瑞替普酶治療急性心肌梗死的療效觀察

張濤

急性心肌梗死是心血管內(nèi)科最為常見的一種急癥，是因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成，產(chǎn)生心肌嚴重缺血和壞死，其起病急而兇險，病死率較高，而且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，預后差，須緊急救治［1］。靜脈溶栓治療是冠狀動脈血管恢復再灌注的有效治療方法之一，已成為治療急性心肌梗死的首要急救措施，同時選擇作用起效快的藥物，及時有效地溶解冠狀動脈血栓，改善患者的預后。瑞替普酶屬于組織型纖溶酶原激活劑的變異體，屬于第三代溶栓藥物，血漿t1/2較組織型纖溶酶原激活劑明顯延長，可以間隔30min分為2次靜脈注射給藥，使用非常方便，起效快、溶栓作用較好、再通率高、不良反應少。我院2009年2月—2011年2月60例急性心肌梗死患者利用瑞替普酶溶栓進行治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的確診為急性心肌梗死的患者60例，均符合世界衛(wèi)生組織 (WHO)急性心肌梗死的診斷標準。將患者隨機分為觀察組和對照組各30例，觀察組男12例，女18例，年齡40～73歲，平均55歲，梗死部位:廣泛前壁者12例，前壁者10例，前間壁者5例，下壁者2例，側(cè)壁者1例。對照組男14例，女16例，年齡42～74歲，平均52歲，梗死部位:廣泛前壁者10例，前壁者8例，前間壁者6例，下壁者4例，側(cè)壁者2例。兩組患者在年齡、性別及梗死部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準和排除標準 入選標準:(1)心電圖ST段在相鄰2個或2個以上胸前導聯(lián)抬高＞10.2mV，或者在2個或2個以上肢體導聯(lián)抬高＞0.1mV; (2)胸痛持續(xù)時間＞30min，應用硝酸甘油癥狀不能緩解;(3)年齡≤75歲;(4)心肌酶明顯升高;(5)發(fā)病時間在6h以內(nèi)。排除標準:(1)經(jīng)正規(guī)治療后，血壓仍在180/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上者;(2)伴有腦出血病史者; (3)3周內(nèi)進行過大手術(shù)者;(4)1個月以內(nèi)伴有消化道出血或泌尿系出血者; (5)患有顱內(nèi)腫瘤者;(6)其他伴有出血性疾病或者出血傾向者。

1.3 治療方法 對上述所有符合溶栓標準的急性心肌梗死患者，囑其絕對臥床休息，首先建立靜脈通道、給予持續(xù)低流量吸氧，根據(jù)情況給予鎮(zhèn)靜、止痛藥物等，心電監(jiān)測密切觀察病情變化，靜脈滴注硝酸甘油、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及他汀類藥物進行治療。爭分奪秒，在進入病房20～30min內(nèi)開始進行溶栓治療，并征求患者及家屬的同意，簽署溶栓治療及所用藥物的知情同意書。兩組患者均給予基礎藥物治療:阿司匹林腸溶片及氯吡格雷各300mg嚼服，以后每天口服阿司匹林腸溶片100mg、氯吡格雷75mg。觀察組在此基礎上給予瑞替普酶 (派通欣，北京愛德藥業(yè)有限公司)18mg溶于10ml 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈推注 (靜脈推注時間≥3min)，30min后重復上述劑量，溶栓開始后給予低分子肝素鈣4000U腹壁皮下注射，1次/12h，連續(xù)5～7d。對照組予尿激酶150萬U溶于100m l 0.9%氯化鈉溶液中，30min靜脈滴注，溶栓開始后給予低分子肝素鈣4000U腹壁皮下注射，1次/12h，連續(xù)5～7d。

1.4 監(jiān)測指標 (1)及時抽血化驗監(jiān)測心肌酶值的變化，通過心電監(jiān)護隨時了解心電圖的動態(tài)變化情況;(2)密切觀察患者胸部疼痛變化的程度及持續(xù)時間;(3)持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無各種心律失常的發(fā)生;(4)觀察有無頭痛及意識變化;(5)觀察血壓和心率變化; (6)觀察皮膚黏膜、咳痰、嘔吐物及小便中有無出血征象。

1.5 臨床溶栓再通指標 根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》標準判定再通情況:(1)胸部疼痛癥狀在溶栓開始后2h內(nèi)明顯減輕或消失;(2)溶栓2h內(nèi)心電圖顯著改善，導聯(lián)ST段迅速回落的幅度≥50%;(3)肌酸激酶同工酶高峰前移至14h內(nèi)，或肌酸激酶高峰前移至16h內(nèi);(4)溶栓開始后的2～3h內(nèi)有再灌注性心律失常出現(xiàn)。符合以上4項標準中的2項及以上者均可判定為血管再通，但僅有 (1)和 (4)項者不能作為再通標準。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的再通率比較 觀察組30例全部再通，血管再通率為100.0%，對照組20例再通，血管再通率為66.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

