40歲～65歲絕經后骨質疏松癥危險因素及證候調查問卷信度和效度分析*

田 峰，謝雁鳴，易丹輝，虞 鯤，康 澍，李建鵬，崔慶榮

絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是目前患病率最高的慢病之一。為研究40歲～65歲婦女骨量變化不同階段發(fā)生骨質疏松癥的危險因素和早期證候，建立適合社區(qū)人群絕經后骨質疏松預測模型，預測絕經后骨質疏松癥的患病率和發(fā)展趨勢，最終為處于骨量變化不同階段婦女的健康干預提供科學依據，中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所絕經后骨質疏松癥健康風險評估課題組于2009年3月～8月在上海、北京兩地社區(qū)進行了問卷調查，并對符合納入標準的受調查者進行了骨密度檢測，獲得第一手的調查數據。對調查問卷進行信度(reliability)和效度(validity)評價分析，才能保證調查的準確性、統(tǒng)計分析結論的科學性甚至研究成果的質量［1］。因此，我們?yōu)榱丝己嗽搯柧淼挠行院头€(wěn)定性，對問卷的信度和效度進行了分析，為下一步全面數據分析打下良好的基礎，同時可以為調查問卷的修改和完善提供確切的依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用現場問卷調查方法，2009年3月至8月，在上海市徐匯區(qū)凌云、華涇鎮(zhèn)、長橋3家社區(qū)醫(yī)療服務中心，北京市東城區(qū)交道口、景山、朝陽、東華門、北新橋5家社區(qū)醫(yī)療服務中心進行PMOP高危人群篩選，培訓并派出醫(yī)護人員到其所在社區(qū)進行登記篩選工作，對符合本次調查納入標準的人員進行現場問卷調查。研究人員在上海社區(qū)共發(fā)放問卷1101份，返回問卷1027份，經核實排除不合格問卷26份，得到合格問卷共1001份，占發(fā)放問卷數的90.92%;在北京社區(qū)共發(fā)放問卷800份，返回問卷763份，經核實排除不合格問卷24份，得到合格問卷共739份，占發(fā)放問卷數的92.38%。

1.2 研究方法

1.2.1 調查問卷的制定

在導師課題組前期設計的《原發(fā)性骨質疏松癥中醫(yī)證候調查問卷》［1］基礎上，根據量表學和臨床流行病學方法，結合骨質疏松癥專家的臨床經驗，以及《中醫(yī)內科常見病診療指南:西醫(yī)疾病部分》［2］的中醫(yī)證候辨證內容，在中醫(yī)理論的指導下，增加了“軀體癥狀”條目，新加了生活習慣、發(fā)病相關因素等領域內容，制定了《社區(qū)40歲～’65歲婦女骨質疏松危險因素及證候調查問卷》。整個問卷包括一般信息、生活習慣、發(fā)病相關因素、軀體狀況、臨床體征等5個領域的內容共65個條目，為封閉式設計，圍繞絕經后骨質疏松癥的危險因素和中醫(yī)證候等相關問題，遵循問卷設計的一般原則和方法，條目選項采用五級分類法(沒有、偶爾有、時有時無、經常有、總是有)，部分不易量化的癥狀條目則采用兩級分類法(有、無)。

1.2.2 質量控制和數據錄入 (1)質量控制:為保證研究資料的準確性、完整性、真實性和可靠性，制定了問卷調查各個環(huán)節(jié)的標準操作規(guī)程。調查前，對調查員進行調查技巧、醫(yī)學知識等統(tǒng)一培訓，規(guī)范調查程序。調查過程中，問卷內容以被調查者自填和調查員輔助填寫為準，不應隨意更改。問卷填寫應認真、完整，數據如有更改必須詳細注明更改原因，簽字并注明日期。調查員詳細記錄被調查者的姓名、住址、聯系方式等基本資料，以便復查和回訪;(2)數據錄入:在錄入數據前對問卷進行逐一人工核查，應用課題組與北京科技大學合作開發(fā)的“骨質疏松癥健康管理系統(tǒng)”網絡數據采集平臺(http://210.76.97.192:8080/gzss)，將合格的問卷進行獨立雙錄雙核后，進行2次錄入數據的一致性檢驗，對2次數據錄入不一致之處在核對原始問卷后進行修正，數據庫對所有的數據修改操作均保存痕跡，共獲得1740例合格問卷數據。

