血?dú)夥治鲎兓瘜?duì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的影響

孫慧清，熊 虹，康文清，時(shí)富枝，金 娟，許邦禮，郭 靜

(鄭州市兒童醫(yī)院新生兒科 河南鄭州 450053)

隨著社會(huì)高科技的發(fā)展，科學(xué)醫(yī)療水平呈飛躍式發(fā)展，早產(chǎn)兒救治成活率迅速增加，視網(wǎng)膜病成為兒童失明的主要原因之一［1］。近幾年盡管努力減少早產(chǎn)兒吸氧時(shí)間及吸氧量，ROP仍然為早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥［2］。新生兒學(xué)者們?cè)噲D降低血氧濃度使腦損傷、肺損傷和視網(wǎng)膜損傷降到最低，但是對(duì)血氧濃度低值是多少?gòu)亩鴮?duì)組織器官?zèng)]有損傷仍有爭(zhēng)議［3］。本研究通過(guò)血?dú)夥治鎏剿餮醴謮?PaO2)、二氧化碳分壓(PCO2)及pH值變化對(duì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)病的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)2008年1月至2010年12月收治NICU的早產(chǎn)兒，按照我國(guó)衛(wèi)生部在2004年制定的《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)病變防治指南》中所規(guī)定的篩查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒進(jìn)行篩查［4］。納入研究早產(chǎn)兒排除先天畸形及遺傳代謝病。

1.2 檢測(cè)血?dú)夥治?收集生后最初3 d血?dú)夥治觯瑢?duì)于機(jī)械通氣患兒每8 h采1次血?dú)夥治?PaO2、PCO2及pH值)，持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)及吸氧患兒每天采集1次，對(duì)于不在正常范圍者，臨床處理后2 h復(fù)查。

1.3 眼底篩查 根據(jù)我國(guó)《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》中所規(guī)定的首次篩查時(shí)間為生后4～6周或糾正胎齡32周。ROP的分期及標(biāo)準(zhǔn):發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)，與血管區(qū)之間形成分界線(1期);分界線隆起呈脊樣(2期);脊上視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)錾?，伴纖維組織增生(3期);纖維血管增生引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展(4期);視網(wǎng)膜全脫離(5期);視網(wǎng)膜后極部血管迂曲擴(kuò)張(Plus病)。眼底檢查有熟練掌握ROP眼底檢查技術(shù)的眼科醫(yī)生執(zhí)行。檢查儀器為間接眼底鏡，檢查前半小時(shí)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。首次檢查視網(wǎng)膜I期病變者2周后復(fù)查1次;檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜Ⅱ期病變者每2周隨訪1次;閾值前病變2型者每周隨訪1次;閾值前病變I型者在72 h內(nèi)接受激光或冷凝治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共篩查396例，胎齡≤34周，出生體重≤2 500 g的早產(chǎn)兒，其中小于27周53例，27～32周209例，大于32周134例，發(fā)現(xiàn) ROP患兒 51例，總患病率12.8%;其中4期2例，Plus病1例，3期6例，2期20例，Ⅰ期22例;其中1～2期自行退化或病情穩(wěn)定37例，發(fā)展較快的閾值病變及閾值病變患兒進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝術(shù)12例，11例病情得到有效控制，有1例行再次激光治療，病情也得到有效控制。

對(duì)所有入選患兒生后前3 d的血?dú)夥治鲞M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)ROP患兒與無(wú)ROP患兒血?dú)夥治鏊姆治恢道龜?shù)比較發(fā)現(xiàn)，ROP患兒中占下四分位數(shù)PaO2、PH值比率、上四分位數(shù)PaO2、PCO2比率明顯高于無(wú)ROP患兒，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 ROP患兒與無(wú)ROP患兒血?dú)夥治鏊姆治恢道龜?shù)比較(n，%)

