根管手術(shù)顯微鏡在疑難根管治療中的應(yīng)用研究

牟素麗,柳忠豪

(山東省煙臺(tái)市口腔醫(yī)院,1.牙體牙髓科;2.種植科,山東煙臺(tái),264000)

根管治療是牙髓牙體病的一種有效治療方法,其過程是采用根管治療專用器械通過徹底去除感染的牙髓、牙本質(zhì)和毒性分解產(chǎn)物,經(jīng)過根管沖洗、消毒和嚴(yán)密填塞根管,隔絕細(xì)菌進(jìn)入根管再感染,防止根尖周病變的發(fā)生或促進(jìn)根尖周病的愈合。近年來,根管治療被大多臨床醫(yī)生所采用,但是由于根管的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜,根管治療中亦存在著一系列問題,如根管鈣化、遺漏根管、細(xì)小器械根管內(nèi)分離、近中第二頰根(MB2)根管及C型根管等,給臨床操作增加了困難,根管治療失敗再治療的病例時(shí)有發(fā)生。根管手術(shù)顯微鏡(DOM)作為一種新的儀器應(yīng)用于根管治療越來越引起人們的重視[1-2]。本院對(duì)慢性牙髓炎患者應(yīng)用DOM治療,獲得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2011年12月在本院治療的慢性牙髓炎患者346例(均計(jì)為單個(gè)根管治療),其中男186例,女160例,年齡25～65歲,平均(42.5 ±3.5)歲。將患者隨機(jī)分為2組:顯微鏡組(利用根管顯微鏡治療,n=182)和傳統(tǒng)組(運(yùn)用傳統(tǒng)根管治療,n=164)。牙髓炎診斷依據(jù):自發(fā)性疼痛,陣發(fā)性加劇,呈間歇性發(fā)作;在無外界任何刺激的情況下,患牙發(fā)生劇烈疼痛;早期疼痛發(fā)作時(shí)間短,緩解時(shí)間較長(zhǎng),隨著病情發(fā)展,晚期則疼痛發(fā)作時(shí)間長(zhǎng),緩解時(shí)間較短,乃至最后無緩解期。疑難根管包括鈣化不通根管、器械折斷根管、MB2根管、”C”型根管、失敗根管再治療。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 儀器與藥品

根管手術(shù)顯微鏡Leica M300;DG-16根管探針(美國(guó));Endo Mirror顯微口鏡(美國(guó));P5多功能超聲治療儀(法國(guó));超聲根管銼 K10、K15、K25、K30(日本);ET20、ET40超聲工作尖(日本);G-G鉆(瑞士);C+銼(瑞士);2%～5%次氯酸鈉;3%過氧化氫。

1.3 傳統(tǒng)根管治療操作方法

①常規(guī)去齲,開髓,尋找根管口;②根管預(yù)備:K型銼15～40號(hào),H型銼15～40號(hào);③根管消毒:3%過氧化氫與2%～5%次氯酸鈉交替沖洗;④根管填充,封閉冠部。

1.4 DOM操作方法

1.4.1 鈣化不通根管的處理方法:①隔離患牙,在DOM下探查牙髓腔的情況,充分暴露根管口;②根管預(yù)備:根管探針探查根管口,根據(jù)牙本質(zhì)色澤的變化及髓室底溝裂的位置和髓腔的解剖結(jié)構(gòu),進(jìn)一步確定根管口;③用小號(hào) K型銼探查根管的走向,擴(kuò)通根管,注意將尖端1 mm預(yù)彎;④根管預(yù)備好后,常規(guī)封藥,一般用玻璃離子水門汀暫時(shí)封閉;⑤1周后復(fù)診,若無特殊情況,常規(guī)根管填充,拍X線片留存。

