穿透性角膜移植術(shù)后繼發(fā)性青光眼的影響因素及治療

李 蘭 楊文艷 李云川

穿透性角膜移植術(shù)(penetrating keratoplasty，PKP)是包括角膜內(nèi)皮在內(nèi)的全層角膜移植，由于顯微手術(shù)的引進(jìn)、人們對角膜內(nèi)皮功能的了解及新的免疫抑制藥物的問世，使其手術(shù)成功率大大提高，手術(shù)適應(yīng)證也進(jìn)一步擴(kuò)大，是角膜盲患者復(fù)明的主要方法。繼發(fā)性青光眼作為PKP術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，常導(dǎo)致角膜植片混濁，甚至視力不可逆下降，其危害性僅次于免疫排斥反應(yīng)。因此，如何有效地預(yù)防和治療術(shù)后繼發(fā)性青光眼是PKP手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究通過回顧分析近年來我院成功施行的PKP患者的臨床資料，旨在探討該并發(fā)癥的相關(guān)因素及防治方法，以期為臨床治療提供一定的參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)受體:2006年6月至2010年12月在我院行PKP的患者120例(121眼)，其中男83例，女37例;年齡8～86歲，平均38.0歲。120例患者中1例為雙眼圓錐角膜，雙眼先后行角膜移植術(shù)，其余患者均為單眼手術(shù)。角膜白斑58眼，圓錐角膜14例(15眼)，大泡性角膜病變9眼，角膜變性、營養(yǎng)不良10眼，角膜移植術(shù)后排斥再移植9眼，角膜炎、角膜潰瘍12眼，穿通傷、化學(xué)傷8眼。所有患者術(shù)前視力均低于0.2。(2)供體:取健康青年人猝死者的新鮮角膜，死亡至眼球摘除時間為10 min～1 h，全眼球濕房4℃保存，移植時間均在供體死亡24 h以內(nèi)。

1.2 方法 (1)術(shù)式:單純PKP 112眼，PKP聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘出及人工晶狀體植入術(shù)5眼，PKP聯(lián)合白內(nèi)障囊內(nèi)摘出及前段玻璃體手術(shù)4眼。(2)手術(shù)方法:20 g·L-1利多卡因和7.5 g·L-1布比卡因按體積比1∶1混合后作球后麻醉及眼輪匝肌麻醉，開瞼器開瞼，按角膜病變范圍選大小適宜的環(huán)鉆(直徑為7.0～7.5 mm)，植片的制作自內(nèi)皮面環(huán)鉆壓取，直徑大于植床0.25～0.50 mm，10-0尼龍縫線作連續(xù)或間斷縫合。術(shù)畢平衡液重建前房，球結(jié)膜下注射妥布霉素和地塞米松。(3)術(shù)后處理:抗生素及皮質(zhì)類固醇激素全身應(yīng)用5 d，術(shù)眼加壓包扎3 d后滴用抗生素、激素及10 g·L-1環(huán)孢霉素A眼液，真菌性角膜病變患者術(shù)后加用抗真菌藥物治療，局部用藥持續(xù)6個月以上。術(shù)后根據(jù)縫線松弛情況擇期拆線，一般為6～12個月。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于PKP術(shù)后植片水腫、散光及植床角膜混濁等影響到高眼壓的常見角膜特征、虹膜角膜角和眼底的觀察以及眼壓的準(zhǔn)確測量、視野的評判，因此繼發(fā)性青光眼的診斷主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，同時眼壓也是青光眼診斷的主要指標(biāo)。術(shù)后應(yīng)用非接觸式眼壓計或Schi?tz眼壓計測得患者眼壓大于21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，同時患者伴有眼脹痛、同側(cè)偏頭痛、惡心、嘔吐，眼部檢查角膜移植片上皮霧狀水腫、混濁，前房淺或消失，廣泛虹膜前后粘連等可診斷為繼發(fā)性青光眼。臨床上將發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)的高眼壓，通過抗炎及藥物降眼壓治療、2～3 d內(nèi)眼壓恢復(fù)正常者診斷為術(shù)后一過性高眼壓。

