mPCNL灌注液吸收對(duì)患者血生化及血液流變學(xué)的影響

楊文增，崔振宇，齊麗麗，馬 濤，魏若晶，閆紅麗，師曉強(qiáng)

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定071000)

微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)中為保持內(nèi)鏡操作視野清晰及清除粉碎的結(jié)石，需不斷使用大量灌注液(生理鹽水)，并以一定的灌注速度及壓力進(jìn)行沖洗。2008年9月～2009年12月，我們監(jiān)測(cè)mPCNL術(shù)中灌注液吸收導(dǎo)致的機(jī)體血生化及血液流變學(xué)的變化情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組68例，其中男38例、女30例，年齡27～71(47.35±14.27)歲。腎結(jié)石52例(76.5%)，其中左腎結(jié)石32例，右腎結(jié)石20例;嵌頓性輸尿管上段結(jié)石16例(23.5%)。結(jié)石大小:腎結(jié)石23～56(32±11)mm;輸尿管上段結(jié)石13～24(19±2)mm。積水程度:中重度腎積水23例，輕度腎積水39例，無(wú)明顯腎積水6例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①具有明確經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)指征的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者;②術(shù)中灌注時(shí)間在60 min以上;③術(shù)前檢查凝血功能、心肺功能、腎功能基本正常的患者;④首次建立經(jīng)皮腎通道的手術(shù);⑤術(shù)前泌尿系感染已控制，術(shù)中穿刺流出液清;⑥采用硬膜外麻醉的患者;⑦術(shù)前血壓控制至140/90 mmHg以下，空腹血糖控制至8.3 mmol/L以下。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，首先取截石位，通過(guò)輸尿管鏡直視下，常規(guī)逆行患側(cè)輸尿管留置F5輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管，將輸尿管導(dǎo)管與導(dǎo)尿管妥善固定后，采用俯臥位患側(cè)墊高。經(jīng)B超引導(dǎo)定位，在11肋間或12肋下、肩胛下角線至腋后線范圍，用18 G穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺成功見(jiàn)尿液流出后，退出穿刺針，置入專(zhuān)用導(dǎo)絲，退出針鞘，尖刀切開(kāi)皮膚至皮下，應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器按順序沿導(dǎo)絲從F6～F16隔號(hào)逐步擴(kuò)張通道，留置Peel-away鞘，置入輸尿管腎鏡觀察腎盂、腎盞。灌注泵持續(xù)灌注生理鹽水，流速控制在220～320 mL/min，壓力為30 kPa，用氣壓彈道碎石機(jī)將可見(jiàn)結(jié)石擊碎并沖出。術(shù)后患側(cè)輸尿管留置雙J管留置F14腎造瘺管，接無(wú)菌引流袋。術(shù)中視具體情況采用雙通道或多通道碎石，本組68例中9例多發(fā)結(jié)石，采用了雙通道碎石。2例完全性或部分鹿角形結(jié)石采用三通道碎石。

1.3 檢測(cè)方法 選擇灌注前(T1)、灌注60 min (T2)和灌注畢(T3)為記錄點(diǎn)。血電解質(zhì)主要檢測(cè)血Na+、K+、Ca2+、Cl－的濃度。分別采集前臂靜脈血4 mL，以美國(guó)雅培全自動(dòng)血生化分析儀檢測(cè)血電解質(zhì)、血肌酐和血尿素氮。抽取橈動(dòng)脈血以血?dú)夥治鰞x記錄pH及HCO－3濃度。抽取外周靜脈血4 mL置于密封肝素鈉抗凝試管，留作血液流變學(xué)的檢測(cè)。所有指標(biāo)均在抽血4 h之內(nèi)完成檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以s表示。灌注前、灌注中、灌注畢數(shù)據(jù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

68例手術(shù)均順利完成。灌注液量10.80～52.5 (23.16±10.79)L，未出現(xiàn)灌注液吸收綜合征。不同時(shí)段電解質(zhì)和血?dú)獗容^見(jiàn)表1，腎功能變化情況比較見(jiàn)表2，血液流變學(xué)指標(biāo)比較見(jiàn)表3。血Ca2+濃度T2及T3較T1降低(P＜0.05)，血Cl－濃度T3較T1增高(P＜0.05)。pH及HCO－3濃度T2、T3較T1降低(P＜0.05)。全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞變形指數(shù)、最大血小板聚集率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)T3、T2較T1具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞剛性指數(shù)T2較T1具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，全血高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、最大血小板聚集率T3較T2具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