1.4.2 器械折斷根管的處理方法:①?gòu)牟煌轿慌臄zX線片,充分了解根管的解剖形態(tài)特點(diǎn),確定折斷器械在根管內(nèi)的位置,并估算折端器械的長(zhǎng)度及其頂端到根管口的距離,分析取出時(shí)的阻力方向,結(jié)合患牙治療病史,最終確定折斷器械的性質(zhì);②橡皮圈隔離患牙,修整髓腔口及折斷器械冠方根管,形成由根管口至折斷器械的直線入路;③利用DOM,清理折斷器械所在的根管并適當(dāng)擴(kuò)大,使術(shù)者在鏡下能夠清晰觀察到折斷器械的斷端;④用超聲儀器輕輕去除折斷器械旁的牙本質(zhì),使折斷器械周圍形成1～2 mm深的凹槽,用超聲根管銼在折斷器械的側(cè)面輕輕上下滑動(dòng),并應(yīng)用3%過氧化氫與2%～5%次氯酸鈉進(jìn)行沖洗,從而除去折斷器械周圍牙本質(zhì)碎屑,折斷器械得以松動(dòng)并被沖洗液沖出牙髓腔;⑤根管填充,封閉冠部。

1.4.3 MB2根管的處理方法:①M(fèi)B2根管口多位于MB根管口的腭側(cè),MB2與MB的距離為0.93～2.01 mm左右;②開髓時(shí)避免破壞髓室底的自然結(jié)構(gòu)而影響MB2根管口的定位,仔細(xì)探查這2個(gè)根管口之間的縫隙或者凹槽。根管定位: MB2根管口位于近中頰根和腭根(MB-P)連線的近中,與MB-P連線的垂直距離為0.25～0.81 mm,MB-MB2與MB-P連線的夾角為9.99～36.15°;③DOM下,按照MB與其他根管口的位置關(guān)系,應(yīng)用超聲方法沿MB-P連線的近中側(cè),適當(dāng)去除附近的牙本質(zhì)約1～2 mm;④用DG-16探針找到根管口;⑤用 K型銼結(jié)合根管潤(rùn)滑劑擴(kuò)通根管;⑥根管填充,封閉冠部。

1.4.4 “C”型根管的處理方法:①“C”型根管多發(fā)生在下頜第二磨牙,敞開根管口后,用小號(hào)銼進(jìn)行仔細(xì)探查可更準(zhǔn)確地了解“C”型根管口的特點(diǎn);②機(jī)械預(yù)備與化學(xué)預(yù)備相結(jié)合法進(jìn)行完善的根管預(yù)備,“C”型根管的峽區(qū)在預(yù)備時(shí)不可能足夠敞開,側(cè)方加壓針也不易進(jìn)入到峽區(qū)很深的位置,以避免穿孔的發(fā)生;③預(yù)備后用超聲銼加沖洗液進(jìn)行根管內(nèi)蕩洗,使用小號(hào)銼及大量2%～5%的次氯酸鈉結(jié)合超聲沖洗以徹底清理峽區(qū);④顯微鏡下用熱牙膠進(jìn)行充填,注意根管交通支和根管的峽部;⑤冠部封閉。

1.4.5 失敗根管再治療的處理方法:由于側(cè)支根管、副根管、根尖分歧及根尖分叉等解剖學(xué)因素,以及根管發(fā)生側(cè)穿未發(fā)現(xiàn)、根管超填、冠部封閉狀態(tài)欠佳和治療中異物遺留等醫(yī)源性因素,根管內(nèi)微生物感染未得到控制,最終導(dǎo)致根管治療失敗。①再治療之前要仔細(xì)檢查,充分分析病情,首次選擇非手術(shù)再治療,然后才是手術(shù)再治療或拔牙;②X線片觀察髓腔及根管形態(tài),必要時(shí)拍攝錐束CT(CBCT);③去除原有牙冠部充填物;④顯微鏡輔助下輕輕去除根管口附近的充填物,超聲K型銼去除根管上中段的充填物直至根管中下段;⑤使用超聲銼,沿根管內(nèi)充填物的走向輕輕上下滑動(dòng),結(jié)合使用手用銼進(jìn)行探查,直至達(dá)到工作長(zhǎng)度;⑥冠部封閉。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]

