賁門(mén)癌行胃全切除術(shù)后Boux-Y食管空腸對(duì)端吻合術(shù)的療效

祝江濤 鄒再軍

全胃切除術(shù)手術(shù)在胃癌的治療中應(yīng)用較多，隨著近十多年的手術(shù)發(fā)展，尤其是在胃全切除術(shù)后對(duì)于消化道連續(xù)性重建的深入研究和探索，使全胃切除術(shù)術(shù)后返流性食管炎、傾倒綜合征、吻合口漏和手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)障礙等并發(fā)癥發(fā)生率有所降低[1],現(xiàn)選用廣東省韶關(guān)市鐵路醫(yī)2002年5月～2007年收治的58例胃底賁門(mén)癌患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所選58例患者中有胃底賁門(mén)中分化腺癌26例，低分化腺癌32例。現(xiàn)將所有患者分為傳統(tǒng)組和手術(shù)組，傳統(tǒng)組20例，其中男11例，女9例，年齡28～73歲，平均（44±3.3）歲，手術(shù)組38例中男19例，女19例，年齡29～74歲，平均（45±2.9）歲，統(tǒng)計(jì)得兩組性別、年齡無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)組使用Lahey+Braun吻合術(shù)，首先封閉十二直腸殘端，經(jīng)過(guò)結(jié)腸后在距離Treitz韌帶下方40～50cm處將空腸袢上提至食道斷端處，并進(jìn)行端-側(cè)的吻合[2]。然后，將空腸輸出袢與輸入袢在距離食道空腸吻合口下方40～45cm處行近10cm的Braun吻合。

手術(shù)組采用食管空腸對(duì)端吻合術(shù)，具體方法：患者平臥，消毒麻醉后，開(kāi)腹進(jìn)入腹腔，在屈氏韌帶下15cm處將空腸切斷，游離出遠(yuǎn)端空腸留作吻合使用。然后，將左側(cè)的三角韌帶剪斷，再將膈肌裂孔下前方的腹膜剪開(kāi)，用大號(hào)拉鉤牽拉肝左外葉至右側(cè)，暴露膈肌賁門(mén)部和食管裂孔，分離食管下段的兩側(cè)和前壁，將兩側(cè)迷走神經(jīng)切斷后，可見(jiàn)食管下段在腹腔中伸長(zhǎng)距離約5cm，在正常食管距離胃底賁門(mén)部腫瘤上方約2cm處橫形切開(kāi)前壁，再將先前游離出的遠(yuǎn)端空腸向上經(jīng)過(guò)橫結(jié)腸和胃前方后，和食管在食管切開(kāi)處進(jìn)行食管空腸吻合,在空腸腔內(nèi)放入胃管大約10cm，將切斷的遠(yuǎn)端空腸與空腸近端在離此吻合口的下方約35cm位置進(jìn)行吻合，從而完成消化道連續(xù)性的重建[2],最后在將一根乳膠引流管放置在膈下，然后沖洗和關(guān)腹。

兩組術(shù)后持續(xù)胃腸減壓3d,禁止飲食,待肛管排氣后才可食用流質(zhì)飲食,約8d后食用半流質(zhì)，約2周后用普食。全組病例術(shù)中無(wú)死亡，常規(guī)使用抗生素，補(bǔ)充蛋白質(zhì)等必需營(yíng)養(yǎng)。

表1 傳統(tǒng)組與手術(shù)組3年生存率比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料均采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，運(yùn)用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以（）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（即檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05）。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者治療3年后各組的生存率，其中兩組分別有2名患者失訪。（具體結(jié)果詳見(jiàn)表1）

2.2 兩組患者在治療后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，并發(fā)癥包括返流性食管炎、傾倒綜合征、食道出血、吻合口漏、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)吸收障礙等（見(jiàn)表2）。