表1 不同時(shí)段電解質(zhì)及血?dú)庾兓?s)

表1 不同時(shí)段電解質(zhì)及血?dú)庾兓?s)

注:與T1比較，*P＜0.05

檢測(cè)項(xiàng)目 T1 T2 T3 Na+(mmol/L)135.21±2.10 135.62±2.18 135.97±2.40 K+(mmol/L) 3.82±0.63 3.79±0.57 3.77±0.54 Ca2+(mmol/L) 2.28±0.21 1.91±0.17* 1.69±0.13* Cl－(mmol/L) 105.79±5.90 106.11±4.03 107.50±3.95* pH 7.45±0.34 7.34±0.31* 7.31±0.36* HCO－3(mmol/L) 24.39±4.21 22.02±2.13* 20.54±2.57*

表2 不同時(shí)段腎功能變化情況(s)

表2 不同時(shí)段腎功能變化情況(s)

檢測(cè)項(xiàng)目 T1 T2 T3血Cr(μmol/L)67.51±9.91 68.40±10.27 70.56±10.54血BUN(mmol/L)5.80±1.04 5.94±1.10 6.01±0.37

表3 不同時(shí)段血液流變學(xué)指標(biāo)的變化情況(s)

表3 不同時(shí)段血液流變學(xué)指標(biāo)的變化情況(s)

注:與T1比較，*P＜0.05;與T2比較，△P＜0.05

檢測(cè)項(xiàng)目 T1 T2 T3全血高切黏度(mPa·s) 4.99±0.22 4.61±0.18* 4.55±0.21＊△全血中切黏度(mPa·s) 7.47±0.41 7.39±0.46* 7.34±0.40*全血低切黏度(mPa·s) 11.73±1.07 10.10±0.54* 10.05±0.38*血漿黏度(mPa·s) 2.41±0.45 3.74±0.49* 2.18±0.43＊△紅細(xì)胞壓積(L/L) 0.50±0.01 0.47±0.01* 0.50±0.01△血沉(mm/h) 27.87±11.29 29.91±10.87 29.18±11.21全血高切還原黏度(mPa·s) 7.97±0.49 7.51±0.38* 7.42±0.46*全血低切還原黏度(mPa·s)22.51±2.14 18.79±5.11* 18.40±1.09*紅細(xì)胞聚集指數(shù) 3.32±0.58 3.10±0.27* 3.14±0.35*紅細(xì)胞剛性指數(shù) 2.39±0.82 3.67±0.89* 4.09±0.91＊△紅細(xì)胞變形指數(shù) 0.89±0.07 0.51±0.07* 0.49±0.06*血沉方程K值 59.24±21.81 59.89±22.92 59.70±21.92最大血小板聚集率(%) 39.74±11.40 27.78±4.96* 35.70±7.79＊△