1.2.3 統(tǒng)計分析方法和軟件 運用克朗巴赫α系數和Guttman折半系數法考核問卷的信度。問卷“軀體癥狀”領域條目的結構效度采用因子分析(factor analysis)方法，數據分析通過 SPSS 18.0 for Windows軟件實現。

2 結果

2.1 PMOP問卷調查的可行性

本問卷全部采用現場調查方式，問卷接受率和完成率均在90%以上，說明該問卷易于被人們接受;完成問卷填寫的時間在20min以內，保證了問卷填寫質量，可以認為本問卷調查具有較好的可行性。

2.2 PMOP問卷信度評價

問卷信度分析通常采用重測信度、折半信度和克朗巴赫系數 α［3］。由于條件所限，本問卷未重復實施2次調查，所以無法進行重測信度評定，這里主要采用克朗巴赫系數α和折半信度來評價問卷的信度。

2.2.1 克朗巴赫系數 α 克朗巴赫系數 α(Cronbachα)是評價問卷條目內在一致性的常用指標。通過對本問卷“軀體癥狀”領域條目分析，腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、血瘀證等4個維度以及領域總體分別進行信度檢驗，4個維度的克朗巴赫 系 數 α 值 分 別 為 0.803、0.871、0.811 和0.707，整個“軀體癥狀”領域的 α值最高，達到0.913。

2.2.2 折半信度 在調查只實施1次的情況下，通常采用折半法估計信度，即將問卷的條目分成對等的兩部分，分別求出兩部分條目的總分，再計算兩部分總分的相關系數［4］，通過采用 Guttman折半信度法。“軀體癥狀”領域腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、血瘀證等4個維度的GutUTlarl折半信度值分別為0.789、0.831、0.743 和 0.699，以整個領域的Guttman折半信度值最高，達到0.867。

2.3 PMOP問卷效度評價

效度是反映問卷設計者的意圖(收集骨質疏松人群的中醫(yī)癥狀信息，進而提取中醫(yī)證候要素)能否讓被調查者理解，即問卷能否有效地測量各項變量(中醫(yī)證候)，各條目與實際要研究問題中的概念相符合的程度。常用的效度評價內容主要包括表面效度、區(qū)分效度和結構效度［5］。

2.3.1 表面效度 表面效度(face validity)是指測量結果與人們頭腦中的印象或學術界形成的共識的吻合程度，屬于專家評價的主觀指標［6］。本問卷條目的選編與篩選均以量表學理論為基礎，研究人員列出PMOP的主要癥狀、影響因素等進行分析討論，請經驗豐富的骨質疏松專業(yè)臨床醫(yī)生和研究人員對中醫(yī)癥狀、證候類型等內容進行詳細的評判，依據中醫(yī)理論并參考大量國內外最新研究文獻的基礎上，編制出問卷的條目，再經臨床醫(yī)生及量表學、流行病學、統(tǒng)計學專家評估、論證后，刪除一些不必要的條目，形成初始問卷。隨后對初始問卷實施預調查，根據預調查結果做初步統(tǒng)計分析，進一步刪除相關性不高的條目，并對某些領域的條目進行了增補，最后確保所有條目都盡可能較準確地表達所要研究的內容，以此確保問卷具有較好的表面效度。

2.3.2 結構效度 結構效度(construct validity)指問卷所能衡量到理論上期望的特征的程度，即問卷所要測量的概念能顯示出科學的意義并符合理論上的設想［6］。效度分析最理想的方法還是利用因子分析來考察問卷的結構效度［7］，通常認為結構效度是最強有力的效度評價指標［8］。

