會是:①由于彩超對鹿角型結石的判斷比較困難，所以術前有必要常規(guī)行CT檢查，了解結石形態(tài)、分布情況以及腎盞的結構，并可進一步對結石及集合系統(tǒng)進行CT三維重建，結合制定個性化治療方案，有助于腎穿刺通道的建立及提高結石清除率。②穿刺和擴張過程中寧淺勿深，以防止損傷對側腎實質(zhì)導致出血。通道擴張至F16后，留置剝皮鞘，先用輸尿管鏡了解擴張通道情況，確認導絲進入腎盞同時沒有穿刺到對側的情況下再換用金屬套疊式擴張器進一步擴張。這一點在操作者不熟練的情況下顯得尤為重要，能夠確保更安全。③輸尿管結石位于第4腰椎下緣水平以上者，可選擇腎中盞后組或上盞穿刺，只要穿刺通道建立良好，一般都能在經(jīng)皮腎鏡下碎石，無需聯(lián)合輸尿管鏡碎石。④輸尿管內(nèi)宜留置型號較大的導管，有利于防止結石移位，便于沖出結石，并且減輕腎盂壓力，減少損傷及感染。⑤對感染性結石患者，術前應有充分的抗感染準備，感染重梗阻明顯者，宜先行造瘺，節(jié)省手術時間，經(jīng)有效抗感染和引流后，二期再行處理結石。⑥對質(zhì)地較硬的結石，宜采用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石，提高碎石效率，控制手術時間。⑦輸尿管鏡處理輸尿管結石時若能將結石上推入腎盂，則盡可能將結石經(jīng)皮腎鏡處理，這有助于節(jié)省手術時間，避免因輸尿管鏡反復操作，損傷輸尿管黏膜及穿孔，引起術后輸尿管狹窄。術中應盡量控制輸尿管鏡下的沖洗壓力，在不影響視野的情況下維持低壓力狀態(tài)，因沖洗壓力過大易引起腎周積液，影響經(jīng)皮腎鏡手術的穿刺入路。

［1］ 徐 剛，閻家駿，徐國強，等.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡下碎石術一期治療同側腎輸尿管結石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(8):828－833.

［2］ Auge BK，Lalias CD，Pirtrow PK，et al.In vitro comparison of standard ultrasound and pneumatic lithotrites with a new combination intracorporeal lithotripsy device［J］.Urology，2002，60(1):28 －32.

［3］ 周 明，江 詠，李 宏，等.新型經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道超聲碎石、清石系統(tǒng)治療腎結石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(8):858－863.

［4］ 曾小明，李建興.超聲引導下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術治療復雜性腎結石療效觀察［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，2(6):407－409.

［5］ 王大偉，盛 暢，魯 軍.腎結石合并輸尿管結石的微創(chuàng)治療［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(3):222 －224.

R 692.4;R 693.4

B

1673-6575(2012)06-0607-03

施云峰(1983～)，男，碩士，住院醫(yī)師，研究方向:泌尿系統(tǒng)腫瘤及微創(chuàng)泌尿外科。

2012-08-27

2012-10-11)