1.4 治療方法 首先局部或局部和全身聯(lián)合應(yīng)用降眼壓藥物治療及對癥治療，同時處理影響眼壓的其他因素:排斥反應(yīng)引起的高眼壓應(yīng)用抗排斥藥物，術(shù)前為嚴(yán)重感染者加用抗感染藥物，激素性青光眼給予停用激素。眼壓經(jīng)藥物治療不能控制的病例給予手術(shù)治療，對球結(jié)膜沒有廣泛瘢痕化者行小梁切除術(shù)聯(lián)合抗代謝藥物(絲裂霉素等);球結(jié)膜瘢痕廣泛、嚴(yán)重，或眼前段組織炎癥明顯者行青光眼房水引流閥植入術(shù);對以上措施均不能使眼壓降至正常者選擇睫狀體破壞性手術(shù)治療。術(shù)后隨訪0.5～3 a。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前各種角膜病變與繼發(fā)性青光眼發(fā)生率的關(guān)系 術(shù)前各種角膜病變與繼發(fā)性青光眼發(fā)生率的關(guān)系見表1，由表1可看出:本組121眼中繼發(fā)性青光眼發(fā)生率較高的為角膜潰瘍、排斥再移植、大泡性角膜病變，而單純性角膜白斑、圓錐角膜、角膜營養(yǎng)不良或變性的發(fā)生率相對較低。

2.2 術(shù)后引起繼發(fā)性青光眼發(fā)生的主要相關(guān)因素本組病例繼發(fā)性青光眼的發(fā)生主要集中于術(shù)后1 a內(nèi)，術(shù)后引起繼發(fā)性青光眼的25眼患者中長期糖皮質(zhì)激素滴眼者9眼，角膜內(nèi)皮失代償致大泡性病變者5眼，術(shù)后發(fā)生淺前房、虹膜前后粘連者5眼，黏彈劑滯留者3眼，聯(lián)合白內(nèi)障摘出后無晶狀體眼3眼。早期主要由于黏彈劑滯留、嚴(yán)重眼前段炎癥，術(shù)后發(fā)生虹膜前后粘連等;晚期主要原因為角膜內(nèi)皮失代償致大泡性角膜病變，術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素未作定期隨訪，發(fā)生免疫排斥反應(yīng)等。

表1 術(shù)前角膜病變與繼發(fā)性青光眼發(fā)生率Table 1 The incidence of primary corneal disease and secondary glaucoma before operation

2.3 治療及效果 術(shù)后48 h內(nèi)18眼患者出現(xiàn)高眼壓癥狀及體征，經(jīng)積極給予藥物控制眼壓治療后，8眼患者的眼壓術(shù)后3 d內(nèi)恢復(fù)至正常，診斷為術(shù)后一過性高眼壓，其余10眼發(fā)展為術(shù)后繼發(fā)性青光眼。25眼青光眼患者中9眼為長期糖皮質(zhì)激素滴眼引起的激素性青光眼，給予停用激素眼液后加用其他抗青光眼藥物，7眼眼壓降至正常，2眼行小梁切除聯(lián)合虹膜周邊切除術(shù)后眼壓得以控制。5眼角膜內(nèi)皮失代償致大泡性病變相關(guān)性青光眼中2眼藥物控制不佳者行小梁手術(shù)后1眼眼壓仍難以控制，因視力喪失行睫狀體冷凍術(shù)。虹膜前后粘連所致眼壓升高者5眼，小范圍粘連者用散瞳、縮瞳劑交替滴眼后解除瞳孔阻滯眼壓下降2眼，3眼大范圍粘連者應(yīng)用手術(shù)分離重建前房后2眼眼壓得以控制，1眼眼壓仍高者行小梁切除聯(lián)合虹膜周邊切除術(shù)后眼壓控制良好。術(shù)后黏彈劑滯留引起眼壓升高3眼，經(jīng)局部和全身藥物治療后眼壓下降1眼，2眼行前房沖洗重建前房后眼壓降至正常。無晶狀體眼致繼發(fā)性青光眼3眼，藥物均不能有效控制，分別行小梁手術(shù)、青光眼閥植入術(shù)、睫狀體冷凍術(shù)，術(shù)后眼壓均逐漸降至正常。

