強(qiáng)心利尿合劑治療慢性心功能不全的療效分析

張海燕 秦莉

慢性心功能不全又稱為充血性心力衰竭（CHF），這是由多種病因引起的心臟的泵血功能下降，不能排除足夠的血液滿足全身的組織代謝需要的臨床綜合征。CHF是較復(fù)雜的臨床綜合征[1]，至今仍沒有理想的療法。治療慢性心功能不全，消除患者體內(nèi)鈉水潴留是關(guān)鍵。近年來，我院在現(xiàn)有常規(guī)療法的基礎(chǔ)上，使用多巴胺、酚妥拉明、多巴酚丁胺和速尿聯(lián)用（即強(qiáng)心利尿合劑）治療慢性心功能不全38例，療效顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月～2011年8月在我院進(jìn)行慢性心功能不全治療的住院病人38例為研究對(duì)象，其中：男25例，女13例，年齡40～78歲，平均年齡61歲。肺心病12例，冠心病9例，風(fēng)心病（以主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全為主）10例，高心病5例，擴(kuò)張型心肌病2例。38例病人入院后除病因治療，囑其臥床休息，給予足量利尿劑、洋地黃和ACEI等基礎(chǔ)治療，并指導(dǎo)病人低鹽飲食[2]，治療2周，心功能仍無改善，且排除：合并原發(fā)腎、肝功能不全者；其他病因引起的肺水腫者（ARDS、DIC）。

1.2 方法 停用洋地黃和ACEI制劑，其他治療不變，將強(qiáng)心利尿合劑加入到250ml的10%葡萄糖液中靜脈滴注，其組成為多巴胺20～40mg、酚妥拉明5～15mg、多巴酚丁胺50～125mg和速尿20～100mg。根據(jù)心率、血壓來調(diào)整滴速和四種藥物的配比，一般控制在6～12滴/min，使平均動(dòng)脈壓保持于75mmHg（1mmHg=0.133kPa）比較合適，每天滴注10～24h，1次/d，7d為1個(gè)療程[3]。

1.3 療效判定 用藥前后觀察病人的臨床表現(xiàn)、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)及動(dòng)態(tài)心電圖，并用超心動(dòng)圖測(cè)其左室射血分?jǐn)?shù)（EF）。按照NYHA心功能的分級(jí)和改善Ⅱ級(jí)的為顯效，Ⅰ級(jí)的為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組38例患者中，顯效12例，有效15例，無效有11例，總有效率為71.05%。治療過程中有7例出現(xiàn)了惡心、心悸、尿量過量和血壓波動(dòng)等情況，減慢滴速后上述癥狀均有減弱或消失。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化 38例慢性心功能不全患者血流動(dòng)力學(xué)變化見表1。

表1 38例治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表1 38例治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較（）

SV(L) CO(L/min) EF ESV(L)治療前 0.046±0.006 4.4±0.7 0.26±0.02 0.119±0.010治療后 0.055±0.009 4.6±0.8 0.42±0.04 0.106±0.038 P值 <0.02 <0.01 <0.02 <0.05

2.3 不良反應(yīng) 4例滴注速度>28滴/min時(shí)感惡心,心率增加25～30次/min,2例心悸,經(jīng)減慢其滴速和減少多巴酚丁胺的濃度后,不適癥狀緩解甚至消失。

3 討論

3.1 治療目的 慢性心功能不全藥物治療目的包括：（1）緩解病人的癥狀；（2）防止或者延緩病人心肌重構(gòu)，延緩病理的發(fā)展。

3.2 藥理作用多巴酚丁胺和多巴胺是β受體的興奮劑，小劑量（2～10μg/min·kg）可以擴(kuò)張內(nèi)臟血管，增加腎血流量，有利尿和增強(qiáng)心肌收縮力的作用。多巴酚丁胺可以增加心肌收縮力，兩者短時(shí)聯(lián)用，可以明顯緩解心衰癥狀。多巴酚丁胺作用于心肌的β1受體，引起由劑量導(dǎo)致的心輸出量（CO）增加，但對(duì)左室充盈壓（LVEDP）和血壓的影響較小。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺會(huì)引起心肌β1受體下調(diào)表達(dá)，從而降低療效。因此，建議使用1療程為宜（7～10d），最長(zhǎng)不能超過14d，1～3周間歇使用后可以再次使用。酚妥拉明是α受體阻滯劑，它可以通過降低心臟的前后負(fù)荷，從而增加心排出量，改善心肌灌注。速尿通過增加尿量使心臟前負(fù)荷降低。

3.3 劑量個(gè)體化 我院應(yīng)用強(qiáng)心利尿藥治療慢性心功能不全患者38例，無效11例，總有效率達(dá)71.05%。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：應(yīng)用強(qiáng)心利尿藥治療慢性心功能不全時(shí)，劑量應(yīng)個(gè)體化，使用多樣方法。CHF病因不同，病情較重的，多合并多器官功能衰竭，在選擇劑量和四種藥物的比例時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者的病情加以調(diào)整。對(duì)CO低,LVEDP不高,特別是合并低血壓的患者可以適當(dāng)增加多巴胺劑量,可達(dá)40mg。而CO低,LVEDP高,動(dòng)脈壓正常的患者,多巴酚丁胺的劑量可達(dá)200mg。肺心病心衰或高心病心衰的患者,可以增加酚妥拉明的用量,最多可用40mg,多巴胺一般使用10mg即可。心衰并腎功能不全或尿少的患者，速尿用量可以達(dá)600mg或以上。明顯水腫尤其是伴有低蛋白血癥的患者,可以間歇輸注白蛋白50ml后,再輸注速尿,有明顯的利尿和消退水腫作用。慢性心功能不全患者對(duì)洋地黃的需要量大并且耐受量和中毒量比較接近，我們?cè)谑褂脧?qiáng)心利尿合劑1療程后，再用洋地黃制劑，這樣的交替治療方案，可以使療效大大提高，并且降低洋地黃的中毒率[4]。

3.4 注意事項(xiàng) （1）滴注的速度開始時(shí)不能過快，特別是用藥前兩天，多巴酚丁胺>10μg/kg·min時(shí)，會(huì)引起心率加快，心肌耗氧量增加，容易出現(xiàn)心律失常、心悸和惡心嘔吐等不良反應(yīng)；（2）應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)及動(dòng)態(tài)心電圖，并同時(shí)進(jìn)行病因和并發(fā)癥治療。

[1]于淼,李輝,劉衛(wèi)東.老年慢性充血性心力衰竭小劑量倍他樂克療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(27):138-139.

[2]張憲軍,石雨薇.呋塞米持續(xù)靜脈泵入治療慢性心功能不全療效分析與評(píng)價(jià)[J].臨床合理用藥，2011,4(5C):50.

[3]曹子軍.強(qiáng)心利尿合劑治療難治性心力衰竭33例臨床觀察[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,4(4):29.

[4]靳海英.強(qiáng)心利尿合劑治療難治性心力衰竭33例臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2001,17(9):714.