雙向轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象的原因及對策分析

陳 琴，雷光和，肖俊輝，劉瑞明

（廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808）

雙向轉(zhuǎn)診的提出是為了形成社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和上級醫(yī)院之間的分級診療，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，為群眾提供便捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。早在1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提出，要建立“雙向轉(zhuǎn)診”制度，2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，采取增強服務(wù)能力、降低收費標(biāo)準(zhǔn)、提高報銷比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。

隨著新醫(yī)改政策推進，基層衛(wèi)生資源配置得到了充實，但是并沒有改變大醫(yī)院看病難、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)量小的現(xiàn)狀，雙向轉(zhuǎn)診實際操作中也遠(yuǎn)未達(dá)到實現(xiàn)患者、社區(qū)和醫(yī)院多贏的目標(biāo)，尤其是雙向轉(zhuǎn)診中“下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象極為普遍，筆者將針對雙向轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象進行分析并提出建議。

1 雙向轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”的原因

1.1 供方原因

1.1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)資源缺乏

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)面臨人員、技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備和藥品不足等資源缺乏問題，相比之下，大醫(yī)院擁有高水平的技術(shù)人員、先進的診療設(shè)備和良好的就醫(yī)環(huán)境，事實上在我國大醫(yī)院已壟斷了醫(yī)療服務(wù)市場。在尚無法律法規(guī)或第三方約束的前提下，上級醫(yī)院擔(dān)心因社區(qū)技術(shù)力量不足或者缺醫(yī)少藥使下轉(zhuǎn)的患者無法得到良好治療或康復(fù)服務(wù)，更擔(dān)心發(fā)生醫(yī)療糾紛產(chǎn)生連帶責(zé)任[1]。所以，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)資源缺乏是不利于患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)機構(gòu)的一個重要原因。

1.1.2 上級醫(yī)院存在截留患者的動機

作為供方的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、上級醫(yī)院在市場上為獨立的利益主體，其收益的大小往往取決于服務(wù)量的多少，各供方之間是競爭和爭奪市場的關(guān)系。這種情況下，社區(qū)對急重癥患者，由于無法進行診治，為了回避可能產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險會主動將患者轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，但是上級醫(yī)院并不會積極主動將非重癥患者或康復(fù)期患者轉(zhuǎn)往社區(qū)。雖然理論上對不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能和職責(zé)進行了劃分，但是除非病人特別要求，大醫(yī)院并不愿意將康復(fù)期病人轉(zhuǎn)往社區(qū)。

1.2 需方原因

1.2.1 “就高不就低”的就醫(yī)心理和習(xí)慣

就醫(yī)行為本身有就高的趨勢，在我國由于缺乏制度制約，居民已經(jīng)形成“就高不就低”的就醫(yī)心理和習(xí)慣。居民對高層次高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求量大，同時認(rèn)為大醫(yī)院提供的是高質(zhì)量的服務(wù)，盡管大醫(yī)院的等待時間長、收費高。主要因為居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不信任，擔(dān)心社區(qū)醫(yī)生診斷不當(dāng)而延誤病情，并導(dǎo)致更高的醫(yī)療費用。近些年，政府增加了對社區(qū)醫(yī)院的投入，社區(qū)機構(gòu)硬件得以改善，政策上社區(qū)首診制度和引導(dǎo)居民基層就醫(yī)的大方向已經(jīng)確定，但是居民的就醫(yī)習(xí)慣和就醫(yī)觀點不會在短時間發(fā)生改變。

1.2.2 居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不甚了解

有調(diào)查顯示，深圳市常住居民和流動居民對社康中心知曉率分別為 87.73% 、74.55%，但是大部分居民只是知道社康中心的具體位置，對于社康中心的具體名稱和服務(wù)內(nèi)容的知曉率均比較低，僅 1.37%知曉社康中心電話號碼。從社區(qū)居民了解社康中心的途徑來看，高達(dá)91.51%的居民表示是“自己路過看到的”，而通過“社區(qū)宣傳欄”、“社康中心宣傳手冊”兩種途徑了解到的比例均比較低，分別僅占23.82%、9.81%[2]。由于不了解，不知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能提供哪些衛(wèi)生服務(wù)，所以不會將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為就醫(yī)的優(yōu)先選擇，不會要求甚至反對上級醫(yī)院將自己轉(zhuǎn)回社區(qū)。

