胰腺解剖變異和脂肪沉積的MRI表現(xiàn)

靳二虎，張 潔，馬大慶

腹部MRI檢查目前已成為臨床上發(fā)現(xiàn)和診斷胰腺疾病的常用技術(shù)[1,2]。MR胰膽管成像(MRCP)在評(píng)價(jià)正常胰管及其病變中的作用得到了消化及肝膽外科醫(yī)師的一致認(rèn)可，臨床應(yīng)用已很普遍。由于胰腺胚胎發(fā)育的復(fù)雜性，在成年人胰腺的MR圖像上常見(jiàn)各種解剖變異[3-6]。

有些變異表現(xiàn)需要與病變鑒別。胰腺脂肪沉積是胰腺生理性改變的一種表現(xiàn)，通過(guò)MR雙回波化學(xué)位移成像和1H MR波譜(MRS) 檢查可以對(duì)胰腺脂肪進(jìn)行量化分析[7-12]。

隨著我國(guó)大城市人民生活水平的提高和生活方式的改變，各種胰腺脂肪沉積越來(lái)越引起人們關(guān)注[13-17]。筆者介紹胰腺解剖變異和生理性改變的常見(jiàn)MR影像表現(xiàn)，為在日常工作中識(shí)別變異和避免誤診奠定基礎(chǔ)。

1 胰腺基本形態(tài)

正常的胰腺在橫軸面MRI上可以呈現(xiàn)不同的形態(tài)?；镜念愋陀?種[1]：(1)逐漸變細(xì)型，胰腺組織在胰頭部最厚，在體尾部稍變薄，胰腺輪廓自胰頭到胰尾逐漸變細(xì)，胰腺外形呈蝌蚪狀，多出現(xiàn)于較低的掃描層面。此型最常見(jiàn)，應(yīng)注意有無(wú)局部胰腺M(fèi)RI信號(hào)改變及胰管擴(kuò)張，以鑒別病理性胰頭腫大和體尾部胰腺萎縮。(2)體尾一致型，在同一掃描層面上胰體與胰尾的厚度基本相同，MRI信號(hào)均勻，胰尾指向脾門。此型胰腺內(nèi)部和邊緣的細(xì)微結(jié)構(gòu)仍存在，這與自身免疫性胰腺炎所致的胰腺腫大不同。(3)胰尾膨大型，胰尾在脾門前均衡增厚，有時(shí)表現(xiàn)為胰尾末端球形膨大(圖1)；與胰尾在同一層面的胰體相對(duì)較薄，而在較低層面仍可見(jiàn)較厚的胰頭。此型最少見(jiàn)，需要與病理性胰尾腫大鑒別。

圖1 胰腺基本形態(tài)MRI表現(xiàn)。軸面FSPGR T1WI序列，胰腺內(nèi)可見(jiàn)小葉結(jié)構(gòu)。1A，1B：胰腺呈蝌蚪形(箭)，胰頭體尾逐漸變細(xì)；1C，1D：胰體與胰尾的厚度基本相同(箭)；1E，1F：胰尾局部膨大(箭)，胰尾厚度超過(guò)胰體厚度 圖2 正常胰腺M(fèi)RI表現(xiàn)。女，48歲。2A：FSPGR序列T1WI；2B：脂肪抑制FSE T2WI。橫軸面圖像顯示胰腺形態(tài)飽滿，邊緣光滑(箭)Fig.1 MRI appearances of basic patterns of the pancreas on axial FSPGR T1WI.Many acinar lobules within the pancreas are seen.1A,1B:The pancreas (arrow) shows tapering from its head to tail.1C,1D:Pancreatic thickness in its body and tail is almost identical (arrow).1E,1F:Pancreatic tail shows bulge (arrow).Fig.2 MRI appearances of normal pancreas.Images are obtained from a 48 years-old woman.2A:Axial fat-suppressed FSPGR T1WI.2B:Fat-suppressed FSE T2WI.The margin of the pancreas is smooth (arrow).

2 胰腺形態(tài)變異

2.1 胰腺邊緣與大小改變

正常的胰腺組織有時(shí)發(fā)生1處或多處增厚，這使胰腺整體輪廓可以表現(xiàn)為軟木塞螺旋樣、N形或分叉樣。胰腺組織構(gòu)成還可隨著年齡的變化出現(xiàn)生理性或退行性改變[2]。因此，不同年齡和解剖部位的胰腺形態(tài)在橫軸面MRI上可有較大變異。一般情況下，年輕人的胰腺體積相對(duì)較大，外形豐滿，表面平滑(圖2)。大多數(shù)老年人由于胰腺退行性改變以及伴隨的小葉(lobules) 間脂肪浸潤(rùn)，往往使胰腺體積變小，表面凹凸不平，此時(shí)胰腺邊緣(尤其腹側(cè)面) 在MRI可表現(xiàn)為鋸齒狀或輕微分葉狀(圖3)。在一些青壯年人，胰腺體尾部的邊緣也可發(fā)生分葉狀改變，但往往不伴有明顯的胰腺體積變小(圖4)，這種現(xiàn)象可能因局部胰腺組織的折疊與堆砌而成。在診斷工作中不應(yīng)將胰腺邊緣的分葉狀凸起解釋為小腫瘤。