3 討論

繼發(fā)性青光眼作為角膜移植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致角膜移植手術(shù)失敗的主要原因。國內(nèi)有資料表明，繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率為13%～38%［1］。國外有報道，PKP術(shù)后早期繼發(fā)性青光眼發(fā)生率為9%～31%，晚期為18% ～35%［2］。本組病例中繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率為20.66%，尚在此范圍內(nèi)。

3.1 繼發(fā)性青光眼發(fā)生的相關(guān)因素 Seitz等［3］認(rèn)為，PKP術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率主要由術(shù)前原發(fā)病及手術(shù)的復(fù)雜性而定，而術(shù)后眼壓的高低與手術(shù)技巧、縫合情況及是否作虹膜周邊切除有很大關(guān)系。本組病例中角膜潰瘍、排斥再移植、大泡性角膜病變、粘連性角膜白斑、角膜化學(xué)傷及角膜炎癥處于活動期的角膜移植病例，術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼的幾率也明顯增加。分析本組病例術(shù)后引起繼發(fā)性青光眼的相關(guān)因素表明:繼發(fā)性青光眼的發(fā)病原因十分復(fù)雜，常見的有［4］:(1)房角關(guān)閉:與小梁網(wǎng)塌陷和虹膜前粘連有關(guān);(2)瞳孔阻滯:無晶狀體眼玻璃體阻塞瞳孔或長期炎癥反應(yīng)致瞳孔膜閉等引起瞳孔阻滯;(3)手術(shù)因素:聯(lián)合其他內(nèi)眼手術(shù)時由于眼內(nèi)操作多、損傷大、術(shù)后炎癥反應(yīng)重，對小梁組織的損傷也大，因而青光眼的發(fā)生率高，另外若植片縫合不嚴(yán)或縫線結(jié)扎不緊致前房形成不良或因術(shù)后角膜彎曲度變扁平、周邊前房變淺也可引起眼壓升高;(4)長期使用激素:PKP術(shù)后用皮質(zhì)類固醇藥物來預(yù)防免疫排斥反應(yīng)和治療術(shù)后炎癥反應(yīng)，在敏感個體可能導(dǎo)致皮質(zhì)類固醇性青光眼;(5)原有青光眼存在。Jonas等［5］對245例患者行PKP，觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后眼壓升高者其術(shù)前大多有青光眼病史。本組病例不存在此類患者。此外，角膜移植術(shù)后前房內(nèi)黏彈劑的殘留也是術(shù)后早期眼壓升高的常見原因之一。臨床上繼發(fā)性青光眼的發(fā)生常常是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，對于長期角膜瘺患者，術(shù)前房水代償性分泌增多，加之房角結(jié)構(gòu)因長期炎癥或淺前房多存在病變，行PKP封閉瘺管后過多的房水不能通過低功能或已閉鎖的小梁網(wǎng)而致眼壓升高［6］。聯(lián)合白內(nèi)障摘出者一方面因晶狀體摘出后小梁網(wǎng)后部失去支撐有關(guān);另一方面手術(shù)本身創(chuàng)傷可引起前房內(nèi)釋放較多前列腺素，從而使房水分泌增多，眼壓升高。