根管治療后患牙無自覺癥狀、無疼痛、腫脹,無竇道或竇道已閉合,患牙咀嚼功能正常;X線片顯示根尖周透射區(qū)消失、牙周膜間隙正常、硬骨板完整。鈣化根管及原有根管充填物等導(dǎo)致的再治療,主要是判斷根管是否疏通和充填物是否去除干凈;對(duì)根管內(nèi)器械分離,以是否完整取出分離器械和根管壁完整;對(duì)根管遺漏的則以能否找到遺漏根管;對(duì)修補(bǔ)穿孔處則以有無自覺癥狀、X線片證實(shí)用MTA完整修補(bǔ)穿孔區(qū)和復(fù)診時(shí)X線片無暗影。

2 結(jié) 果

顯微鏡組治療成功率均高于65%,而傳統(tǒng)組治療成功率均在30%以下,2組成功率比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 顯微鏡組與傳統(tǒng)組比較研究(例)

3 討 論

DOM作為一種新的儀器設(shè)備被廣泛應(yīng)用于根管尤其是疑難根管的治療[4]。其能夠提供充足的光源,可以充分暴露髓腔和根管的結(jié)構(gòu)及形態(tài),能夠顯示根管細(xì)微結(jié)構(gòu),便于細(xì)微操作,擴(kuò)大了根管治療的范圍,這樣牙科醫(yī)生在診治過程中可以清楚地看到髓室底和根管的內(nèi)部結(jié)構(gòu),使根管治療術(shù)為可視性,使根管治療過程的可操作性增強(qiáng),大大提高了根管治療的成功率[5]。DOM在根管治療中的主要應(yīng)用于鈣化不通根管、器械折斷根管、MB2根管、“C”型根管、失敗根管再治療及顯微根尖手術(shù)等[6]。

本研究通過臨床根管治療的比較研究發(fā)現(xiàn), DOM在疑難根管的療效和成功率方面有了很大的提高和改進(jìn),解決了牙科醫(yī)生治療疑難根管的一大難題。但是DOM在臨床廣泛推廣還有難度[7]:一是DOM儀器設(shè)備的價(jià)格過高,一般的醫(yī)院沒有普遍引進(jìn)這種儀器的能力;二是DOM有其自身的缺點(diǎn):①患者在整個(gè)根管治療術(shù)中難以長(zhǎng)時(shí)間保持固定體位不變,而患者一旦體位發(fā)生改變,手術(shù)視野將會(huì)隨之變化變得模糊甚至消失;②對(duì)DOM的使用不如傳統(tǒng)方法的小儀器方便,使用DOM增加了治療過程的時(shí)間,從而降低了治療工作的效率;③當(dāng)放大倍率太高、光線過強(qiáng)時(shí),會(huì)出現(xiàn)眩暈、惡心的感覺;④在操作過程中往往需要借助顯微專用口鏡進(jìn)行反射,間接觀察患牙或術(shù)區(qū),這樣又增加了手術(shù)的操作難度。DOM這些問題的存在要求牙科醫(yī)生熟練掌握DOM的操作方法和技巧,這對(duì)廣大的牙科醫(yī)生來說是一個(gè)新的挑戰(zhàn)。DOM在根管治療中應(yīng)用越來越廣泛,得到大多牙科醫(yī)師的普遍認(rèn)同[8]。一些曾需手術(shù)治療的患牙可通過三維根管技術(shù)治療,并達(dá)到較好的臨床效果,但不是所有通過傳統(tǒng)根管治療失敗的病例都能以非手術(shù)方式得到有效處理,手術(shù)或拔牙仍是一種選擇方案。

為了對(duì)疑難根管進(jìn)行徹底的治療,本研究組在以后的臨床和研究中,將結(jié)合傳統(tǒng)治療根管方法的優(yōu)點(diǎn)和DOM方法進(jìn)行改進(jìn),以期尋找出一條根管治療的最佳治療途徑和方法,使其方便、高效,為臨床患者減輕痛苦和負(fù)擔(dān)。

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