虹口區(qū)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)管理效果分析

史曉東 王立義 甘鶯 沈慧

（上海市虹口區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所 上海 200082）

隨著改革開放的深入，近年來我區(qū)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論是數(shù)量上還是規(guī)模上，都出現(xiàn)了不斷擴(kuò)大的態(tài)勢。作為公立醫(yī)院的有力補(bǔ)充，民營醫(yī)院已經(jīng)成為老百姓看病就醫(yī)不可或缺的組成部分。但由于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辦院宗旨、政府補(bǔ)貼、醫(yī)保待遇等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有差距，導(dǎo)致內(nèi)部管理上人員不穩(wěn)定、管理不規(guī)范、設(shè)施不到位，醫(yī)療質(zhì)量無保證的情況。為規(guī)范民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理和醫(yī)療行為，提高他們的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和社會公信力，自2011年起我們對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和從業(yè)人員進(jìn)行了為期4個月的醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)管理，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

在虹口區(qū)17家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抽取6家有床位的醫(yī)院，將其中所有管理和醫(yī)務(wù)人員共208人作為培訓(xùn)對象，人員的一般情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 堅(jiān)持例會制度，宣傳各類政策

堅(jiān)持召開雙月例會，及時宣傳各類有關(guān)政策，通報(bào)信息，尤其對質(zhì)控方面的新政策、新要求反復(fù)進(jìn)行講解，并請區(qū)衛(wèi)監(jiān)所、物價局、藥監(jiān)局等部門的專家進(jìn)行講解，盡可能的指導(dǎo)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照法律法規(guī)的要求經(jīng)營。

1.2.2 進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制專業(yè)性培訓(xùn)

針對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，對208名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了2次專題培訓(xùn)。一次為消毒隔離和規(guī)范操作培訓(xùn)；一次為醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理和醫(yī)患關(guān)系溝通技巧培訓(xùn)，并開展民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理“三基知識”測試。

表1 培訓(xùn)對象的一般情況

1.2.3 做好每季度1次的質(zhì)控檢查

組織和協(xié)調(diào)區(qū)質(zhì)控中心各專業(yè)組的專家。對各民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要進(jìn)行質(zhì)量管理、口腔、檢驗(yàn)、麻醉、護(hù)理、眼科、放射、超聲、藥事等9個項(xiàng)目的檢查，對查出的問題進(jìn)行具體業(yè)務(wù)指導(dǎo)，落實(shí)整改措施。

1.3 評估方法

在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上自行制訂了《民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)》，內(nèi)容包括醫(yī)院質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技和藥事、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)5個部分40項(xiàng)指標(biāo)。于培訓(xùn)前后由各質(zhì)控小組現(xiàn)場檢查，當(dāng)場抽查50份門診病史，200張門診處方、15份檢驗(yàn)報(bào)告單，另外現(xiàn)場抽取10名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行核心制度考評，以及組織所有在崗職工進(jìn)行民主測評，資料匯總后進(jìn)行打分，最高為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

經(jīng)過4個月的醫(yī)療質(zhì)量業(yè)務(wù)培訓(xùn)，6家醫(yī)院的質(zhì)量控制管理人員到崗率、醫(yī)護(hù)人員核心制度知曉率、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)率、甲級病史、處方率都明顯提高，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理考核總分大幅度提高，未發(fā)生一起責(zé)任性醫(yī)療事故（表2）。

表2 培訓(xùn)前后各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)比較

3 討論

3.1 民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理中普遍存在的問題

3.1.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)注重經(jīng)濟(jì)效益多，重視醫(yī)療質(zhì)量少

主要表現(xiàn)在未能把醫(yī)療質(zhì)量管理放到重要位置，對醫(yī)療安全和事故防范缺乏足夠的認(rèn)識。即使領(lǐng)導(dǎo)有認(rèn)識，但內(nèi)部質(zhì)量管理也很混亂，質(zhì)控組織不健全，制度執(zhí)行不嚴(yán)格，管理人員缺位，督促檢查不夠，尚未建立一套完整、系統(tǒng)的適合民營醫(yī)院的管理程序，從而對本來能夠消除的隱患僅憑經(jīng)驗(yàn)行事，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。

