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    中藥白及凝膠治療肺外結(jié)核及空洞型肺結(jié)核的臨床觀察

    2012-03-06 08:51:06康莊李洪芳王和張兆林金瑩榮麗萍
    河北醫(yī)藥 2012年11期
    關鍵詞:抗癆白及空洞

    康莊 李洪芳 王和 張兆林 金瑩 榮麗萍

    肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當,空洞長期不愈,空洞壁增厚,病灶出現(xiàn)廣泛纖維化,病程遷延,癥狀起伏,痰菌陽性是結(jié)核病的主要傳播途徑。同時伴有支氣管慢性炎癥或支氣管內(nèi)膜結(jié)核,常用藥物治療有時療效欠佳。肺外結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染肺外臟器而引起的臨床結(jié)核病,約占全部患者的10%~30%,雖然無傳染性,但可以給患者造成痛苦和危害,甚至危及生命,也要做到合理治療[1]。空洞型肺結(jié)核及肺外結(jié)核的治療,常規(guī)是內(nèi)科化療結(jié)合外科手術治療,但自20世紀80年代以來,介入放射學迅猛發(fā)展,尤其是介入治療,以其微創(chuàng)、高效、安全的優(yōu)點深受廣大患者及醫(yī)生的青睞,目前我院采用自制白及抗癆凝膠輔助化療藥物治療空洞型肺結(jié)核及肺外結(jié)核,均取得了較好的效果,報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇我院2003至2010年符合選例標準的病例210例。白及組:空洞型肺結(jié)核50例,胸壁結(jié)核10例,頸部淋巴結(jié)核術后不愈32例,肛旁膿腫18例。常規(guī)組:空洞型肺結(jié)核60例,胸壁結(jié)核4例,頸部淋巴結(jié)核術后不愈30例,肛旁膿腫6例。

    1.2 白及凝膠的制備 在白及粉(市醫(yī)藥公司有售)中加入不同比例的泛影葡胺及0.9%氯化鈉溶液配制成不同粘度的凝膠體,能在X線下顯影。粘度控制在手推壓力下可通過18 G穿刺針或5F造影導管。采用濕熱滅菌法經(jīng)121℃ ×15 min高溫高壓滅菌后靜置,加入抗癆藥物(INH:18 mg/m l,RFP:24 mg/ml,PZA:40 mg/ml),制成白及抗癆凝膠。

    1.3 選擇標準 經(jīng)胸部CT或纖維支氣管鏡檢查證實為空洞型肺結(jié)核和結(jié)核痰菌陽性,肺外結(jié)核術后病理證實為結(jié)核病。

    1.4 治療方法 常規(guī)藥物治療組:初治方案:2 SHRE/10HR復制方案:根據(jù)結(jié)核菌藥敏實驗,選擇敏感藥物。白及凝膠組:常規(guī)以上藥物,加我院自行研制的白及抗癆凝膠,經(jīng)氣道行纖維支氣管鏡空洞介入治療,肺外結(jié)核經(jīng)竇道或膿腫內(nèi)注射及破潰面涂抹治療,每周1次,4次為1療程。

    1.5 病情恢復評定標準[2](1)纖維支氣管鏡下表現(xiàn);(2)胸部CT;(3)病變部位皮膚愈和情況??斩赐耆А⒕植坎≡钔耆蠟轱@效;空洞變小,局部病灶明顯縮小為有效;無變化為無效。

    1.6 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用Fisher確切概率檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 治療2個月結(jié)果比較 白及組:空洞型肺結(jié)核愈合80.0%,常規(guī)組33.3%;肺外結(jié)核病灶吸收情況及皮膚切口愈合情況,分別為淋巴結(jié)核術后:白及組100%,常規(guī)組66.7%。肛旁膿腫術后:白及組100%,常規(guī)組66.7%。胸壁結(jié)核:白及組80.0%,常規(guī)組50.0%。2組結(jié)果比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1~4。

    表1 空洞型肺結(jié)核 例(%)

    表2 淋巴結(jié)核術后切口愈合情況 例(%)

    表3 肛旁膿腫術后局部皮膚切口愈合情況 例(%)