3 討論

mPCNL手術(shù)過(guò)程中，灌注液可通過(guò)各種逆流途徑被機(jī)體吸收，過(guò)多的灌注液吸收可造成血液中生化及血液流變學(xué)指標(biāo)的變化。mPCNL手術(shù)前后最常見(jiàn)的水電解質(zhì)失衡是低鈉血癥，與手術(shù)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，加上高壓灌流使機(jī)體吸收灌注液過(guò)多有關(guān)，目前對(duì)于mPCNL圍手術(shù)期電解質(zhì)的變化情況研究結(jié)論尚不一致。Atici等［1］通過(guò)檢測(cè)21例行PCNL患者手術(shù)前后電解質(zhì)變化情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后Na+水平較前明顯降低。Mohta等［2］發(fā)現(xiàn)灌注前、灌注過(guò)程中、灌注后患者電解質(zhì)未見(jiàn)明顯變化。本組患者灌注前后Na+無(wú)顯著性差異。Atici等［1］發(fā)現(xiàn)血K+在灌注60 min時(shí)較術(shù)前明顯下降。周少麗等［3］分析27例經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)血K+濃度隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)和灌流液的增多逐漸下降。本組患者隨著灌注時(shí)間的延長(zhǎng)及灌注液量的增多，血K+有下降的趨勢(shì)，但是，灌注前后比較未見(jiàn)顯著性差異。Hahn［4］研究發(fā)現(xiàn)泌尿外科內(nèi)鏡操作過(guò)程中，灌注液吸收可導(dǎo)致低鈣血癥的發(fā)生，同時(shí)指出游離鈣離子濃度與血鈉水平密切相關(guān)，低鈣與低鈉可能同時(shí)并存。本組患者灌注前后血Ca2+變化具有顯著性差異，灌注后血Ca2+顯著降低，部分患者術(shù)后出現(xiàn)手足搐搦，給予補(bǔ)充葡萄糖酸鈣后均好轉(zhuǎn)。本組患者灌注后Cl－與灌注前及灌注60 min時(shí)相比差異具有顯著性，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，Cl－可能進(jìn)一步升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致高氯性酸中毒的發(fā)生。

過(guò)高的腎盂內(nèi)壓力如持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可造成腎臟的嚴(yán)重受損。于永剛等［5］應(yīng)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，腎盂高壓灌注情況下，壓力越高，腎臟損傷越重，恢復(fù)越慢。李炯明等［6］比較了灌注前后腎功能的變化，發(fā)現(xiàn)血肌酐術(shù)后明顯增高，分析可能為術(shù)中液體灌入腎臟后導(dǎo)致了腎小管內(nèi)壓增高，腎小球有效濾過(guò)壓下降，腎臟對(duì)肌酐的清除功能出現(xiàn)了一過(guò)性的下降所致。本組患者灌注前后血肌酐及尿素氮均未見(jiàn)顯著性差異，可能與手術(shù)過(guò)程中灌注壓力及灌注流量較小有關(guān)。Mohta等［2］研究發(fā)現(xiàn)pH術(shù)后明顯下降濃度與灌注持續(xù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。本組患者T2、T3與T1相比，pH值及濃度均顯著下降，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此建議對(duì)于灌注較長(zhǎng)、通道較多、腎功能不全、代謝紊亂的患者時(shí)應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，術(shù)后可適當(dāng)給予碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。

有文獻(xiàn)證實(shí)，血液稀釋后血液黏滯度降低，靜脈回心血量增加，心排血量增加可以改善重要臟器的灌注和微循環(huán)，本組觀察病例影響血液黏度的因素HCT、紅細(xì)胞聚集性在T2、T3時(shí)段均較T1時(shí)段降低。HCT下降能降低血液黏滯性、減少血流阻力、促進(jìn)組織灌注。血液稀釋至一定程度可引起心臟負(fù)荷顯著增加，不利于血液循環(huán)。紅細(xì)胞變形性及聚集性對(duì)于微循環(huán)的影響較其對(duì)血液黏度的影響更大［7］。正常紅細(xì)胞具有較強(qiáng)的變形能力，這使紅細(xì)胞在血液循環(huán)過(guò)程中能夠順利通過(guò)各種血管。而且，紅細(xì)胞變形性可保證血黏度的正常，當(dāng)紅細(xì)胞變形能力下降時(shí)血液黏度將增高，本組紅細(xì)胞變形能力及血液黏度均下降，與灌注液吸收有關(guān)。一定的血液黏度可保證紅細(xì)胞攜帶氧氣的能力處于良好水平。血液稀釋后，紅細(xì)胞的流動(dòng)性增大，血細(xì)胞經(jīng)過(guò)血管時(shí)的阻力相應(yīng)有所下降，有利于組織灌注。但是，如果術(shù)中出血量較多，而且灌注液吸收較多，可引起血液稀釋程度較大，造成紅細(xì)胞大量破壞，導(dǎo)致紅細(xì)胞攜氧能力下降，不利于組織灌注。

綜上所述，mPCNL術(shù)中存在著一定量的灌注液吸收，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、灌注液量較多時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血生化及血液流變學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)做出針對(duì)性處理。

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