表2 傳統(tǒng)組與手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

到目前為止，全胃切除術(shù)有很多實(shí)現(xiàn)方法，各種方法的不同使患者的生活質(zhì)量存在明顯差異，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，大家都趨向于尋找能有效恢復(fù)胃腸功能的手術(shù)方法，內(nèi)容上將以往對(duì)消化道解剖結(jié)構(gòu)連續(xù)性的注重，漸漸開(kāi)始轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)功能延續(xù)性以及人性化理念體現(xiàn)的重視[3]。所以，對(duì)于胃癌患者來(lái)講，在進(jìn)行胃全切的同時(shí)，更要注重術(shù)后消化功能的后效恢復(fù)情況。

在不能切除的胃底賁門(mén)癌中，使用Lahey+Braun吻合術(shù)是解決梗阻的傳統(tǒng)方法，但其生存期限常常不到1年。在改善患者消化系統(tǒng)癥狀、促進(jìn)患者飲食方面較差，而且手術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥[4],這些并發(fā)癥給患者在身體和精神上會(huì)造成極大痛苦。所以，對(duì)比來(lái)看，Boux-Y食管空腸對(duì)端吻合術(shù)更值得研究。

從Boux-Y食管空腸對(duì)端吻合術(shù)的手術(shù)方法來(lái)看，全胃切除中由貯袋代胃，其具有“營(yíng)養(yǎng)小胃”的作用[5]，所以在功能上可以將食物進(jìn)行混合、儲(chǔ)存、延遲排空時(shí)間等，從而提高患者在全胃切除后能對(duì)營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)行有效的吸收，提高患者的生活質(zhì)量。本次研究表明，在賁門(mén)癌的治療中，Boux-Y食管空腸對(duì)端吻合術(shù)的使用比Lahey+Braun吻合術(shù)的使用上3年生存率要高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯要低，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為使Boux-Y食管空腸對(duì)端吻合術(shù)更好的發(fā)揮作用，還須注意在手術(shù)中，游離食管要保留食管的后壁,使其有豐富的血供。另外，為保證食管與空腸的吻合口無(wú)張力，須將遠(yuǎn)端空腸系膜游離充分；吻合口要保證豐富的血運(yùn)、無(wú)張力、遠(yuǎn)端無(wú)梗阻、周圍無(wú)感染[6]。

總而言之，在賁門(mén)癌的治療中，Boux-Y食管空腸對(duì)端吻合術(shù)比Lahey+Braun吻合術(shù)療效好,更能提高患者生存質(zhì)量和生存率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。所以，Boux-Y食管空腸對(duì)端吻合術(shù)值得廣大醫(yī)務(wù)人員深入學(xué)習(xí)研究以及臨床推廣。

[1]羅云生,張朝軍,食管空腸Roux-en-Y吻合治療不能切除的胃底賁門(mén)癌16例報(bào)告[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2003,13(3)：284-285.

[2]莊維純,吳紹鋒,楊素梅.30例全胃切除后消化道重建的探討[J].福建醫(yī)藥雜志,2000,22(6):57-58.

[3]彭德怒.改良空腸拌代胃Roux-en-Y食管空腸吻合術(shù)—全胃切除后消化道重建術(shù)式[J].普外基礎(chǔ)與臨床,1994,1(2)：115-116.

[4]李昌炎,黃扶正,生文浩.胃底賁門(mén)癌胃體癌根治性切除術(shù)中食管胃機(jī)械端側(cè)吻合方法的改進(jìn)[J].河北醫(yī)學(xué),2001,7(10)：885-887.

[5]王根蓉,王莉,劉豫龍.膽管空腸吻合口漏及狹窄的預(yù) 防[J].華西醫(yī)學(xué)，2000，l5(3)：349.

[6]王大川.胃癌患者全胃切除方案效果對(duì)比觀察與分析[J],當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011，17(26)：40.

[7]尹鵬,李亦工,許傳燦.兩種消化道重建方式行胃癌全胃切除術(shù)的比較[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2009,31(5)：419.