銅陵市安銅辦社區(qū)慢性病的人性化管理

汪玉紅

對(duì)病人的人性化管理是以人為本，以病人為中心，消除疾病痛苦，恢復(fù)健康，滿足病人身心需求的一種服務(wù)理念［1］，是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的體系。隨著我國(guó)衛(wèi)生體制的改革，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已逐步完善。由于慢性病發(fā)展慢，癥狀不突出，不能引起居民的足夠重視，所以慢性病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。針對(duì)這種情況，我們?cè)趯?duì)慢性病管理時(shí)，著重強(qiáng)調(diào)以人為本，給予人性化感動(dòng)服務(wù)，視病人如家人，給予關(guān)心和幫助，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量，并針對(duì)患者實(shí)際情況采取相應(yīng)的措施，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 基本概況

我社區(qū)地處安慶懷寧縣，屬于銅陵郊區(qū)，距安慶市約20公里，交通及不方便。居民4 100人，50歲以上者占56%，其中女性多于男性。他們文化程度低，經(jīng)濟(jì)條件一般，嚴(yán)重缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)性，普遍存在小病能忍則忍，導(dǎo)致一體多病，防患意識(shí)薄弱。據(jù)調(diào)查:高血壓約1 529人，糖尿病392人，肺部異常約38人，其中82%為老年人，就診率僅有48%。多數(shù)居民不了解社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的性能，甚至存在很大的偏見(jiàn)。在他們的意識(shí)中有病就得去大醫(yī)院，對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不信任。因此，社區(qū)慢性病管理面臨著嚴(yán)峻的問(wèn)題。

2 管理措施

2.1 加強(qiáng)慢性病衛(wèi)生服務(wù)能力，提高團(tuán)隊(duì)整體服務(wù)水平 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有主治以上醫(yī)師8名，護(hù)士14名(主管護(hù)師4名，護(hù)師8名，護(hù)士2名)，設(shè)有內(nèi)、外、婦、兒科及中醫(yī)科，輔助科室有化驗(yàn)室、B超室、心電圖室和放射科。住院病床有20張。醫(yī)療設(shè)備較齊全，藥房中西藥兼有。醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，善于奉獻(xiàn)精神，樹(shù)立白衣天使形象。主動(dòng)與病人溝通，為病人著想，關(guān)心同情病人，隨時(shí)提供幫助，增加居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的了解和信賴。

2.2 主動(dòng)上門(mén)服務(wù)，收集信息 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需從以往“坐堂行醫(yī)”向“主動(dòng)上門(mén)”服務(wù)轉(zhuǎn)變，走進(jìn)每一戶。每周派6人分2組逐戶家訪，根據(jù)不同層次的文化程度、家庭背景、經(jīng)濟(jì)條件的人群，給予相應(yīng)疾病的相關(guān)知識(shí)宣傳，并通過(guò)門(mén)診、義診、體檢、專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查、篩選并匯集有關(guān)信息，掌握第一手資料，發(fā)現(xiàn)慢性病人及高危人群。每年進(jìn)行一次全套體檢，且專(zhuān)設(shè)老年體檢項(xiàng)目。幫助居民盡早發(fā)現(xiàn)疾病，贏得早治療的機(jī)會(huì)，減少并發(fā)癥。社區(qū)慢性病情況，見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)慢性病統(tǒng)計(jì)

2.3 整理資料，建立健康檔案 我社區(qū)慢性病主要有高血壓、糖尿病、肺部異常疾病，而腫瘤病人暫只進(jìn)行發(fā)病登記和報(bào)告為主的信息管理。對(duì)有慢性病的居民及其家庭成員建立書(shū)面檔案、卡片、電子檔案，進(jìn)行信息化管理，定期記錄其血壓、血糖、胸片檢查及其他健康狀況，了解病情的動(dòng)態(tài)。