1.3 政策原因

社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的分級診療方式是未來發(fā)展方向，目前并沒有作為強制性政策實施。醫(yī)療保險政策只是對發(fā)生的醫(yī)療費用報銷比例采取不同級別醫(yī)療機構(gòu)有差別報銷，通過費用機制引導(dǎo)居民基層就醫(yī)，因而政策上并不是強制執(zhí)行，對上級醫(yī)院在什么情況下必須將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)也沒有明確規(guī)定，因此政策上對上級醫(yī)院或是患者本人的約束力很小。當(dāng)然，在條件不成熟的情況下，如果強制實施會引起各方不滿意。

1.4 社會認(rèn)識原因

社區(qū)作為城市社會中一種新的社會基本組織形態(tài)逐漸被居民認(rèn)同和接受，當(dāng)居民由“單位人”轉(zhuǎn)變成為“社會人”之后，加強社區(qū)建設(shè)，努力改善居民生活社區(qū)的服務(wù)和管理功能，增強居民對社區(qū)的歸屬感和認(rèn)同感非常重要[3]。社區(qū)歸屬感是指居民對本社區(qū)地域和人群集合體的認(rèn)同、喜愛和依戀等心理感覺。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)服務(wù)中的一種最基本的、普遍的服務(wù)，是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分。

雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)已有十幾年時間，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還沒有完全深入社區(qū)居民的生活，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的參與性不強，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的依賴和認(rèn)同很有限。社區(qū)居民更關(guān)注社區(qū)的安全、環(huán)境衛(wèi)生、文體活動、生活設(shè)施等，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)注度不高，也就是居民對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認(rèn)同、喜愛和依戀等心理還沒有建立起來。與此同時，全社會包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、上級醫(yī)院、社會保險機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、社區(qū)等各方的認(rèn)識也不到位，還不能做到將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)本來應(yīng)該承擔(dān)的“預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)”六位一體功能交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)真正落實其功能，促使雙向轉(zhuǎn)診得以落實，需要社會各部門形成正確認(rèn)識和營造基本健康問題社區(qū)解決的社會氛圍，但目前還未形成。

2 實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)暢通的對策

2.1 從供方角度

2.1.1 解決供方之間的利益沖突

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有政府舉辦、社會辦、醫(yī)院辦等各種不同模式。研究表明，醫(yī)院辦醫(yī)院管模式由于利益沖突較小，渠道較暢通，雙向轉(zhuǎn)診開展較好[4]。但是現(xiàn)實的情況不可能各地都推行此種模式，因此各地應(yīng)結(jié)合實際情況探討組建醫(yī)療聯(lián)合體或者醫(yī)療集團，形成真正意義上的一家人，避免爭病源，聯(lián)合體或者集團一體化水平越高，范圍越廣，成員間經(jīng)濟利益對立性也就越低[5]。組建醫(yī)療聯(lián)合體或者醫(yī)療集團后，通過集團化的經(jīng)營，降低服務(wù)成本，提高效率，上級醫(yī)院會積極主動幫助社區(qū)機構(gòu)完善服務(wù)，兩者間不再存在轉(zhuǎn)診過程帶來的利益沖突。

2.1.2 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源

只有完善基層衛(wèi)生機構(gòu)的軟件、硬件資源，才能讓上級醫(yī)院放心將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，也才能讓患者安心在社區(qū)接受衛(wèi)生服務(wù)。在與上級醫(yī)院形成聯(lián)合體或者開展集團化管理后，上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的利益一致，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資源的配置，除了政府增加投入，完全可以借助上級醫(yī)院的支持，將上級醫(yī)院的部分職能剝離到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，相應(yīng)的硬件資源配置到社區(qū)。在保證待遇不變的前提下，動員部分優(yōu)秀的衛(wèi)生人才到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作，同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)還需要新聘、培養(yǎng)以全科醫(yī)師為重點的，包括中醫(yī)藥人才、公共衛(wèi)生醫(yī)師、全科護士等專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人才。

2.1.3 形成通暢的轉(zhuǎn)診通道

建立基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度和標(biāo)準(zhǔn)，要求醫(yī)務(wù)人員熟知轉(zhuǎn)診原則和轉(zhuǎn)診指征。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與上級醫(yī)院之間檢查結(jié)果互認(rèn)，避免重復(fù)檢查，有條件的地方，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與上級醫(yī)院應(yīng)開展聯(lián)網(wǎng)運作，通過網(wǎng)絡(luò)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)[6]。