2.2 啞鈴形胰腺

啞鈴形胰腺是一種常見(jiàn)的形態(tài)變異，多出現(xiàn)在胰腺橫軸面掃描的較低層面[2]。MRI表現(xiàn)為胰頭部和胰體(尾) 部較大(二者大小接近或相等)，而腸系膜上靜脈和動(dòng)脈前方的胰頸部相對(duì)較窄，形成兩頭大、中間小的外觀，胰腺整體輪廓似啞鈴狀(圖5)。

2.3 網(wǎng)膜結(jié)節(jié)

網(wǎng)膜結(jié)節(jié)為體部胰腺組織朝向前方(小網(wǎng)膜囊)形成的一個(gè)局限性隆起[2]，高度可達(dá)1 ～3 cm。在MR或CT圖像上需要與局灶性胰腺炎或腫瘤性病變區(qū)別，原則如下：(1)正常的胰腺組織存在小葉結(jié)構(gòu)，這點(diǎn)很重要；因?yàn)橛行┘毙砸认傺撞∽儍H表現(xiàn)為小葉結(jié)構(gòu)消失，而MRI信號(hào)強(qiáng)度改變不明顯。(2)網(wǎng)膜結(jié)節(jié)與鄰近的正常胰腺組織在各種MR脈沖序列上信號(hào)強(qiáng)度一致(圖6)；當(dāng)進(jìn)行二期或三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)，局限性隆起與非隆起區(qū)域內(nèi)胰腺實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度在各個(gè)時(shí)相保持一致。(3)無(wú)胰管擴(kuò)張。(4)胰周脂肪信號(hào)無(wú)改變。這一原則同樣適用于鑒別其他的胰腺形態(tài)變異與胰腺病變。

2.4 胰頭分葉

正常胰頭的前緣與外側(cè)邊界通常不越過(guò)胰十二指腸前上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈，但其邊緣可稍顯膨隆，故胰頭在橫軸面MRI通常表現(xiàn)為類圓形或近似直角三角形(圖7)。十二指腸降段在此層面多位于胰頭的外側(cè)或后外側(cè)。

受胚胎期腹胰逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)進(jìn)程以及其后發(fā)生的腹胰與背胰融合是否完全等影響，胰頭邊緣常出現(xiàn)各種凸起改變，形成多種類型的胰頭形態(tài)變異[3-5]。常見(jiàn)的變異見(jiàn)于胰頭的前面、后面和外側(cè)面，MRI表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度正常的胰腺組織凸出胰腺輪廓之外。以胰十二指腸前上動(dòng)脈為標(biāo)志，如果凸出胰頭輪廓的局部胰腺組織最大徑超過(guò)1 cm，即形成胰頭分葉，有人稱其為假腫塊。根據(jù)這些分葉的走向不同，Ross等[6]將胰頭形態(tài)變異分為3種類型：(1) Ⅰ型變異，胰頭部突出的分葉朝向前方；向前突出的分葉既可位于胰十二指腸前上動(dòng)脈的右側(cè)(外側(cè))，也可位于其左側(cè)(內(nèi)側(cè))。(2) Ⅱ型變異，胰頭部突出的分葉朝向后方。(3) Ⅲ型變異，胰頭部突出的分葉向右側(cè)(外側(cè)) 水平延伸，甚至進(jìn)入十二指腸內(nèi)(圖8A～C)。胰頭邊緣有時(shí)可在2個(gè)或2個(gè)以上的方向形成多個(gè)凸起，使胰頭形態(tài)更不規(guī)則(圖8D)，可稱其為Ⅳ型變異或復(fù)雜型變異。

圖3 老年人正常胰腺M(fèi)RI表現(xiàn)。男，77歲。3A：橫軸面脂肪抑制FSPGR T1WI序列，胰腺呈相對(duì)高信號(hào)，邊緣凹凸不平(箭)。3B：脂肪抑制FSE T2WI，相對(duì)于肝臟信號(hào)，胰腺呈稍高信號(hào)，邊界清楚(箭) 圖4 正常胰腺M(fèi)RI表現(xiàn)。4A：男，53歲。4B：女，57歲。胰腺邊緣可見(jiàn)明顯的分葉狀改變(箭)，胰腺內(nèi)小葉結(jié)構(gòu)清晰可見(jiàn) 圖5 啞鈴形胰腺M(fèi)RI表現(xiàn)。5A，5B：在軸面FSPGR T1WI，胰腺的兩端較粗大(箭)，中部相對(duì)細(xì)小 圖6 網(wǎng)膜結(jié)節(jié)MRI表現(xiàn)。6A：上腹部橫軸面FSE FS T2WI；6B：雙回波同相位T1WI致；6C：FSPGR序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描胰腺動(dòng)脈期T1WI；6D：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描胰腺實(shí)質(zhì)期T1WI。胰體前緣顯示一處局限性隆起改變(箭)，其MRI信號(hào)強(qiáng)度與鄰近的胰腺組織保持一致 圖7 正常胰頭MRI表現(xiàn)。7A：女，50歲；7B：男，38歲。正常胰頭在橫軸面FSPGR T1WI表現(xiàn)為類圓形(箭)，胰頭外側(cè)結(jié)構(gòu)為十二指腸Fig.3 MRI appearances of senile normal pancreas.Images are obtained from a 77 years-old man.3A:Axial fat-suppressed FSPGR T1WI (arrow).3B:Fat-suppressed FSE T2WI.The size of the pancreas becomes smaller and its margin is irregular but clear (arrow).Fig.4 MRI appearances of normal pancreas on axial fat-suppressed FSPGR T1WI.Images are obtained from a 53 years-old man (4A) and 57 years-old woman (4B),respectively.The margin of the pancreas is lobulated (arrow),and many lobules in the pancreas are seen.Fig.5 MRI appearances of dumbbell-shaped pancreas.Two ends of the pancreas are thicker(arrow) and its middle part is relatively thinner on axial fat-suppressed FSPGR T1WI.Fig.6 MRI appearances of the omental tuberosity.6A:Axial fatsuppressed FSE T2WI.6B:FSPGR in-phase T1WI.6C:Post-contrast arterial phase T1WI.6D:Postcontrast parenchymal phase T1WI.A prominence is seen at the anterior margin of the pancreas (arrow),its MR signal intensity is as the same as the signal intensity of surrounding pancreatic tissue.Fig.7 MRI appearances of normal pancreatic head.Images are obtained from a 50 years-old woman (7A) and 38 years-old man (7B),respectively.The contour of the pancreatic head is oval with smooth margin (arrow) on axial fat-suppressed FSPGR T1WI.