    表4 胸壁結(jié)核病灶吸收情況 例(%)

    2.2 治療6個月末結(jié)果比較 空洞型肺結(jié)核空洞愈合情況:白及組92.0%,常規(guī)組66.7%。肺外結(jié)核術后切口及胸壁結(jié)核病灶均完全吸收。

    2.3 痰菌轉(zhuǎn)陰情況 空洞型肺結(jié)核痰菌轉(zhuǎn)陰情況:1個月后白及組50%常規(guī)組33.3%;2個月后白及組80%常規(guī)組53.3%。2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

    2.4 不良反應 纖維支氣管鏡介入治療空洞型肺結(jié)核,患者出現(xiàn)惡心、嗆咳痛苦較大,不適宜年齡較大及心功能不全者;肺外結(jié)核和淋巴結(jié)結(jié)核、胸壁結(jié)核局部注射及涂抹相對痛苦小,操作簡單、安全。

    表5 痰菌陰轉(zhuǎn)率 例(%)

    3 討論

    3.1 中藥白及為蘭科多年生草本植物,其性苦、甘、澀、微寒,歸肺、肝、胃經(jīng),功效:收斂止血、消腫生肌。現(xiàn)代藥理研究證實其具有抗炎及止血作用。白及膠是從白及中經(jīng)水提醇沉法得到的一種白色、無味、無定型的水性凝膠,為均勻細膩粘性膠狀物,在常溫時保持凝膠狀,不干涸,不液化,不溶于乙醇、丙酮、乙醚、氯仿等有機溶液。其蒸餾水溶液ph值5.5~6.5,2%膠漿溶液按藥典測定相對密度1.01,粘度9.1 mm2/s(25℃)。白及膠由4分子D-甘露糖和1分子D-葡萄糖聚合而成的葡配甘露聚糖,其平均分子量183 000。曾被廣泛用于肝動脈栓塞治療肝癌及作為代血漿靜脈使用。該藥無毒性,且藥源豐富,制作工藝簡單,使用方便[3]。

    3.2 空洞型肺結(jié)核,內(nèi)科治療仍以全身化療為主,療程較長,宜12~18個月,尤其是耐藥結(jié)核病常規(guī)化療空洞難以愈合,其原因是:(1)局部組織反復感染伴纖維增生,空洞周圍血管稀少,局部血運不良,藥物不易滲透。(2)病變部位局部組織缺氧,產(chǎn)生酸性環(huán)境,使藥物通過支氣管肺屏障能力下降。(3)空洞壁覆蓋物中結(jié)核分支桿菌生長繁殖活躍,數(shù)量多,由于藥物不易進入空洞,局部藥物濃度很難達到最低抑菌濃度[4],造成病灶遷延不愈,(4)全身用藥時間較長,副作用增大,造成肝腎、功能異常,嚴重影響患者生活質(zhì)量。

    局部用藥可增加病變部位藥物濃度,利用白及抗癆凝膠具有的緩釋功能,將其直接注入到空洞或病灶內(nèi),有效提高了局部藥物治療濃度,對空洞或病灶內(nèi)結(jié)核菌起到直接殺滅的作用,有利于空洞閉合及凈化,加快病變部位愈合,縮短療程;從而降低了全身血藥濃度,減少全身毒副作用,尤其減少對肝、腎臟的損傷及消化道的不良反應,提高患者生活質(zhì)量;可有效的控制傳染源及抑制結(jié)核菌對周圍組織播散,保護健康組織及周圍人群。另外,中藥白及具有收斂止血,消腫生肌,可治療肺結(jié)核咳血及瘡瘍。

    3.3 在治療方法上與介入放射學技術結(jié)合,利用纖維支氣管鏡結(jié)合動脈導管系統(tǒng)經(jīng)氣道,將X線下能顯影的抗癆凝膠充滿空洞,達到治療目的。除有利于空洞愈合與凈化外,導管的進入也起到通暢引流支氣管的作用,使干酪樣壞死物及痰液排出,改善其充血、水腫狀態(tài),促使空洞愈合。

