動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原對(duì)肝移植患者感染及預(yù)后判斷的意義

劉旭華，戚潤(rùn)鵬

(鄭州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 河南鄭州 450003)

肝移植患者由于本身抗感染能力很低，術(shù)后又因應(yīng)激、免疫抑制等，易使病人發(fā)生各個(gè)系統(tǒng)的感染，為臨床常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。細(xì)菌性感染的發(fā)生率可高達(dá)50%～60%［1，2］，是影響移植術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。降鈣素原(Procalcitonina，PCT)健康人血中含量極低，細(xì)菌感染后明顯升高，是細(xì)菌感染的一個(gè)新指標(biāo)，臨床用于全身炎癥反應(yīng)和局部細(xì)菌感染的協(xié)助診斷，顯示出較好的敏感性與特異性［3］。本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝移植組術(shù)前和術(shù)后PCT，探討PCT對(duì)肝移植患者感染及預(yù)后判斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年3月至2011年12月在鄭州人民醫(yī)院肝臟外科進(jìn)行肝移植的患者63例，其中男53例、女10例，平均年齡(50.97±6.94)歲，術(shù)前診斷良性肝病45例，肝惡性腫瘤18例。根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，將肝移植組分為非感染組和感染組，非感染組29例，其中男25例、女4例，平均年齡(49.83 ±5.85)歲，感染組34例，其中男28例、女6例，平均年齡(51.94±7.70)歲。感染組的診斷標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)有明確感染灶的患者，根據(jù)病原微生物檢查陽(yáng)性結(jié)果;②對(duì)無(wú)明確感染灶，且病原微生物檢查陰性的患者，根據(jù)其典型的感染臨床表現(xiàn)和體征。健康對(duì)照組收集鄭州人民醫(yī)院健康體檢者20例，其中男16例，女4例，平均年齡(50.05±7.16)歲。

1.2 標(biāo)本收集 在肝移植患者術(shù)前1天、術(shù)后第1、3、5、7和14天抽取3 ml靜脈血，普通采血管采集后2 h內(nèi)離心，取血清上機(jī)測(cè)定。

1.3 試劑及儀器 儀器為德國(guó)Roche Elecsys 2010，PCT檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光免疫法，試劑盒和質(zhì)控品由德國(guó)Roche診斷公司提供，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作，常規(guī)進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。試劑靈敏度≤0.02 ng/ml，線性0.02～100 ng/ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料±s和百分率表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 收集肝移植組患者63例，男53例，女10例，平均年齡(50.97±6.94)歲，其中感染組34例，男28例，女6例，平均年齡(51.94±7.70)歲，非感染組29例，男25例，女4例，平均年齡(49.83±5.85)歲，健康對(duì)照組20例，男16例，女4例，平均年齡(50.05±7.16)歲。肝移植組與健康對(duì)照組、肝移植組內(nèi)感染組與非感染組間年齡比較采用t檢驗(yàn)，性別比較采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示組間年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1，表2。

表1 肝移植組與對(duì)照組年齡、性別比較(±s)

表1 肝移植組與對(duì)照組年齡、性別比較(±s)

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表2 肝移植患者年齡、性別比較(±s)

表2 肝移植患者年齡、性別比較(±s)

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2.2 肝移植患者術(shù)前PCT水平與對(duì)照組的比較 肝移植患者術(shù)前感染組PCT水平為(2.847±3.246) ng/ml，非感染組PCT水平為(0.121±0.081)ng/ml，健康對(duì)照組PCT水平為(0.043±0.018)ng/ml，肝移植患者術(shù)前感染組PCT水平和非感染組PCT水平分別與健康對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 肝移植患者術(shù)前PCT水平與對(duì)照組的比較(±s，ng/ml)

表3 肝移植患者術(shù)前PCT水平與對(duì)照組的比較(±s，ng/ml)

注:t值和P值為與對(duì)照組比較。

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2.3 肝移植患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)PCT測(cè)定結(jié)果的比較肝移植患者術(shù)后血清PCT水平迅速升高，同一時(shí)間點(diǎn)合并感染組PCT水平顯著高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組均于術(shù)后1 d升至高峰，之后持續(xù)下降。見表4。

表4 非感染組與合并感染組各時(shí)點(diǎn)PCT水平比較(±s，ng/ml)

表4 非感染組與合并感染組各時(shí)點(diǎn)PCT水平比較(±s，ng/ml)

注:t值和P值為兩組組間比較;*與術(shù)前比較P均＜0.05。

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2.4 感染組兩例多耐藥菌株感染患者PCT波動(dòng)觀察