圖8 胰頭形態(tài)變異MRI表現(xiàn)。軸面脂肪抑制FSPGR T1WI序列。8A：胰頭分葉突向前方(箭)；8B：胰頭分葉突向后方(箭)；8C：胰頭分葉向右側(cè)水平方向突出(箭)；8D：胰頭分葉向右、向后突出(箭)Fig.8 MRI appearances of the pseudomass of the pancreatic head on axial fat-suppressed FSPGR T1WI.8A:Pancreatic lobule protrudes anteriorly (arrow).8B:Pancreatic lobule protrudes posteriorly (arrow).8C:Pancreatic lobule protrudes horizontally and laterally (arrow).8D:Pancreatic lobules protrude laterally and posteriorly (arrow).

2.5 鉤突形態(tài)變異

胰腺鉤突位于腸系膜上靜脈和動(dòng)脈的后方，下腔靜脈和腹主動(dòng)脈之前，在橫軸面MRI表現(xiàn)為一個(gè)尖端指向內(nèi)側(cè)(左側(cè)) 的三角形或楔形胰腺組織結(jié)構(gòu)。在多數(shù)情況下正常鉤突的前內(nèi)側(cè)緣與后內(nèi)側(cè)緣表現(xiàn)規(guī)則而且平直，但有時(shí)可以形成輕微的局限性隆起(圖9)，在閱片時(shí)不應(yīng)將這些隆起解釋為小腫瘤。在多種MRI脈沖序列上觀察鉤突局部的信號(hào)強(qiáng)度與胰頭其他部位是否一致，有助于做出正確判斷。鉤突尖部圓鈍也是常見(jiàn)的變異表現(xiàn)。有些鉤突在腸系膜上血管左側(cè)過(guò)度生長(zhǎng)，稱為鉤突過(guò)長(zhǎng)[2]。

2.6 胰頭和胰尾的位置改變

除胰腺形態(tài)變異外，胰頭和胰尾的位置也可發(fā)生變異[1-3]。胰頭通常位于第2～4腰椎水平，在老年人可以降至上部骶椎高度。胰頭有時(shí)可位于主動(dòng)脈的前方或左側(cè)，尤其在患有脊柱側(cè)彎或年齡較大(腹膜后結(jié)締組織松弛) 的婦女。在中腸旋轉(zhuǎn)不良的患者，由于十二指腸蠕動(dòng)乏力和排空不暢，胰頭可向外、向后滑行，甚至出現(xiàn)于下腔靜脈和右腎之間。

在一個(gè)掃描層面上，正常胰尾通常逐漸變細(xì)，尖部靠近并指向脾門。胰尾后方為左腎上極和左腎上腺。但胰尾可能出現(xiàn)分叉，也可向頭或足側(cè)移位。有時(shí)見(jiàn)胰尾末端彎曲成角，甚至延伸至左腎外側(cè)并部分地包裹腎臟(圖10)，不應(yīng)將其解釋為腎腫瘤。在腹膜間隙發(fā)育異常的個(gè)體，結(jié)腸脾曲可異位至胰尾的后方。在內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的患者，胰頭和胰尾的相對(duì)位置可發(fā)生左右顛倒。一些患者經(jīng)手術(shù)摘除腎臟后，胰頭或胰尾常明顯后移，以占據(jù)相應(yīng)的脊柱旁空間。

影像診斷醫(yī)師應(yīng)熟悉正常胰腺的體層影像解剖和變異表現(xiàn)。以逐漸變細(xì)型胰腺為例，胰腺厚度在頭、體、尾部緩慢變細(xì)。但有些健康人的胰尾可以不變細(xì)或局部膨大。當(dāng)MRI顯示胰腺各部分的大小比例失調(diào)時(shí)，不應(yīng)把解剖變異解釋為病理改變。另一方面，胰頭、體、尾任何一處的體積明顯增大提示病變可能性。甚至在胰頭大小正常時(shí)也不能排除胰體和胰尾萎縮。掌握前述形態(tài)變異與胰腺病變的鑒別診斷原則有助于做出正確判斷。

