經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在藥物治療異位妊娠中的應(yīng)用

黃 雄 楊海云

(1廣東省東莞市東城醫(yī)院超聲科，東莞市 523007;2中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院超聲科，廣東廣州市 510120)

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床，也稱宮外孕，是婦科最常見的急腹癥之一。異位妊娠一旦流產(chǎn)或破裂，可導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，從而危及孕婦生命［1］。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲，可以對(duì)絕大多數(shù)異位妊娠孕婦在未流產(chǎn)或破裂前就得到準(zhǔn)確的診斷，給藥物治療創(chuàng)造了最佳條件［2］。在治療上，異位妊娠藥物治療損傷小、恢復(fù)快，可以保留患者部分功能，成為臨床積極的治療方案［3］。我院采用米非司酮與甲氨蝶呤配伍治療101例異位妊娠，在治療前后積極應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 101例異位妊娠患者均為我院2010年1月至2011年11月的門診或住院患者，年齡最小21歲，最大45歲，平均29.5歲，停經(jīng)32～58 d，均有不規(guī)則陰道出血和不同程度的腹痛，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或血hCG陽(yáng)性。依據(jù)診斷病史、婦科檢查、血β-hCG及B超檢查，排除子宮內(nèi)妊娠。納入標(biāo)準(zhǔn):①異位妊娠未破裂型或輸卵管妊娠破裂，但出血少;②B超檢查輸卵管妊娠包塊直徑6 000 U/L而患者有藥物保守治療的要求，無(wú)米非司酮禁忌證者;③肝、腎功能均正常，外周血WBC、RBC、PLT均在正常范圍。

1.2 超聲應(yīng)用 診斷儀為飛利浦IU-22及西門子X-150，腹部探頭中心頻率3.5 MHz、陰道探頭頻率7.5 MHz，掃描角度120度。先用二維圖像常規(guī)顯示掃查子宮及雙側(cè)附件和盆腔。運(yùn)用彩色多普勒血流顯像附件包塊周圍血流信號(hào)，適當(dāng)調(diào)節(jié)多普勒的角度、增益、壁濾波，準(zhǔn)確顯示彩色血流信號(hào)，并測(cè)量V、PI、RI連續(xù)測(cè)3個(gè)以上相同的頻譜。

1.3 藥物治療方法 口服米非司酮片每次25 mg、甲氨蝶呤片5 mg，每天2次，連服3 d。

1.4 觀察內(nèi)容 藥物治療當(dāng)天，以及治療后第3天、第7天分別進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，記錄彩色多普勒所得的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，結(jié)合血hCG定量分析，指導(dǎo)臨床的治療方案。密切觀察血壓、脈搏、心律、體溫及患者腹痛情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。

1.5 療效判定 成功:陰道出血、腹痛等癥狀消失;異位妊娠病灶聲像圖不再擴(kuò)大，且縮小甚至消失，病灶內(nèi)部及周圍血流減少;血hCG定量＜20 μg。失敗:藥物治療后癥狀沒有減輕，發(fā)生腹痛加劇，盆腔包塊未縮小或增大，病灶血流豐富，血hCG未見明顯改變或增高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，應(yīng)用方差分析及兩兩比較的q檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成功率 101例患者經(jīng)過(guò)治療后，成功98例，失敗3例，成功率為97.03%。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化 藥物治療后的第3天、第7天分別發(fā)現(xiàn)混合性包塊有很明顯縮小，周邊血流減少，包塊內(nèi)部血流微弱，V、PI、RI均總體下降(P＜0.05)。具體情況見表1。

表1 異位妊娠保守治療前后包塊血流參數(shù)比較 (n=32，±s)

表1 異位妊娠保守治療前后包塊血流參數(shù)比較 (n=32，±s)

注:*與治療前比較P＜0.05，#與治療前比較P＜0.01。

觀察時(shí)間 Vmax(cm/s) Vmin(cm/s) 30.56±9.52 17.82±5.62 1.25±0.62 0.65±0.21治療后3 d 21.36±4.52* 12.32±6.25* 0.89±0.61* 0.52±0.36*治療后7 d 15.46±2.52# 8.51±1.36# 0.63±0.31# 0.42±0.01 PI RI治療前#