醫(yī)療質(zhì)量管理方式錯位，管理力度不足，大多數(shù)民營醫(yī)院醫(yī)療安全管理是屬于事后管理，這只能反應(yīng)在事件尾端，還有些醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)收益，盲目爭奪市場，開展—些不適當(dāng)和不成熟的診療技術(shù)。

3.1.2 質(zhì)量意識不強(qiáng)，事故隱患得不到及時糾正

醫(yī)務(wù)人員在工作中，思想麻痹大意，責(zé)任心不強(qiáng)，法制意識淡薄，有法不依，有章不循，甚至對事故隱患視而不見，見而不怪，存有僥幸心理。這種醫(yī)生過多考慮自身利益、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不盡如人意的狀況與醫(yī)療質(zhì)量滑坡有著直接的關(guān)系。安全制度貼在墻、安全教育走過場、甚至個別醫(yī)院無定期病史檢查制度，一旦發(fā)生醫(yī)療事故過度追究個人責(zé)任的處罰方式使得醫(yī)務(wù)人員盡力逃避推脫責(zé)任，轉(zhuǎn)移人們的視線，從而事故隱患得不到及時的排除和糾正。

3.1.3 人員流動性大，在職培訓(xùn)不充分

表現(xiàn)在個別醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不強(qiáng)，不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程。部分特種作業(yè)人員無上崗證，用工制度不健全，有些技術(shù)業(yè)務(wù)性強(qiáng)的崗位還存在臨時人員頂崗現(xiàn)象。民營醫(yī)院普遍人才流動性大，對醫(yī)療質(zhì)量管理造成一定難度，管理的不足帶來的是一系列醫(yī)療安全問題。

3.1.4 管理崗位缺位現(xiàn)象嚴(yán)重，管理效率低下

據(jù)調(diào)查30.0%的醫(yī)院管理崗位如醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任為兼職或缺位，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量自查不能達(dá)到質(zhì)控要求，個別醫(yī)院不能定期檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量和病史、處方，導(dǎo)致管理效率低下，發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)增加自我調(diào)解不到位而產(chǎn)生越級上訪。

3.1.5 醫(yī)療安全相關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)不到位

約40.0%的民營醫(yī)院未安排相關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)法律、法規(guī)了解程度很低，對衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)有33.8%的員工不了解。

3.2 思路與對策

3.2.1 從管理意識和管理體制入手建立醫(yī)療安全預(yù)警機(jī)制

國外經(jīng)驗(yàn)表明，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理，必須實(shí)行醫(yī)院對醫(yī)療安全全方位管理，而管理體制和建立預(yù)警機(jī)制是重點(diǎn)。在這方面，美國的杜克大學(xué)醫(yī)院堪稱典范：該醫(yī)院對醫(yī)療安全實(shí)行的是風(fēng)險管理，醫(yī)院設(shè)立風(fēng)險管理委員會，住院部、門診部、各個醫(yī)學(xué)中心等分支機(jī)構(gòu)，都設(shè)有自己的醫(yī)療風(fēng)險管理主任并配備全職的風(fēng)險管理人員。醫(yī)院還設(shè)有由高級醫(yī)務(wù)人員組成的醫(yī)療質(zhì)量委員會和醫(yī)療監(jiān)督委員會，由高級管理人員、科主任和部門經(jīng)理共同分析造成損失的原因及體制上的缺陷，分析引發(fā)風(fēng)險的原因、處理方式及成本。他們對醫(yī)療風(fēng)險的定義是：“遭受損失的可能性”。這種損失可以是對患者的傷害，也可以是醫(yī)院為此付出索賠的代價，甚至影響到醫(yī)院丟失的市場份額。醫(yī)療風(fēng)險管理委員會的職責(zé)就是將風(fēng)險化解到最小，其管理理念的核心目的在于確認(rèn)發(fā)生的事實(shí)，重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)體制上的缺陷和漏洞，并投入力量解決問題，制定并堅(jiān)持有意義的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，及時啟動預(yù)警機(jī)制，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。杜克大學(xué)醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全上有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度，醫(yī)療風(fēng)險管理委員會對各種醫(yī)療事件的處理也有清楚明確的程序，并要求每個員工都必須遵守這一程序。醫(yī)院每兩年對相關(guān)的制度進(jìn)行一次回顧和評價、修改，意在通過一系列完善的風(fēng)險管理以規(guī)避風(fēng)險，最大限度保證醫(yī)療安全。這些都是我們加強(qiáng)醫(yī)療安全質(zhì)量管理應(yīng)借鑒的。