3 胰腺脂肪沉積

3.1 生理性與病理性脂肪沉積

胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有多個(gè)腺小葉結(jié)構(gòu)。充填于腺小葉之間的纖維間隔含有動(dòng)脈、靜脈和脂肪組織，形成小葉間隔。胰腺小葉間隔內(nèi)脂肪沉積在肥胖者和老年人較常見(jiàn)。根據(jù)脂肪沉積發(fā)生的程度，這些脂肪在非脂肪抑制T1WI可表現(xiàn)為線條樣、網(wǎng)格狀或斑片狀高信號(hào)(圖11)。

脂肪沉積也可見(jiàn)于糖尿病及慢性萎縮性胰腺炎等病變所致的腺體萎縮患者。如果大部或全部的胰腺實(shí)質(zhì)被脂肪取代，同時(shí)在肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)多個(gè)較大的薄壁囊性病灶，應(yīng)考慮囊性纖維化疾病(cystic fibrosis)。該病晚期常出現(xiàn)胰腺功能不全的癥狀。Shwachman-Diamond綜合征和長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇藥物的患者也可發(fā)生明顯的胰腺脂肪沉積。所以，有些胰腺脂肪沉積屬于正常變異或生理性改變，另有一些則可能屬于病理性改變，鑒別診斷需要結(jié)合臨床資料具體分析。通過(guò)MR雙回波化學(xué)位移成像(形成同相位與反相位T1WI) 和1HMRS檢查(圖12)，可以對(duì)胰腺脂肪進(jìn)行量化分析[7-12]。胰腺1HMRS檢查可以在屏氣狀態(tài)，也可以在自由呼吸狀態(tài)下進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。但以屏氣狀態(tài)掃描形成的1HMRS譜線信噪比較高[18]。影像科醫(yī)師通過(guò)MRI和MRS檢查提供有關(guān)胰腺脂肪分布及其程度的信息，有助于臨床醫(yī)師評(píng)估患者病情或建議患者改變生活方式[13-14]。文獻(xiàn)報(bào)道胰腺脂肪沉積過(guò)多的患者在胰腺手術(shù)后發(fā)生胰瘺的幾率較大[15-16]，應(yīng)當(dāng)引起外科醫(yī)師注意。

圖9 鉤突形態(tài)變異MRI表現(xiàn)。橫軸面脂肪抑制FSPGR T1WI序列。9A：正常鉤突指向左側(cè)，邊緣平直(箭)；9B：鉤突前內(nèi)側(cè)緣隆起(箭)；9C：鉤突后內(nèi)側(cè)緣隆起(箭)；9D：鉤突尖部圓鈍(箭) 圖10 胰尾變異MRI表現(xiàn)。在同一患者的2幅FSPGR T1WI上，胰尾末端彎曲并部分地包裹腎臟(箭) 圖11 胰腺退行性改變MRI表現(xiàn)。女，71歲。11A：同相位T1WI，胰腺體尾部散在分布的脂肪組織呈線條樣高信號(hào)(箭)。11B：反相位T1WI，圖像背景較暗，胰腺中脂肪表現(xiàn)為低信號(hào)強(qiáng)度(箭)Fig.9 MRI appearances of uncinate process variations of the pancreatic head on axial fat-suppressed FSPGR T1WI.9A:normal uncinate process point is toward to the left side,its margin is straight (arrow).9B:A prominence occurs at the anterior and medial edge (arrow).9C:A prominence occurs at the posterior and medial edge (arrow).9D:The uncinate process point is blunt (arrow).Fig.10 MRI appearances of variations of the pancreatic tail.Pancreatic tail bendbacks occurs and partly wraps up the left kidney(arrow) on axial fat-suppressed FSPGR T1WI from the same subject.Fig.11 MRI appearances of degenerative change of the pancreas.Images are obtained from a 71 years-old woman.11A:FSPGR in-phase T1WI,small patchy and linear hyperintensities scatter throughout the pancreas (arrow).11B:FSPGR opposed-phase T1WI,the hyperintensities from fatty tissue within the pancreas become dark (arrow).

3.2 彌漫性與局部性脂肪沉積

正常胰腺實(shí)質(zhì)在MRI表現(xiàn)為均勻的信號(hào)強(qiáng)度。胰腺內(nèi)存在脂肪沉積時(shí)，胰腺的MRI信號(hào)強(qiáng)度可以均勻或不均勻，胰腺邊緣多伴有結(jié)節(jié)或分葉狀改變。大多數(shù)胰腺脂肪沉積是彌漫性的，此時(shí)整個(gè)胰腺的MRI表現(xiàn)通常一致。個(gè)別完全脂肪化的胰腺因其MRI信號(hào)強(qiáng)度與胰周脂肪一致，胰腺輪廓往往不易辨認(rèn)，但胰管結(jié)構(gòu)仍存在(胰腺發(fā)育不全者無(wú)胰管結(jié)構(gòu)，藉此可以鑒別二者)。有些胰腺脂肪沉積是區(qū)域性或局部性的，例如僅發(fā)生在腹胰或背胰的某處[19]，此時(shí)MRI表現(xiàn)為胰頭部或胰體尾部的信號(hào)強(qiáng)度相對(duì)一致。但應(yīng)注意，膽總管周圍的胰腺組織很少發(fā)生脂肪沉積或浸潤(rùn)。如不伴有腺體萎縮，受脂肪浸潤(rùn)的胰腺體積通常增大。胰腺內(nèi)偶見(jiàn)圓形脂肪沉積(圖13)。當(dāng)在胰腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)非脂肪特征的局灶性MRI信號(hào)強(qiáng)度改變時(shí)，應(yīng)考慮病變可能性。