2.2 從需方角度

2.2.1 增進居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的了解

即使在制度上、政策上和通道上都不存在轉(zhuǎn)診障礙，但如果居民不了解和接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，那么社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)也只是政府一廂情愿，居民甚至不理解為何大量建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，因為部分居民并不指望將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為首診及康復(fù)服務(wù)提供者。需要采取各種宣傳措施，增進居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認(rèn)識，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的主要服務(wù)內(nèi)容，幫助居民正確認(rèn)識社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診給居民帶來的便利和服務(wù)的保障，逐漸增加居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認(rèn)可度，并形成好口碑。

2.2.2 動員社區(qū)居民參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

通過給社區(qū)居民建立健康檔案，針對婦女、兒童、老年人和慢病患者開展健康教育活動等，鼓勵社區(qū)居民參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，在活動過程中獲得有對生活或病患有指導(dǎo)作用的各種健康信息，醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)居民之間建立鄰居、朋友般的親切關(guān)系，最終建立社區(qū)醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)居民間良好的新型醫(yī)患關(guān)系。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)，使社區(qū)居民逐漸對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)產(chǎn)生依賴，并積極參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

2.3 從政策角度

一方面可以完善醫(yī)療保險支付方式，在醫(yī)院和社區(qū)形成聯(lián)合體或者集團發(fā)展的情況下，實施總額預(yù)付、按病種付費或多種方式結(jié)合的預(yù)付制改革，激勵聯(lián)合體或集團在提高服務(wù)質(zhì)量的同時關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)成本的降低，激勵雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)的通暢。另一方面，在條件成熟的情況下，政策上明確規(guī)定哪些情況必須嚴(yán)格執(zhí)行社區(qū)首診，同時明確規(guī)定哪些情況下上級醫(yī)院必須將康復(fù)期患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，真正從政策上對雙向轉(zhuǎn)診進行約束。

2.4 從全社會認(rèn)識角度

要使雙向轉(zhuǎn)診特別是下轉(zhuǎn)得以順利實施需要全社會都有正確的認(rèn)識，普遍形成社區(qū)居民基本健康問題主要依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)解決的發(fā)展思路。隨著人口老齡化和慢性病患者的增加，維護居民健康問題不應(yīng)該僅僅依靠大醫(yī)院，否則“看病難，看病貴”問題不能得到解決，也違背新醫(yī)改的總體目標(biāo)。因此，在社區(qū)建設(shè)中必須增強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)降低衛(wèi)生服務(wù)成本，就近解決居民的健康問題，同時建立起社區(qū)醫(yī)護人員和患者間的鄰里般的、親友般的新型醫(yī)患關(guān)系。當(dāng)然，全社會認(rèn)識的轉(zhuǎn)變需要政府和相關(guān)主體的努力和配合。

首先，政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)上應(yīng)發(fā)揮積極作用，衛(wèi)生行政部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行統(tǒng)一規(guī)劃、建設(shè)和管理，財政上給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更多傾斜，盡快幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)擺脫不值得信任的陰影。其次，衛(wèi)生服務(wù)提供者認(rèn)識并接受各自在衛(wèi)生服務(wù)提供中的職責(zé)和分工，上級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容包括“預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)”達(dá)成共識，將相關(guān)服務(wù)全部或部分剝離給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與上級醫(yī)院之間建立伙伴關(guān)系，功能上相互補充，減少不必要的重復(fù)和競爭。再次，居民應(yīng)建立健康問題首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的觀念，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)保持長期連續(xù)性的親密關(guān)系，并積極參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的活動，在保護個人和家人健康方面發(fā)揮主動性。因為無論中國過去的經(jīng)驗，還是其他國家的經(jīng)驗都表明，將消費者視為被動的服務(wù)接受者，是很難取得良好的成效，特別是當(dāng)居民需要長期連續(xù)性的保健服務(wù)時[7]。通過各方努力，實現(xiàn)全社會認(rèn)識的大轉(zhuǎn)變，最終實現(xiàn)全社會將在社區(qū)接受衛(wèi)生服務(wù)或康復(fù)回社區(qū)視為一件非常正常且樂意的事情，因為在社區(qū)能得到便利、優(yōu)質(zhì)、高效和舒適的服務(wù)。

[1] 田浩然,張祖平.實施醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診的難點分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,(19):110.

[2] 羅國淮,余海蓉,甘昕鑫.社康中心“吃不飽”面面觀[N].深圳特區(qū)報,2010-4-14(5).

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