3.2 防治措施 繼發(fā)性青光眼患眼的眼壓升高會使移植片的內(nèi)皮和上皮受損，早期出現(xiàn)混濁，誘發(fā)排斥反應(yīng)，甚至大泡性角膜病變，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施處理，繼發(fā)性青光眼的防治應(yīng)根據(jù)其發(fā)病原因而采用不同的方法。首先，術(shù)者應(yīng)具有熟練的手術(shù)操作技巧，術(shù)前要充分縮瞳及應(yīng)用藥物降眼壓;術(shù)中操作應(yīng)迅速、輕柔，根據(jù)病情采取預(yù)防性虹膜根部切除，對有虹膜粘連者應(yīng)給予分離，盡可能沖凈前房殘余黏彈劑、平衡液重建前房;術(shù)畢形成前房應(yīng)盡可能達(dá)到水密狀態(tài)，并積極控制炎癥、眼壓，采用短效散瞳劑活動瞳孔。對于角膜潰瘍患者，術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)用敏感藥物抗感染治療。而一旦出現(xiàn)眼壓升高，首先用藥物降眼壓。謝立信等［7］認(rèn)為對眼壓在21～25 mmHg者局部應(yīng)用降眼壓藥物、眼壓在25～30 mmHg者局部和全身聯(lián)合應(yīng)用降眼壓藥。糖皮質(zhì)激素性青光眼多數(shù)是在術(shù)后1個月發(fā)生，因使用皮質(zhì)類固醇激素引起的青光眼，在停用激素類藥物后眼壓多可以恢復(fù)正常［8］。對于藥物治療無效時，應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療，針對的手術(shù)方法主要為虹膜激光治療、眼前節(jié)粘連分離術(shù)、濾過性手術(shù)、房水引流裝置的植入及睫狀體破壞性手術(shù)［4］。Nakakura等［9］運(yùn)用選擇性激光小梁成形術(shù)治療PKP術(shù)后繼發(fā)性青光眼取得滿意療效。目前，在角膜移植方面的一個顯著進(jìn)步是運(yùn)用飛秒激光切削供體及受體組織，而不再需要縫線縫合，這將大大降低術(shù)后并發(fā)癥及繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率［10-11］。臨床治療應(yīng)根據(jù)不同的情況結(jié)合臨床經(jīng)驗選擇有效的手術(shù)方式。本組患者通過分析其不同的病因給以對應(yīng)的治療，眼壓均得到有效控制。

1 林躍生，陳家祺，黃立平.穿透角膜移植術(shù)后青光眼盲34例分析［J］.中國實用眼科雜志，1994，12(6):464-466.

2 Chien AM，Schmidt CM，Cohen EJ，Rajpal PK，Sperber LT.Glaucoma in the immediate postoperative period after penetrating keratoplasty［J］.Am J Ophthalmol，1993，115(6):711-714.

3 Seitz B，Langenbucher A，Nguyen NX，Kuchle M，Naumann GO. Long-term follow-up of intraocular pressure after penetrating keratoplasty for keratoconus and Fuchs’dystrophy:comparison of mechanical and excimer laser trephination［J］.Cornea，2002，21(4):368-373.

4 Banitt M，Lee RK.Management of patients with combined glaucoma and corneal transplant surgery［J］.Eye(Lond)，2009，23 (10):1972-1979.

5 Jonas JB，Rank RM，Hayler JK，Budde WM.Intraocular pressure after homologous penetrating keratoplasty［J］.J Glaucoma，2001，10(1):32-37.

6 袁志蘭，于 焱，袁南榮.部分穿透角膜移植術(shù)后繼發(fā)性青光眼的臨床分析［J］.中國實用眼科雜志，1999，17(9):565-567.

7 謝立信，史偉云，劉 敬，李紹偉，曹 景.穿透性角膜移植術(shù)后繼發(fā)性青光眼的臨床分析［J］.中華眼科雜志，2000，36(2):116-118.

8 裴 森，王炳亮，琚懷民，韓寶軍.圓錐角膜手術(shù)治療12例［J］.眼科新進(jìn)展，2005，25(2):129.

9 Nakakura S，Imamura H，Nakamura T.Selective laser trabeculoplasty for glaucoma after penetrating keratoplasty［J］.Optom Vis Sci，2009，86(4):e404-406.

10 Meltendorf C，Schroeter J，Bug R，Kohnen T，Deller T.Corneal trephination with the femtosecond laser［J］.Cornea，2006，25 (9):1090-1092.

11 Yoo SH，Kymionis GD，Koreishi A，Ide T，Goldman D，Karp CL，et al.Femtosecond laser-assisted sutureless anterior lamellar keratoplasty［J］.Ophthalmology，2008，115(8):1303-1307.