4 主胰管變異

主胰管(main pancreatic duct，MPD) 在胚胎早期由背側(cè)胰管(Santorini duct，桑托里尼管) 與腹側(cè)胰管(Wirsung duct，維爾桑管) 融合而成。MPD的管徑自胰尾到胰頭逐漸增粗且邊緣光滑，在青壯年人通常為2～3 mm，老年人可達(dá)5 mm。在常規(guī)T2WI或3D MRCP薄層原始圖像，通常不能顯示MPD全程。將3D原始圖像進(jìn)行MIP重組，或在屏氣下進(jìn)行厚層斜冠狀面2D MRCP采集，往往可以顯示完整的MPD形態(tài)。

正常MPD在體內(nèi)以尾高頭低的姿態(tài)走行，但變異較大[20]。在冠狀面與斜冠狀面MRCP，可依據(jù)MPD行程將其分為4型：(1) 下降型MPD，最常見(jiàn)，主胰管自胰尾到胰頭緩慢下行。(2) S型MPD，胰頭部主胰管呈S狀彎曲走行。(3) 垂直型MPD，胰頭部主胰管近乎垂直下行。(4) 環(huán)型MPD，胰頭部主胰管彎曲成環(huán)狀(圖14)。下降型與垂直型主胰管的胰頭段有時(shí)緊貼膽總管走行，在膽管介入操作與手術(shù)過(guò)程中應(yīng)避免意外損傷胰管。

圖12 正常胰腺1HMRS波譜圖。12A：在非抑水和非抑脂條件下采集興趣容積(箭) 內(nèi)數(shù)據(jù)，胰尾末端可見(jiàn)分叉。12B：經(jīng)后處理的MRS譜線圖中可見(jiàn)高大的水峰和較小的脂峰。橫坐標(biāo)(X軸) 數(shù)字代表物質(zhì)在靜磁場(chǎng)下的化學(xué)位移頻率(ppm)，縱坐標(biāo)(Y軸) 數(shù)字代表每一種物質(zhì)對(duì)應(yīng)的MR信號(hào)強(qiáng)度 圖13 胰腺內(nèi)圓形脂肪沉積。女，70歲。體檢時(shí)超聲檢查提示胰頭高回聲病灶。MRI檢查，13A：屏氣FSPGR T1WI；13B：呼吸門控下脂肪抑制FSE T2WI，胰頭可見(jiàn)灶性低信號(hào)(箭)；13C：軸面屏氣SSFSE T2WI；13D：冠狀面屏氣SSFSE T2WI，胰頭可見(jiàn)灶性高信號(hào)(箭)；13E：胰腺CT平掃，胰頭低密度處CT值為－100 HU (箭)；13F：CT增強(qiáng)掃描，胰頭低密度無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)(箭)Fig.12 Proton MRS appearances of normal pancreas.12A:1HMRS data within the volume of interest (arrow) is acquired without water and lipid signal suppression,a bifurcation in the pancreatic tail is seen also.12B:Higher water peak and lower lipid peak appear in the post-processed MR spectrum.The numbers in X axis stand for chemical shift frequency (ppm) of the metabolites in static magnetic field,the numbers in Y axis stand for relative signal intensity of each metabolite in the spectrum.Fig.13 Rounded fatty deposit of the pancreas.Images are obtained from a 70 years-old woman.13A:Axial fat-suppressed FSPGR T1WI.13B:Fatsuppressed FSE T2WI,a focal hypointensity is seen at the pancreatic head (arrow).13C:Axial breath-hold SSFSE T2WI.13D:Coronal breath-hold SSFSE T2WI,a focal hyperintensity is seen at the pancreatic head (arrow).13E:Plain CT scan,the CT value in the area of low density is -100 HU (arrow).13F:Post-contrast CT scan,no abnormal enhancement is seen in the area of low density of the pancreas (arrow).

在胰腺頸部的Santorini管與Wirsung管接合處，MPD的管腔有時(shí)呈現(xiàn)一處輕微的局限性狹窄(圖15)，其影像特點(diǎn)是狹窄段光滑，近側(cè)(上游) 的胰管無(wú)擴(kuò)張改變。藉此可與病理性胰管狹窄區(qū)別。在絕大多數(shù)情況下，胰腺中MPD是以單一管腔形態(tài)存在的。但在少數(shù)個(gè)體，胰體部或胰頭部主胰管可以發(fā)生分叉[21]，形成分叉型MPD。與胰腺分裂和副胰管解剖變異不同的是，發(fā)生于胰管末端的分叉型MPD的2個(gè)管腔均通向十二指腸大乳頭(圖16)。