對(duì)3期以上ROP患兒與無(wú)ROP患兒不同出生體重、胎齡、血?dú)夥治鏊姆治恢道龜?shù)，經(jīng)邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，出生體重介于1 000～1 500 g，及出生胎齡介于27～32周早產(chǎn)兒無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，余均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

早產(chǎn)兒、低出生體重兒由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，受到新生兒肺透明膜病、呼吸暫停和其他各種因素的影響，以及通氣和換氣功能均可能出現(xiàn)障礙，生后給予吸入一定的氧氣才能保證需氧量，減少組織器官缺氧，尤其是腦組織缺氧，從而維持生命體征及生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程對(duì)氧的基本需求［5］。早產(chǎn)兒各系統(tǒng)器官發(fā)育均不完善，在宮內(nèi)環(huán)境相對(duì)缺氧，生后環(huán)境中氧濃度升高，尤其是在各種嚴(yán)重疾病時(shí)為維持生命而采用不同方式高濃度氧治療，為視網(wǎng)膜血管的迅速異常增生創(chuàng)造了條件，成為ROP發(fā)病的基礎(chǔ)，本研究也證實(shí)了ROP患兒中在上四分位數(shù)PaO2例數(shù)明顯增多。不過(guò)STOPROP多中心研究組［6］研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)的給予需氧患兒常規(guī)氧療，維持脈搏SO2在96%～99%之間并不造成閾值病變前期ROP的增加及ROP的進(jìn)展。

表2 3期以上ROP患兒與無(wú)ROP患兒例數(shù)及邏輯回歸分析

對(duì)于患兒生后缺氧環(huán)境對(duì)ROP的影響研究較少，在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，不是所有接受氧療的早產(chǎn)兒均發(fā)生ROP，限定了氧的使用并未完全阻止ROP的發(fā)生和進(jìn)展，即使從未吸過(guò)氧的低出生體重早產(chǎn)兒也有發(fā)生ROP的可能，提示可能存在比氧療更重要的影響因素，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，高氧血癥時(shí)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)產(chǎn)生減少，細(xì)胞調(diào)亡，毛細(xì)血管減少，視網(wǎng)膜缺血缺氧;后者反過(guò)來(lái)又可促進(jìn)VEGF產(chǎn)生，引發(fā)血管增生性改變。由此推測(cè)，在視網(wǎng)膜增生期對(duì)早產(chǎn)兒供氧，有可能減少VEGF產(chǎn)生，控制血管增生;將來(lái)也可考慮通過(guò)抑制VEGF的受體或阻斷其細(xì)胞信號(hào)的傳遞來(lái)減少VEGF產(chǎn)生，限制新的視網(wǎng)膜血管化。本研究發(fā)現(xiàn)ROP患兒占下四分位PaO2例數(shù)比無(wú)ROP患兒多。Di Fiore［7］等研究最后提出需要激光治療組低血氧飽和度的發(fā)生率較高，應(yīng)優(yōu)化早產(chǎn)兒的治療策略，盡量減少低氧飽和度發(fā)作的次數(shù)，此可能會(huì)降低高危人群中嚴(yán)重ROP的發(fā)生率。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明高碳酸血癥與酸中毒增加視網(wǎng)膜血管病變，酸中毒可引起視網(wǎng)膜新生血管形成，酸中毒持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，新生血管形成的發(fā)生率越高［8］。高碳酸血癥促進(jìn)血管擴(kuò)張，致血流量及氧合增加，使視網(wǎng)膜血管異常形成［9］。本研究顯示ROP患兒中在上四分位PCO2例數(shù)及下四分位PH值得例數(shù)明顯多于無(wú)ROP患者。另外胎齡與低出生體重是高危早產(chǎn)兒發(fā)生ROP的關(guān)鍵因素。

總之，ROP的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，影響因素是多方面的，因此，防控的措施除了要對(duì)早產(chǎn)兒優(yōu)化管理外，早期規(guī)范的眼底檢查是非常必要的環(huán)節(jié)，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。

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