    3.4 單純抗癆治療痰菌陰轉(zhuǎn)率及空洞愈合率較低,且易復發(fā),只有采取多學科合作,采用化療加介入治療,方可取得滿意效果。專家指出,治療一個普通肺結(jié)核患者0.5~1年的時間,費用在四五千左右,而治療耐藥結(jié)核菌患者則需要1~2年,甚至更長時間,費用是前者的幾十倍甚至上百倍,且療效達50%左右。通過介入治療,明顯提高療效,縮短療程,提高治愈率[5]。

    3.5 纖維支氣管鏡空洞介入治療適應癥及禁忌癥需掌握,以免影響療效或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。適應癥:目前大多數(shù)學者認為下列空洞型肺結(jié)核可考慮局部注射藥物治療,(1)痰菌持續(xù)陽性的薄壁空洞或肺內(nèi)病灶已穩(wěn)定的。(2)單個纖維空洞型肺結(jié)核,痰菌久治不轉(zhuǎn)陰的。(3)除瘢痕狹窄以外的各型支氣管內(nèi)膜結(jié)核。禁忌癥:(1)肺功能及肝、腎不全者。(2)73歲以上患者。(3)支氣管鏡檢查禁忌者。(4)慢性纖維空洞型肺結(jié)核,毀損肺。(5)纖維堅壁型空洞。(6)支氣管內(nèi)膜結(jié)核伴氣道嚴重狹窄、瘢痕狹窄。

    3.6 肺外結(jié)核尤其是淋巴結(jié)結(jié)核、胸壁結(jié)核,采用強化治療并局部穿刺注射抗癆藥物,大部分體表淋巴結(jié)結(jié)核、胸壁結(jié)核達到臨床治愈。我院經(jīng)過口服抗癆藥物,輔助經(jīng)竇道局部注射或病灶表面涂抹白及抗癆凝膠觀察包括空洞型肺結(jié)核共110例患者,均采用全身化療配合中藥白及抗癆凝膠聯(lián)合療法,大大提高了臨床治療效果,縮短了療程,較少了患者的痛苦。

    總之,將我院自行研制的中藥白及抗癆凝膠經(jīng)氣道肺結(jié)核空洞內(nèi)注射,或是經(jīng)竇道肺外淋巴結(jié)核內(nèi)注射及病灶表面涂抹療法,已成為治療空洞性肺結(jié)及肺外淋巴結(jié)核的新療法,尤其是對耐藥肺結(jié)核的治療,又提供了一現(xiàn)實有效的方法。且中藥白及具有收斂止血,消腫生肌的功效,具有很好的生物粘附性,加用抗癆藥物利福平、異煙肼、吡嗪酰胺制成白及凝膠局部治療,在空洞內(nèi)或局部注射藥物濃度可達450~600倍[6],在凝膠狀態(tài)下,抗癆藥物緩慢釋放,對耐藥結(jié)核桿菌,能起到很好的殺死或抑制生長的作用。聯(lián)合抗癆藥物全身治療,具有作用快、療效顯著,不良反應小,安全無創(chuàng)等特點,為單一的內(nèi)科藥物治療再添一新的途徑,且在臨床治療過程中未發(fā)現(xiàn)和凝膠有關的任何不良反應出現(xiàn),值得進一步推廣及驗證。

    1 席海峰,席彪,李俊娟,等.肺結(jié)核患者結(jié)核知識宣傳效果分析.河北醫(yī)藥,2011,33:3151-3152.

    2 陳志,梁建琴.耐藥空洞肺結(jié)核藥物凝膠局部介入治療臨床觀察.中國防癆雜志,2008,12:529.

    3 謝崇義,吳楊,李國忠.白及膠提取工藝的優(yōu)選.安徽醫(yī)藥,2004,8:406-408.

    4 陳瓊,邱萬服.支氣管鏡結(jié)核、纖維支氣管鏡表現(xiàn)與臨床分析.中國內(nèi)鏡雜志,2001,7:27-28.

    5 邢玉會.介入治療在耐藥結(jié)核菌治療中的應用.中國實用醫(yī)藥,2010,11:112-113.

    6 慈家俊,王斌.纖維支氣管鏡介入抗癆凝膠治療難治性空洞性肺結(jié)核100例觀察.黑龍江藥業(yè),2004,27:97.

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