5 胰腺分裂

人體胰腺實(shí)際上是在胚胎發(fā)育的第2個(gè)月由兩部分組織融合而成，即由腹側(cè)胰腺始基發(fā)育并形成胰頭后下部和鉤突，由背側(cè)胰腺始基發(fā)育并形成胰頭前上部、胰頸、胰體和胰尾。2個(gè)胰腺始基出現(xiàn)于胚胎第4周，而后，腹側(cè)始基沿逆時(shí)針?lè)较?向后)旋轉(zhuǎn)至前腸(十二指腸) 背側(cè)并接近背側(cè)始基。在胚胎第7周，以上2個(gè)胰腺胚芽在腹膜后合并，與此同時(shí)，兩部分組織內(nèi)的管道也彼此連接并融合[22-24]。結(jié)果是，引流背側(cè)胰腺的Santorini管向下并入引流腹側(cè)胰腺的Wirsung管，形成一個(gè)完整的MPD。通常情況下，MPD末端與肝外膽管末端合并，形成1個(gè)膽胰共同管，后者開(kāi)口于十二指腸大乳頭。如在出生后背胰管與腹胰管(Santorini管和Wirsung管) 未融合(圖17)，稱為胰腺分裂。此時(shí)，已發(fā)育成形的兩部分胰腺組織(腹胰與背胰) 在外觀上似乎是一體的，即胰腺的整體輪廓和毗鄰關(guān)系無(wú)異常表現(xiàn)。

圖14 主胰管行程基本形態(tài)MRCP表現(xiàn)。14A：下降型；14B：S型；14C：垂直型；14D：環(huán)型 圖15 主胰管局限性狹窄MRCP表現(xiàn)。Santorini管與Wirsung管在胰頸部的連接處形成輕微的狹窄(箭) 圖16 分叉型主胰管MRCP表現(xiàn)。胰頭段主胰管垂直下行，其末端分為2支胰管(箭) 圖17 胰腺分裂MRCP表現(xiàn)。17A：胰腺背側(cè)的Santorini管開(kāi)口于十二指腸小乳頭，膽總管末端連接位置較低的十二指腸大乳頭。胰腺腹側(cè)的Wirsung管未顯示；17B：Santorini管較粗大且管壁不光滑，Wirsung管較細(xì)小。后者與膽總管匯合后在較低位置開(kāi)口于十二指腸大乳頭Fig.14 MRCP appearances of the basic course patterns of the main pancreatic duct.14A:Descending type.14B.Sigmoid type.14C:Vertical type.14D:Loop type.Fig.15 MRCP appearance of focal stricture of the main pancreatic duct.A mild narrowing occurs at the pancreatic neck where Santorini duct and Wirsung duct fuses.Fig.16 MRCP appearance of bifi d type of the main pancreatic duct.The main pancreatic duct in the segment of the pancreatic head descends vertically and its distal end is divided into two ducts (arrow).Fig.17 MRCP appearance of pancreas divisum.17A:Santorini duct (dorsal pancreatic duct) directly connects to the minor papilla,and Wirsung duct (ventral pancreatic duct) is not visualized.17B:Santorini duct is bigger and unsmooth,Wirsung duct is smaller and connects to the major papilla together with the common bile duct.

胰腺分裂是一種常見(jiàn)的解剖變異，發(fā)生率約為10%。大多數(shù)患者無(wú)臨床癥狀，往往被意外發(fā)現(xiàn)。一些患者可出現(xiàn)慢性腹痛和特發(fā)性胰腺炎表現(xiàn)[25-26]。胰腺分裂常見(jiàn)的影像表現(xiàn)包括較小的Wirsung管與膽總管末端合并，形成解剖學(xué)上的膽胰共同管，通向十二指腸大乳頭；較大的Santorini管位于Wirsung管上方，單獨(dú)開(kāi)口于十二指腸小乳頭。Santorini管引流大部分的胰腺區(qū)域(胰尾、胰體、胰頸和胰頭前上部)，管徑相應(yīng)地較為粗大，但由于小乳頭結(jié)構(gòu)較小，故可能在Santorini管出口處形成狹窄以及相對(duì)的梗阻，成為復(fù)發(fā)性胰腺炎的潛在病因。在臨床經(jīng)消化道逆行胰膽管造影(ERCP)檢查后發(fā)生胰腺炎者，背胰管插管后的發(fā)生率(8.2%)明顯高于腹胰管(1.2%)[27]。

在常規(guī)T2WI和T1WI觀察胰腺分裂，胰腺的整體大小可以正常，有些胰頭的上下和前后徑線可能較大。在背胰和腹胰之間有時(shí)可見(jiàn)一個(gè)脂肪組織層。粗大的背胰管位于胰腺的前上方，細(xì)小的腹胰管位于胰腺的后下方。以上發(fā)現(xiàn)可提示診斷[4]。高場(chǎng)和超高場(chǎng)強(qiáng)MRCP能同時(shí)顯示獨(dú)立的Santorini管和Wirsung管及其各自的開(kāi)口，是診斷胰腺分裂的首選檢查方法。在Santorini管末端有時(shí)可見(jiàn)一個(gè)小的囊狀擴(kuò)張，稱為Santorini管囊腫(圖18)。腹胰管的分支有時(shí)呈樹(shù)枝狀，可能與管道末端梗阻有關(guān)。

