老年失眠患者門診用藥情況調(diào)查與健康教育指導

李 放,丁兆生,張曉斌

(1.江蘇省揚州五臺山醫(yī)院,江蘇揚州,225003;2.江蘇省榮軍醫(yī)院,江蘇無錫,214035)

在精神科門診管理中,常?？梢园l(fā)現(xiàn)老年失眠患者就診人數(shù)多,大多數(shù)患者要求開具苯二氮(BZD)類藥物。本研究采用世界衛(wèi)生組織(WHO)建議的限定日劑量(DDD)[1]和 Ghodse等[2]提出的藥物利用指數(shù)(DUI)為指標的分析方法,對因失眠而在江蘇省揚州五臺山醫(yī)院和江蘇省榮軍醫(yī)院精神科門診就診的1 224名老年患者BZD等藥物使用情況進行調(diào)查分析,對BZD等藥物使用提出健康教育指導的意見,旨在改變老年人BZD等藥物的使用模式。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2009年11月～2010年3月在江蘇省揚州五臺山醫(yī)院和江蘇省榮軍醫(yī)院精神科門診的老年失眠患者作為研究對象,共計1224例。其中男532例(43.46%),女692例(56.54%);就診年齡≥60歲,最大年齡88歲,平均(68.42±11. 81)歲;文化程度:文盲 126例(10.29%),小學547例(44.69%),初中404例(33.01%),高中以上147例(12.01%);婚姻狀況:未婚 6例(0. 49%),有配偶891例(72.79%),喪偶292例(23. 86%),離婚35例(2.86%);農(nóng)村患者436例(35. 62%),城鎮(zhèn)患者788例(64.38%);合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等軀體疾病者468例(38.24%),就診時軀體疾病比較穩(wěn)定。

1.2 方法

自編調(diào)查表調(diào)查研究對象的人口學資料、癥狀表現(xiàn)、診斷、每例使用BZD等藥物的時間、使用藥物總量、合并用藥等情況。采用WHO推薦的限定日劑量,并參照《新編藥物學》(第15版)及藥品說明書確定DDD值。以用藥總量與DDD的比值定為用藥頻數(shù)(DDDs),每種藥物使用例數(shù)與總病例數(shù)的比值定為藥物使用頻率,利用Ghodse等提出的藥物利用指數(shù)(DUI)來評定BZD使用的合理性,DUI=DDDs/用藥天數(shù)。若DUI≤1.0,表明處方劑量或個體使用藥物劑量不大于DDD,用藥相對合理,否則用藥不合理。

用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對調(diào)查資料進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 藥物利用情況

采用WHO推薦的計算方法對17種藥物的使用頻率和DUI進行統(tǒng)計。結(jié)果顯示:除合并使用的抗精神病藥物及抗抑郁藥物及勞拉西泮外,其他藥物的DUI均>1.0;BZD使用時間較長;不合理用藥情況嚴重。見表1。

表1 17種藥物的DDD、DUI,使用頻率統(tǒng)計

2.2 聯(lián)合用藥情況

1 224例就診患者中,使用BZD者為1124例,占就診人數(shù)的91.83%;BZD合并抗精神病藥物、抗抑郁藥物共786例,占64.22%;兩種BZD使用者有327例,占26.72%。聯(lián)合用藥情況見表2。

2.3 合并其他癥狀情況

1 224例就診患者中,失眠癥狀常與抑郁、焦慮癥狀及軀體癥狀共存,部分軀體疾病患者的失眠癥狀嚴重,治療較為棘手。合并其他癥狀情況見表3。

表2 聯(lián)合用藥情況統(tǒng)計

表3 合并其他癥狀統(tǒng)計

3 討 論

失眠是老年人臨床上最常見的癥狀,有資料表明老年人失眠的發(fā)生率較高,且隨年齡增長而有所增加,估計60歲以上老年人中57%有失眠[3-4]。

本調(diào)查中,老年失眠患者占兩院精神科門診總數(shù)的31.05%,患者就診時都使用藥物治療,其中BZD使用占大多數(shù)。無論是揚州還是無錫的老年失眠患者,門診用藥的特點有以下幾個方面:①每日用藥劑量大;②用藥時間長;③合并用藥情況普遍。雖然臨床處方量都在DDD范圍內(nèi),但部分患者自行加大劑量使用。大多數(shù)老年失眠患者用藥時間超過3個月,最長者連續(xù)使用9年多,未統(tǒng)計的資料甚至更長,有少數(shù)患者竟達二、三十年。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)就診老年患者直接指名開具BZD處方,而且要求更多的處方劑量。有些老年患者2種甚至3種BZD聯(lián)合使用,特別指出的是在部分患者沒有精神病性癥狀的情況下,BZD與抗精神病藥氯氮平、奧氮平長期合并使用,有違藥物的使用原則。所調(diào)查的6種BZD藥物中5種DUI>1,提示BZD用藥不合理。作者認為:所調(diào)查的這些老年患者BZD濫用情況嚴重,并已經(jīng)形成依賴性,改變這一狀況迫在眉睫;合并使用抗精神病藥、抗抑郁藥物以及2種甚至3種BZD聯(lián)合使用無此必要,應(yīng)該加以糾正。上述看法與國內(nèi)部分學者的觀點一致[5]。