2.2 兩組患者的出血率比較 溶栓后觀察組的出血率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者的出血率比較Table 1 Comparison of bleeding rate between two groups

3 討論

近年來，伴隨著醫(yī)學水平的不斷提高，人們對急性心肌梗死發(fā)生機制的認識也有了新的進展，認為斑塊破裂和血栓形成是急性心肌梗死的主要病理生理基礎。急性心肌梗死的起病較急，病死率極高，其中急性心肌梗死最為嚴重的并發(fā)癥為心源性休克，其死因主要與心臟泵血功能衰竭以及與之相關的致命性心律失常的發(fā)生有關［2］，是導致患者死亡的最終原因。在急性心肌梗死早期，開通相關血管的時間很重要，對梗死相關血管的開通每延遲30min即可導致平均預期壽命降低1年。因此，盡早給予再灌注治療，能夠縮小心肌梗死的面積、降低并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。急性心肌梗死治療的關鍵是使閉塞的冠狀動脈再通，盡可能地改善缺血、缺氧的心肌，恢復血液循環(huán)，改善心肌功能，減少梗死面積。靜脈溶栓作為急性心肌梗死患者的一種積極有效的治療方法，也是再灌注的首選治療方法，溶栓藥物是通過直接或間接激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，將血栓中含有的纖維蛋白分解成可溶性產(chǎn)物，從而使血栓溶解，使冠狀動脈再通。如果在發(fā)病3h內(nèi)及時給予溶栓治療，與梗死相關的血管的再通率較高，能明顯降低病死率。

回顧過去，臨床上普遍使用的第一代溶栓藥物，其特點為不具有纖維蛋白選擇性，具有抗原性，可產(chǎn)生過敏反應，影響全身纖溶系統(tǒng)，所以不能重復使用［3］。而伴隨著醫(yī)藥領域研究發(fā)展的不斷進步，研制的第二代溶栓藥物，其特點具有纖維蛋白選擇性，開通率高，t1/2短，對全身纖溶系統(tǒng)影響小，但必須連續(xù)靜脈給藥，用藥步驟較為復雜。作為新一代的溶栓藥物，瑞替普酶通過水解纖溶酶原肽鏈第560位和第561位之間的肽鏈，激活纖維蛋白溶解酶原，繼而溶解血栓中的纖維蛋白，為第三代溶栓藥物，瑞替普酶的治療劑量分2次靜脈注射，2次相隔30min，給藥60min后溶栓作用明顯，90min溶栓作用可達高峰，并且此藥具有很強的纖維蛋白選擇性，當無纖維蛋白存在時，纖溶酶使不溶性成網(wǎng)狀的纖維蛋白單體轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄缘睦w維蛋白降解產(chǎn)物，從而使血栓溶解［4］。因此，導致發(fā)生出血反應的幾率很低。瑞替普酶的t1/2為13～16min，靜脈用藥方便快捷，為搶救急性心肌梗死患者贏得了寶貴的時間。

出血是溶栓治療中常見的不良反應，溶栓后，觀察組出現(xiàn)牙齦出血1例，血尿2例，見顱內(nèi)、消化道出血及痰中帶血情況;對照組出現(xiàn)牙齦出血5例，消化道出血2例，痰中帶血2例，血尿1例，未見顱內(nèi)出血情況。觀察組的出血率為10.0%，對照組的出血率為33.3%，觀察組明顯低于對照組。尿激酶作為一種溶栓劑，能使凝血酶Ⅴ、Ⅶ、凝血酶原及纖維蛋白原溶解，使部分尿激酶滲入到新鮮的血栓內(nèi)，激活纖溶系統(tǒng)，使血栓中的纖維蛋白溶解，起到“內(nèi)部溶栓”的作用，可以有效地避免繼發(fā)性血管內(nèi)血栓的形成。其優(yōu)點是具有無抗原性、致熱性，來源豐富，價格低廉，在基層被廣泛應用著。但其不良反應較瑞替普酶高，因此，逐漸被瑞替普酶替代。本研究結(jié)果顯示，觀察組的血管再通率為100.0%，對照組的血管再通率為66.7%，觀察組明顯高于對照組。表明瑞替普酶治療急性心肌梗死再通率高，能早期開通血管，給藥簡便，不良反應小，是一種安全、有效的溶栓藥物，值得臨床推廣應用。

1 劉紅娟，馬海東，荀志紅.瑞替普酶治療急性心肌梗死64例療效觀察［J］.中國心血管病研究，2009，7(9):690-691.

2 田寶石，董士民，李俠，等.注射用瑞替普酶治療急性心肌梗死72例臨床分析 ［J］.中國急救醫(yī)學，2006，26(8):640-641.

3 陸世凌.急性心肌梗死溶栓療法臨床分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(7):1184.

4 秦進俠.急性心肌梗死溶栓治療的體會［J］.陜西醫(yī)學雜志，2010，39(4):496-497.