6 副胰管

胰腺的Santorini管和Wirsung管在胚胎早期融合后，Santorini管的近側(cè)段(鄰近胰尾的上游管道) 在與Wirsung管連接后構(gòu)成主胰管(MPD)的一部分，而在連接點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)的一小段Santorini管(鄰近十二指腸的下游部分) 在大多數(shù)胎兒自發(fā)閉鎖、消失。如果Santorini管的遠(yuǎn)側(cè)段持續(xù)存在[28]，并經(jīng)小乳頭開(kāi)口引流少量胰液(來(lái)自胰頭前上部組織) 至十二指腸，此即副胰管。

圖18 Santorini管囊腫MRCP表現(xiàn)。A，B：不同角度的屏氣二維MRCP。Santorini管開(kāi)口于十二指腸小乳頭，開(kāi)口處可見(jiàn)一個(gè)小的囊狀擴(kuò)張(箭) 圖19 副胰管MRCP表現(xiàn)。屏氣二維MRCP。A：副胰管(箭) 較細(xì)小，開(kāi)口于十二指腸小乳頭。主胰管與膽總管匯合后開(kāi)口于十二指腸大乳頭。B：副胰管(短箭) 較粗大，開(kāi)口于十二指腸小乳頭。胰頭段主胰管(虛箭)相對(duì)細(xì)小，與膽總管下段匯合后開(kāi)口于十二指腸大乳頭Fig.18 MRCP appearances of santorinicele.Images are obtained from the same subject in different views.A focal ductal dilatation at the end of Santorini duct is seen (arrow).Fig.19 MRCP appearances of the accessory pancreatic duct.A:The accessory pancreatic duct is smaller and connects to the minor papilla of the duodenum (arrow),the main pancreatic duct connects to major papilla together with the common bile duct.B:The accessory pancreatic duct is bigger (arrow),whereas the main pancreatic duct in the segment of the pancreatic head is smaller (dotted arrow).

副胰管的解剖形態(tài)多樣，其管徑大小一般不超過(guò)主胰管(圖19A)。但是，臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)大約9%的副胰管實(shí)際上構(gòu)成引流胰液的主要管道，此時(shí)，胰頭段主胰管(該段由胚胎期的Wirsung管演變而來(lái))往往發(fā)育不良，表現(xiàn)為管徑較小(圖19B)。在副胰管與主胰管之間可有交通支，也可彼此無(wú)連接而獨(dú)立存在。當(dāng)患者因內(nèi)窺鏡檢查損傷主胰管時(shí)，通暢的副胰管有助于減輕主胰管內(nèi)壓力，從而避免發(fā)生急性胰腺炎[29]。

臨床應(yīng)用方面，當(dāng)MRCP顯示副胰管時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)合并發(fā)育性胰膽管合流異常，因?yàn)楹笳吲c胰腺疾病和膽管腫瘤的關(guān)系密切[30]。副胰管多開(kāi)口于小乳頭，后者通常位于十二指腸大乳頭之上2 cm處。如在上腹部手術(shù)操作時(shí)不慎損傷副胰管，可能出現(xiàn)術(shù)后胰液外漏或局部炎性改變等并發(fā)癥[31]。

[Referance]

[1]Pamuklar E,Semelka RC.MR imaging of the pancreas.Magn Reson Imaging Clin N Am,2005,13(2):313-319.

[2]De Filippo M,Calabrese M,Quinto S,et al.Congenital anomalies and variations of the bile and pancreatic ducts:magnetic resonance cholangiopancreatography findings,epidemiology and clinical significance.Radiol Med,2008,113(6):841-859.

[3]Jin HT,Wang J.Variations of pancreas and descending duodenum related to developmental anomalies of ventral pancreas.J Hepatopancreatobil Surg,2010,22(5):380-383.金涵弢,王儉.腹胰發(fā)育相關(guān)胰腺、十二指腸變異.肝膽胰外科雜志,2010,22(5):380-383.

[4]Lu JP,Wang Li,Guo S.Imaging diagnosis of the congenital anomalies in pancreas.Chin Comput Med Imag,2008,14(6):554-559.陸建平,王莉,郭帥.胰腺先天異常的影像診斷.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2008,14(6):554-559.

[5]Su TH,Jin EH.Advances of MRI in pancreatic diseases.Chin J Med Imaging Technol,2009,25(10):1903-1905.蘇天昊,靳二虎.磁共振成像在胰腺疾病中的應(yīng)用進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2009,25(10):1903-1905.

[6]Ross BA,Jeffrey RB Jr,Mindelzun RE.Normal variation in the lateral contour of the head and neck of the pancreas mimicking neoplasm:evaluation with dual-phase helical CT.Am J Roentgenol,1996,166(4):799-805.

[7]Yuan F,Song B,Tang HH,et al.Quantification of pancreas fat by MRS and FATSAT with 3.0 T MRI.J Sichuan Univ(Med Sci Edi),2010,41(1):145-147.袁放,宋彬,唐鶴菡,等.3.0 T MRS與FATSAT對(duì)胰腺脂肪含量定量分析的可行性研究.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,41(1):145-147.

[8]Su TH,Shen H,Jin EH,et al.In vivo study of normal pancreas using proton MR spectroscopy at 3.0 T.J Clin Radiol,2010,29(9):1196-1198.蘇天昊，申皓，靳二虎，等.3.0 T活體質(zhì)子磁共振波譜對(duì)正常胰腺的研究.臨床放射學(xué)雜志,2010,29(9):1196-1198.