本問卷“軀體癥狀”領域條目的結構效度采用因子分析方法，提取采用主成分法(principal components)，經過平均正交旋轉法(equamax)，迭代25次而得。KMO檢驗(Kaise-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy)統(tǒng)計量為 0.935(＞0.5)，表明數據可以進行因子分析。Bartlett’s檢驗(Bartlett’s test of sphericity)的近似 χ2=18058.066，df=741，P ＜ 0.01，可認為該因子分析模型比較適宜。按特征根值(eigenvalues)＞1提取其因子，共提取了10個因子，累積方差貢獻率達到53.789%(表1)。

表1 各因子的特征根值、貢獻率和累計貢獻率

經專家討論，對旋轉因子矩陣表中各因子相關性較高的軀體癥狀進行中醫(yī)證候判別(結果見表2)。

表2 10個因子所含軀體癥狀條目及反映的中醫(yī)證候內容

3 討論

3.1 問卷信度的評價

量表的信度受條目類型的影響，問卷性質的考評是問卷在應用之前必須進行的一項工作。根據多數學者的觀點，任何測驗或量表的信度系數如果在0.9以上，則該測驗或量表的信度甚佳;信度系數在0.8以上，都是可以接受的;如果在 0.7以上，則該量表應進行較大的修改，但仍不失其價值;如果低于0.7則應該棄之［9］。本問卷中的軀體狀況領域，血瘀證方面的克朗巴赫α系數較低(0.707)，其余方面克朗巴赫α系數值均大于0.8，整個領域的 α系數值最高(0.913)，領域和4個維度的克朗巴赫系數α值均高于0.7，表明問卷“軀體癥狀”，領域每一條目得分的一致性較好。問卷所有方面的折半信度值也均高于0.7，因此本問卷具有極好的信度。血瘀證維度Guttman折半信度值較低(0.699)，其余方面 Guttman折半信度值均大于 0.7，整個領域的Guttman折半信度值最高(0.867)，說明問卷“軀體癥狀”領域兩部分條目的一致性較好。

3.1 問卷信度的評價

對調查問卷而言，效度是其首要條件，而信度是效度的必要條件，有效的問卷必是可信的問卷，但可信的問卷未必是有效的問卷［6］。效度較之于信度而言更為重要，其中結構效度則是效度分析的主要指標。通過因子分析法對本問卷“軀體癥狀”領域共提取了10個因子，累積方差貢獻率達到53.789%。10個公因子對應的中醫(yī)證候內容，基本反映了PMOP人群以腎陽虛證、肝腎陰虛證、血瘀證等基本證候為主的特點，病位主要在肝、脾、腎三臟，病性以虛為主兼有血瘀。軀體癥狀信息體現了中醫(yī)臟腑辨證與八綱辨證的交叉性，具有內在的邏輯聯系，可以認為本問卷“軀體癥狀”領域在中醫(yī)證候的測量方面具有較好的結構效度。

［1］ 朱云茵.原發(fā)性骨質疏松癥系統(tǒng)評價及中醫(yī)基本證候研究［D］.北京:中國中醫(yī)科學院畢業(yè)論文，2005.

［2］ 中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)內科常見病診療指南:西醫(yī)疾病部分［S］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008:242-245.

［3］ 方積乾.生存質量測定方法及應用［M］.北京:北京醫(yī)科大學出版社，2006:72.

［4］ 郭秀花.醫(yī)學現場調查技術與統(tǒng)計分析［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:319.

［5］ 劉保延，謝雁鳴，于嘉，等.亞健康中醫(yī)基本證候調查問卷的信度和效度分析［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2006，12(2):145-149.

［6］ 李燦，辛玲.調查問卷的信度與效度的評價方法研究［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2008，25(5):541-544.

［7］ 方積乾.醫(yī)學統(tǒng)計學與電腦試驗［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2001:449.

［8］ 劉學宗，張建，于書彥.關于量表的信度和效度［J］.首都醫(yī)科大學學報，2001，22(4):314-317.

［9］ 張文彤.SPSS統(tǒng)計分析高級教程［M］.北京:高等教育出版社，2009:364-365.收稿日期:2011-12-15