2.3 并發(fā)癥 成功的98例中，13例患者出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)，如口腔潰瘍，惡心等;6例患者出現(xiàn)一過(guò)性白細(xì)胞下降，藥物治療后3 d時(shí)出現(xiàn)，7 d后恢復(fù)正常;其余均無(wú)任何不良反應(yīng)。

2.4 隨訪結(jié)果 成功的98例患者3個(gè)月后復(fù)查彩超，93例混合性包塊消失，原病灶部位血流信號(hào)未見異常;5例患者混合性包塊消失，相應(yīng)部位內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀高強(qiáng)回聲，周圍血流信號(hào)未見異常。

3 討論

異位妊娠是婦科常見急腹癥，病情較為復(fù)雜，死亡的病例時(shí)有發(fā)生［4］。即使在國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院，也有發(fā)生異位妊娠死亡的病例。甲氨蝶呤是抗代謝類的抗腫瘤藥物，可以和二氫酸葉還原酶結(jié)合，形成四氫酸葉障礙DNA的合成，由此受到干擾，使腫瘤細(xì)胞的分裂及增生得到抑制。實(shí)驗(yàn)研究表明，滋養(yǎng)葉細(xì)胞會(huì)對(duì)甲氨蝶呤產(chǎn)生極高的敏感而死亡，從而使胚胎發(fā)育停止，然后被吸收［5］。而具有拮抗孕酮、糖皮質(zhì)醇和輕度抗雄激素特性的米非司酮，對(duì)子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力高出孕酮5倍。米非司酮能和孕酮競(jìng)爭(zhēng)，與蛻膜的孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮活性，促使妊娠蛻膜壞死。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，內(nèi)源性前列腺素的釋放，會(huì)導(dǎo)致黃體萎縮，依賴黃體發(fā)育的胚胎因此而壞死，導(dǎo)致流產(chǎn)［6］。以上兩種藥物療效相加，所起作用非常明顯，可以快速地有效抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增長(zhǎng)，輸卵管妊娠破裂的危險(xiǎn)性自此減少，從而使異位妊娠的治愈率顯著提高。對(duì)本組患者的臨床觀察表明，米非司酮和甲氨蝶呤聯(lián)合使用，療效迅速可靠，成功率較高。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷可反映正常妊娠時(shí)滋養(yǎng)動(dòng)脈血流的特征，尤其是在子宮內(nèi)胎囊周邊或子宮內(nèi)膜，早期時(shí)可見短線狀、樹枝狀或不規(guī)則的血流信號(hào)，包塊血流顯像為低阻力動(dòng)脈譜［7］?？墒?，早期的異位妊娠其受精卵著床的周邊區(qū)域，內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)育呈蛻膜狀，并有血竇影疊現(xiàn)，可以判定為血管擴(kuò)張。進(jìn)入滋養(yǎng)層間隙后的母體動(dòng)脈血阻力很弱，滋養(yǎng)層周圍血流形成特異性［8］。

本組患者在術(shù)前包塊內(nèi)、著床宮頸局部的血流信號(hào)很強(qiáng)。周邊清晰可見彩色血流圍繞，血流頻譜為低阻力型。治療后發(fā)現(xiàn)，成功治愈的患者血流信號(hào)明顯減少，甚至消失，血流速度、PI、RI下降。同時(shí)，還觀察到異位妊娠包塊周邊部分血供沒有被阻斷，血流狀態(tài)明顯可見。但是，治療后隨著時(shí)間推移，血流會(huì)逐漸減少，證實(shí)其療效的可靠性［9］。

總之，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可對(duì)藥物治療異位妊娠的療效進(jìn)行觀察，并對(duì)患者病變程度的進(jìn)展作出相應(yīng)的評(píng)價(jià)。可以根據(jù)患者回聲、血流程度的變化，為制定臨床治療方案和觀察療效提供有益的參考價(jià)值。

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