[9]Sijens PE,Edens MA,Bakker SJ,et al.MRI-determined fat content of human liver,pancreas and kidney.World J Gastroenterol,2010,16(16):1993-1998.

[10]Schwenzer NF,Machann J,Martirosian P,et al.Quantification of pancreatic lipomatosis and liver steatosis by MRI:comparison of in/opposed-phase and spectralspatial excitation techniques.Invest Radiol,2008,43(5):330-337.

[11]Su TH,Shen H,Jin EH,et al.Clinical application of 3.0T proton MR spectroscopy in evaluation of pancreatic diseases.J Clin Radiol,2012,31(1):52-55.蘇天昊,申皓,靳二虎,等.3.0 T質(zhì)子磁共振波譜在評(píng)價(jià)胰腺疾病中的臨床應(yīng)用.臨床放射學(xué)雜志,2012,31(1):52-55.

[12]Hu HH,Kim HW,Nayak KS,et al.Comparison of fatwater MRI and single-voxel MRS in the assessment of hepatic and pancreatic fatfractions in humans.Obesity(Silver Spring),2010,18(4):841-847.

[13]Meng K,Lee CH,Saremi F.Metabolic syndrome and ectopic fat deposition:what can CT and MR provide? Acad Radiol,2010,17(10):1302-1312.

[14]Rossi AP,Fantin F,Zamboni GA,et al.Predictors of ectopic fat accumulation in liver and pancreas in obese men and women.Obesity (Silver Spring),2011,19(9):1747-1754.

[15]Gaujoux S,Cortes A,Couvelard A,et al.Fatty pancreas and increased body mass index are risk factors of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy.Surgery,2010,148(1):15-23.

[16]Lee SE,Jang JY,Lim CS,et al.Measurement of pancreatic fat by magnetic resonance imaging:predicting the occurrence of pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy.Ann Surg,2010,251(5):932-936.

[17]Li J,Xie Y,Yuan F,et al.Noninvasive quantification of pancreatic fat in healthy male population using chemical shift magnetic resonance imaging:effect of aging on pancreatic fat content.Pancreas,2011,40(2):295-299.

[18]Su TH,Jin EH,Shen H,et al.In vivo proton MRS of normal pancreas metabolites during breath-holding and free-breathing.Clin Radiol,2012,Feb 6.Epub ahead of print.

[19]Zhao WF,Chen M,Yang ZH,et al.MR imaging in diagnosis of focal fatty infiltration of the pancreas.Chin J Med Imaging Technol,2007,23(11):1673-1675.趙偉峰,陳敏,楊正漢,等.MRI在胰腺局灶性脂肪浸潤(rùn)的診斷價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23(11):1673-1675.

[20]Shu J,Zhang XM,Zhao JN,et al.Normal pancreatic duct:evaluation with MR cholangiopancreatography.Chin J Med Imaging Technol,2006,22(4):584-587.舒健，張小明，趙建農(nóng)，等.磁共振胰膽管成像對(duì)正常胰管的評(píng)價(jià).中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006,22(4):584-587.

[21]Tajima Y,Adachi T,Kuroki T,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas with a bifid pancreatic duct.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16(6):865-868.

[22]DiMagno MJ,Wamsteker EJ.Pancreas divisum.Curr Gastroenterol Rep,2011,13(2):150-156.

[23]Mosler P,Akisik F,Sandrasegaran K,et al.Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreas divisum.Dig Dis Sci,2012,57(1):170-174.

[24]Schneider L,Müller E,Hinz U,et al.Pancreas divisum:a differentiated surgical approach in symptomatic patients.World J Surg,2011,35(6):1360-1366.

[25]Pezzilli R.Pancreas divisum and acute or chronic pancreatitis.JOP,2012,13(1):118-119.

[26]Gonoi W,Akai H,Hagiwara K,et al.Pancreas divisum as a predisposing factor for chronic and recurrent idiopathic pancreatitis:initial in vivo survey.Gut,2011,60(8):1103-1108.

[27]Moffatt DC,Coté GA,Avula H,et al.Risk factors for ERCP-related complications in patients with pancreas divisum:a retrospective study.Gastrointest Endosc,2011,73(5):963-970.

[28]Kamisawa T,Takuma K,Tabata T,e al.Clinical implications of accessory pancreatic duct.World J Gastroenterol,2010,16(36):4499-4503.

[29]Tabata T,Kamisawa T,Takuma K,et al.A patent accessory pancreatic duct prevents pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Dig Surg,2010,27(2):140-143.

[30]Jin EH,Ma DQ,Zhang ST,et al.Value of MR Cholangiopancreatography in diagnosing anomalous pancreaticobiliary ductal union.J Clin radiol,2006,25(9):833-836.靳二虎,馬大慶,張澍田,等.磁共振胰膽管成像診斷胰膽管合流異常的價(jià)值.臨床放射學(xué)雜志,2006,25(9):833-836.

[31]Wu BH.Vital morphological and developmental variation of the pancreas.J Practic Radiol,2001,17(12):946-949.巫北海.胰腺活體形態(tài)與發(fā)育變異.實(shí)用放射學(xué)雜志,2001,17(12):946-949.