3.2.2 細(xì)化民營醫(yī)院質(zhì)控內(nèi)容[1]，規(guī)范醫(yī)療管理行為標(biāo)準(zhǔn)

要想民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量上一個臺階，就必須將民營醫(yī)院的安全、病歷、護(hù)理、檢驗(yàn)、放射、藥事麻醉等十余項(xiàng)質(zhì)控抓起來。首先在狠抓質(zhì)量的基礎(chǔ)上落實(shí)醫(yī)療安全管理崗位責(zé)任制，其次，修訂民營醫(yī)院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，確定指控對象，覆蓋醫(yī)療行為各個層面，為民營醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)提供規(guī)范依據(jù)，確保醫(yī)療行為管理不留死角。①細(xì)化崗位任職標(biāo)準(zhǔn)改善管理崗位缺位現(xiàn)象；②細(xì)化科室醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)；③建立醫(yī)務(wù)人員行為標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.3 實(shí)施層級監(jiān)管[2]，規(guī)范醫(yī)療行為

強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，從制度機(jī)制建設(shè)著手，不斷規(guī)范醫(yī)療行為，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量核心制度，規(guī)范診療行為，必須明確所屬部門、科室，以及各個醫(yī)技、行政、后勤工作制度和職責(zé)，做到有章可循，違章必究。醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任崗位不缺位和兼職，層級監(jiān)管落實(shí)到位，擬定細(xì)致、可操作性的管理方案，從醫(yī)院、質(zhì)控小組、科室對醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，全面規(guī)范醫(yī)療行為。

3.2.4 嚴(yán)格“三基”訓(xùn)練，提高全員素質(zhì)

醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本技能是各級衛(wèi)生技術(shù)人員必須掌握的基本功，是保障醫(yī)療安全、防止差錯事故的最基本的保證，也是提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)乃至醫(yī)院整體水平與質(zhì)量的基本途徑，主要采取系統(tǒng)的、有計(jì)劃的、規(guī)范化的訓(xùn)練方式。針對各科的特點(diǎn)，開展普學(xué)、普訓(xùn)。建立人才培養(yǎng)計(jì)劃，并加強(qiáng)相關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，教育員工依法執(zhí)業(yè)，全心全意為患者服務(wù)，從根本上提高全員素質(zhì)。

3.2.5 培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神，營造企業(yè)文化

管理就是對一定的對象群體，運(yùn)用一些方法和手段，通過一定的組織結(jié)構(gòu)，營造一種思想文化體系，達(dá)到一定目的的行為。任何管理都要圍繞就建設(shè)思想文化體系進(jìn)行，必須建立一支高素質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍，重視團(tuán)隊(duì)精神的培育[2]。加強(qiáng)醫(yī)療安全相關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)和教育，只有營造一種文化氛圍和精神，健全醫(yī)療安全問題處理制度，才能遏制問題的漫延，彌補(bǔ)問題對患者造成的損失。執(zhí)行醫(yī)療安全責(zé)任追究制，建立醫(yī)療安全獎懲制度。嚴(yán)肅認(rèn)真處理每一起醫(yī)療差錯，除對相關(guān)責(zé)任人必要的懲罰或處分外，更要對出現(xiàn)問題的原因進(jìn)行認(rèn)真分析，落實(shí)整改，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為。并且監(jiān)督部門對整改情況進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證，同時探索民營醫(yī)院人才合理流動機(jī)制，建立民營醫(yī)院人員穩(wěn)定的環(huán)境和文化。

綜上所述，筆者認(rèn)為醫(yī)療安全管理是一項(xiàng)十分復(fù)雜的醫(yī)療管理工作，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須領(lǐng)導(dǎo)重視、群防群治、綜合治理，從組織建設(shè)到制度的約束，從計(jì)劃的制訂到措施落實(shí)都應(yīng)該滲透到醫(yī)療安全的每個環(huán)節(jié)，達(dá)到保證規(guī)范起步、標(biāo)本兼治的目的。

[1] 韓文風(fēng), 馮仲青, 王立英. 強(qiáng)化醫(yī)療安全意識，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量[J]. 華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2006, 8(1): 117-118.

[2] 張捷. 基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作思路初探[J]. 西南軍醫(yī), 2005, 7(3): 69-70.