病例1為肺部感染，實(shí)驗(yàn)室診斷產(chǎn)ESBL-s大腸埃希菌，病例2導(dǎo)管尖端培養(yǎng)菌株為產(chǎn)β-lac表皮葡萄球菌。兩例患者術(shù)后1周內(nèi)PCT呈持續(xù)升高或下降不明顯;依據(jù)實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，感染控制后呈緩慢下降趨勢(shì)。見圖1。

圖1 兩例肝移值患者PCT波動(dòng)圖

3 討論

隨著術(shù)后生存率逐年提高，肝移植已成為治療終末期肝病的有效手段，感染則是影響肝移植成功的關(guān)鍵因素之一。患者由于術(shù)前存在的低免疫力和術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用使機(jī)體抵抗力進(jìn)一步降低，增加了感染的機(jī)會(huì)。這些因素常導(dǎo)致各種感染的臨床表現(xiàn)不典型，許多患者常無(wú)發(fā)熱、全身毒血癥狀等表現(xiàn);而獲取病原學(xué)依據(jù)需要一定時(shí)間。因而移植后并發(fā)感染的診斷成為移植醫(yī)師極其棘手的問題，臨床迫切需要一種診斷早期感染的良好指標(biāo)。既往常用監(jiān)測(cè)感染的指標(biāo)為C反應(yīng)蛋白(CRP)。由于多種感染和非感染因素均可引起CRP升高，且要在炎癥過程發(fā)生12 h后才能檢測(cè)出，因此靈敏度和特異性有限。

PCT是近年來發(fā)現(xiàn)的一種用于診斷全身炎癥反應(yīng)及膿毒血癥的指標(biāo)，生理情況下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，現(xiàn)已將其歸類為炎癥細(xì)胞因子或前炎癥細(xì)胞因子［4］。國(guó)內(nèi)報(bào)道［5］:PCT對(duì)肝移植術(shù)后并發(fā)感染的診斷敏感性和特異性明顯優(yōu)于CRP和WBC。表3顯示:肝移植患者術(shù)前PCT水平高于正常對(duì)照，因可能是肝移植受體術(shù)前多處于衰竭狀態(tài)，機(jī)體存在感染或非感染性炎癥等［6］。因此，臨床移植醫(yī)師在判斷患者是否存在細(xì)菌感染時(shí)要對(duì)此加以考慮。

已有資料顯示:健康人血清PCT水平極低，幾乎不能被檢測(cè)到;重癥感染患者血清PCT水平成倍升高，全身感染后4 h即可檢測(cè)到，6 h急劇上升，并在6～24 h內(nèi)維持高水平。因此PCT濃度升高可以用于早期判斷是否存在全身細(xì)菌感染［7，8］。表4顯示了兩組患者手術(shù)前后PCT水平動(dòng)態(tài)變化，可見兩組患者經(jīng)過手術(shù)打擊后PCT均顯著升高。可能的原因:手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大及免疫抑制劑的應(yīng)用等，使患者各種免疫機(jī)制均有不同程度受損，引起內(nèi)源性細(xì)菌感染和內(nèi)毒素血癥。兩組比較顯示:感染組PCT升高幅度大于非感染組;感染組患者在控制感染后與非感染組一樣，PCT降至術(shù)前水平;與非感染組相比，感染組下降要緩慢，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。有研究認(rèn)為［9］:降鈣素原不僅對(duì)評(píng)估患者預(yù)后有預(yù)測(cè)意義，也是判斷患者感染輕重程度較好的指標(biāo)。圖1顯示兩例患者標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)菌株為多耐藥株，患者術(shù)后PCT均呈升高趨勢(shì)。連續(xù)觀察可見:調(diào)整用藥后PCT開始緩慢下降，在術(shù)后10 d左右降至術(shù)前水平。與其他患者比較，該二患者延長(zhǎng)了ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)也相應(yīng)延長(zhǎng)。病例1因持續(xù)肺部感染而在1周時(shí)停用免疫抑制劑致移植肝臟恢復(fù)延遲，感染控制后的重新調(diào)整免疫抑制劑劑量也使患者延長(zhǎng)了住院時(shí)間。由此可見，PCT水平持續(xù)升高或不降，對(duì)肝移植預(yù)后有著預(yù)測(cè)作用。

綜上所述，肝移植患者血清高水平PCT術(shù)后早期提示機(jī)體可能存在感染，有助于臨床早期做出判斷并采取措施。該研究認(rèn)為:肝移植患者術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT水平有助于排除術(shù)后應(yīng)激、輸血等導(dǎo)致的非特異升高，使之在感染診斷、治療監(jiān)控、判斷預(yù)后更有效。

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