針對目前老年失眠患者藥物使用的狀況,加強就診時的健康教育指導十分必要?？梢岳瞄T診導診、健康教育處方、健康教育報欄等形式,為患者提供健康教育指導。①引導老年失眠患者正確認識老年失眠癥狀。老年人失眠的原因錯綜復雜,既有社會因素,也有個體行為因素。可以是正常衰老的結(jié)果,也可能是不良睡眠習慣、某些疾病等因素聯(lián)合作用的結(jié)果[6]。有作者認為,無軀體和精神疾病的老年人失眠率比較低,而健康狀況差的老年人失眠率較高,故這些學者認為老年人失眠常見,但并不是衰老的表現(xiàn)[7-8],首先要考慮原發(fā)性疾病的治療,其次要改變行為習慣,再次才能考慮藥物治療。②介紹行為治療等方法。失眠的治療方法很多,除藥物治療外,許多行為治療可有效地治療失眠,包括放松訓練、生物反饋、控制刺激、限制睡眠等;良好的睡眠習慣、睡眠衛(wèi)生包括避免煙酒、咖啡及其他影響睡眠藥物的應(yīng)用,也包括正常的飲食結(jié)構(gòu)、生活規(guī)律、有節(jié)律的體育鍛煉等,適當配合鎮(zhèn)靜催眠藥物治療,亦可以電針、中醫(yī)中藥治療。另外光療、認知療法也能產(chǎn)生一定的效果[9-11]。③指出藥物濫用的危害。長期使用鎮(zhèn)靜催眠藥,尤其是BZD,容易成癮,利少弊多[12]。尤其是慢性失眠者,長期用藥往往無效,Kripke等[13]認為部分長期用藥者還會出現(xiàn)催眠藥物性失眠。應(yīng)該引起注意的是,老年患者機體功能下降,各種藥物的使用劑量應(yīng)較普通患者有所減少,而“不減反增”的現(xiàn)象應(yīng)該引起重視。況且有學者還認為,BZD的長期使用還會增加老年失眠患者認知功能減退的風險[14]。④指導臨床用藥。對各種原因引起的失眠,要針對原發(fā)因素進行處理,安眠藥物作為輔助治療,可以短期使用。Duchna等[15]認為藥物治療老年人的失眠,應(yīng)遵循以下原則:應(yīng)用小劑量,間斷用藥(每周2～4次),短期用藥(不超過3～4周),逐漸停藥,防止停藥后復發(fā)。遵循上述原則,可防止在用藥過程中或停藥后出現(xiàn)的睡眠時相改變、白天殘留效應(yīng)、藥物耐受、依賴現(xiàn)象以及復發(fā)。對于難治性失眠伴有焦慮、抑郁癥狀共存時,在小劑量使用BZD同時,加用適量的抗抑郁藥物可能對失眠治療更有效[16]。抗精神病藥物大多數(shù)具有鎮(zhèn)靜作用,臨床利用這一點單用或合并BZD治療失眠,需注意劑量不宜過大,時間不宜過長,失眠改變后應(yīng)逐漸減量或停用[17]。

對于老年失眠患者的藥物使用,不但臨床醫(yī)生要重視,門診護理管理、導診人員也應(yīng)該參與其中,努力做好這類患者的健康教育指導,幫助他們認清BZD類藥物濫用的危害,采用綜合治療的手段,科學、合理、安全、有效地治療老年失眠癥狀。

[1] 王 強,金 巖,李 婉,編譯.藥品的解剖學治療學化學分類索引及規(guī)定日劑量[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2003:12.

[2] Ghodse A H,Baigent B,Evans T C,et al.The use of a drug utilization index to monifor psychotropic drug use in hospital [J].Int J Soc Psychiatry,1987,33(1):21.

[3] Ancoli Israel S.Sleep disorder in olderadults[J].Geriatrics, 2004,59(1):37.

[4] 李舜偉.第一屆國際睡眠障礙論壇簡介[J].中華神經(jīng)科雜志,2004,37(5):474.

[5] 譚常贊,鄭育喜,葉偉健,等.老年精神障礙患者精神藥物臨床使用分析[J].中國藥物依賴性雜志,2009,18 (3):203.

[6] Kryger M,Monjan A,Bliwise D,et al.sleep,health,aging [J].Geriatrics,2004,59(1):24.

[7] Foley A J,Mojan A,simonsick E M,et al.Incidence and remission of insomnia among elderly adults:an epidemiologic study of 6800 porsons over three years[J].sleep,1999,22 (suppl 2):S366.

[8] Vitiello M V,Moe K E,Prinz P N,et al.Sleep complaints cosegregate with illness in older adults:clinical research by and informing epidemiolojical studies of sleep[J].J Psy2 chosem Res,2002,53(1):555.

[9] 楊菊賢,杜 勤.睡眠障礙的診斷和治療[J].中國全科醫(yī)學,2003,69(2):165.

[10] 陳 眉.睡眠障礙研究進展[J].中國全科醫(yī)學,2003,13 (2):67.

[11] Roth T.The relationship between pyhchiatric diseases and insomnia[J].Int J Clin Pract,2001,116(1):3.

[12] 沈漁屯.精神病學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:643.

[13] Kripke D F,Garfinkle L,Eingard D L,et al.Mortality as2 sociated with sleep duration and insomnia[J].Arch Gen Psy2 chiatry,2002,59(2):131.

[14] Paterniti S,Dufouil C,Alporovitch A.Long-term benzodi2 azepin use and cognitive decline in the olderly:the Epidemiol2 ogy of Vascular aging study[J].J Clin Psychopharmacol, 2002,22(3):285.

[15] Duchna H V V,Guilleminault C,Stoohs R A.Vascular re2 activety in obstructive sleep apnea syndrome[J].AmJ Respin Crit care Mod,2000,16(2):58.

[16] Usul A,Ishizuka Y,Matsushta Y,et al.Brighty Light treatment for night time insomnia and daytime sleepiness in elderly[J].J Psychiatry Clin Neurosci,2001,55(3):374.

[17] 周仲華,寧銘潤.老年人睡眠障礙[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2004,11(4):41.