2.4 建立隨訪小組，定期體檢 對(duì)于慢性病高危人群，監(jiān)測(cè)資料記入健康檔案。堅(jiān)持門(mén)診測(cè)血壓、測(cè)血糖，鼓勵(lì)定期體檢，對(duì)發(fā)現(xiàn)慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估。做到早發(fā)現(xiàn)，早控制。例如:空腹血糖4.8～6.1 mmol/L者，每年一次測(cè)血糖;空腹血糖6.1～7.0 mmol/L者，3個(gè)月后隨訪;空腹血糖＞7.0 mmol/L，3 d后復(fù)查仍高者，建議轉(zhuǎn)診。血壓高于130/90 mmHg應(yīng)連續(xù)測(cè)血壓3個(gè)月以上。對(duì)于慢性病人，定期或不定期上門(mén)服務(wù)。電話跟蹤隨訪，有效訪問(wèn)率達(dá)98%以上，做好記錄和評(píng)估、指導(dǎo)、督促并干預(yù)患者的康復(fù)治療，減少或推遲并發(fā)癥、后遺癥。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建構(gòu)和諧心靈［2］提倡醫(yī)患一家，融洽醫(yī)患關(guān)系，主動(dòng)與病人及其家屬交流，語(yǔ)言要盡量通俗易懂。用座談、聊天、拉家常等方式，有目的與病人接觸，談心，給予親人般的關(guān)懷，使其產(chǎn)生信任感，愿意說(shuō)出心里話，能掌握其心理狀態(tài)，因勢(shì)利導(dǎo)，引導(dǎo)患者，進(jìn)行健康情緒培養(yǎng)［3］。通過(guò)心理溝通和心理指導(dǎo)，防止意外發(fā)生。介紹高血壓低脂低鹽飲食和糖尿病飲食，指導(dǎo)肺結(jié)核病人衛(wèi)生用餐習(xí)慣，囑咐家屬參與督促。手把手地教會(huì)病人測(cè)血壓、測(cè)血糖，對(duì)長(zhǎng)期治療的糖尿病患者，詳細(xì)介紹自我注射胰島素及口服降糖藥的方法及注意事項(xiàng)并隨時(shí)電話隨訪。讓病人感到不孤單，有被關(guān)愛(ài)的感覺(jué)，從而增加了治療康復(fù)的信心。必要時(shí)啟動(dòng)臨終關(guān)懷項(xiàng)目，給予其親情式的關(guān)懷，真正體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人性化。

2.6 開(kāi)展衛(wèi)生宣教活動(dòng)，提高防病知識(shí)水平 通過(guò)健康教育大課堂，發(fā)健康教育宣傳材料、訪談、電視、網(wǎng)絡(luò)媒體宣傳［4］等多樣化教育形式:定期舉行慢性病防治講座，大力宣傳疾病相關(guān)知識(shí)，講解疾病的病因，使居民了解不平衡膳食、吸煙、飲酒是引發(fā)慢性病的根本危險(xiǎn)因素及病從口入的道理，幫助居民改變不良生活習(xí)慣，提高防病健康知識(shí)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)過(guò)教育約84%的居民已調(diào)整了不健康的飲食習(xí)慣。

2.7 建立家庭病床，提供必要的診療和衛(wèi)生服務(wù) 社區(qū)護(hù)士配合慢性病防治專(zhuān)職醫(yī)師和全科醫(yī)師，根據(jù)病人的個(gè)體情況，選擇性地采取藥物、心理、生理診療手段，控制患者的病情發(fā)展，且藥品實(shí)行“零利潤(rùn)”，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)規(guī)則用藥，做好家屬的知識(shí)宣教，指導(dǎo)家屬、親朋調(diào)整心態(tài)，怎樣面對(duì)病人、怎樣理解病人的情緒反應(yīng)、怎樣與病人進(jìn)行良好的溝通，耐心傾聽(tīng)病人的感受和想法，讓病人把深層的思想傾訴出來(lái)，使家屬與醫(yī)護(hù)人員一起幫助調(diào)動(dòng)病人與疾病抗?fàn)幍男判?，讓病人感受到家庭、社?huì)的理解和支持，促進(jìn)病人使用積極的策略［5］。重視心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病，早日康復(fù)的信心。我社區(qū)每年家庭病床51例，暫無(wú)重癥病例。

3 結(jié)果

人性化管理實(shí)施后，居民對(duì)社區(qū)服務(wù)信任度、疾病的知曉率、調(diào)整生活習(xí)慣和飲食、就診率和治療率均明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 慢性病人性化管理實(shí)施前后效果評(píng)價(jià)(%)

4 體會(huì)

我社區(qū)實(shí)施慢性病人性化管理剛步入初期階段，在上級(jí)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，對(duì)慢性病干預(yù)以社區(qū)為主，以家庭為輔，得到了居民的歡迎和認(rèn)可，慢性病患者治療依從性和就醫(yī)率達(dá)95%以上。慢性病人性化管理是以方便、診治費(fèi)用低、全程連續(xù)性的人性化關(guān)懷為原則，幫助慢性病病人堅(jiān)持治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，合理飲食，減輕疾病，恢復(fù)健康，提高生命質(zhì)量，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的神圣職責(zé)。

［1］蘇敏誼.人文關(guān)懷成為護(hù)理事業(yè)的主要旋律［J］.廣東省護(hù)理管理，2003，(1):46.

［2］蔡 潛.感悟衛(wèi)生［M］.長(zhǎng)春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2010:70.

［3］張艷芬，池云芳，杜恩起，等.1994－2005年我國(guó)胃食管反流病誤診情況文獻(xiàn)分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(1):71-72.

［4］呂姿之.教育健康與促進(jìn)［M］.第2版，北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:45.

［5］吳永賢.惡性腫瘤病人的心理問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策［J］.社區(qū)學(xué)雜志，2010，8(23):77.