跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)的療效分析

趙勇

跟骨是足部最大的跗骨，在人體行走、負(fù)重、活動(dòng)時(shí)起著不可替代的作用，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是臨床上常見的足部骨折之一，約占全部跗骨骨折的60%。由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)特殊，病理解剖復(fù)雜，跟骨骨折中85%～90%的患者都是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］，且由于復(fù)位固定難度大，預(yù)后較差，如果治療或手術(shù)處理不當(dāng)，常會(huì)引起復(fù)位不佳、持續(xù)性疼痛、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的承重、站立、行走等關(guān)節(jié)的正常功能。因此，其治療方法一直存在爭議。過去，臨床上大多采用手法復(fù)位等非手術(shù)治療，但由于治療此型骨折療效較差，常常給患者留下疼痛、扁平足、足跟變寬甚至關(guān)節(jié)退變等后遺癥，嚴(yán)重影響著患者今后的肢體功能，且跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一直是困擾外科醫(yī)生的難題。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)如今，由于手術(shù)方法及輔助檢查手段的改進(jìn)，對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的創(chuàng)傷機(jī)制和治療方法有了更深入的認(rèn)識(shí)，目前，對(duì)于波及距下關(guān)節(jié)且有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2009年2月—2011年1月收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。其中男38例，女22例，年齡25～70歲，平均50歲;受傷至手術(shù)時(shí)間為5h～14d，平均6d;單側(cè)跟骨骨折36例，雙側(cè)24例;閉合性損傷26例，開放性骨折34例。受傷機(jī)制:高處墜落傷25例，交通傷直接撞擊跟部22例，下樓滑倒12例，爆炸傷1例。合并胸腰椎骨折20例，脊柱損傷20例，骨盆骨折10例，脛腓骨骨折5例，踝關(guān)節(jié)骨折5例。所有患者常規(guī)行跟骨側(cè)位及軸位X線片，跟骨CT冠狀位掃描，按Sanders分型可以分為Ⅱ型30例，Ⅲ型23例，Ⅳ型7例。包括跟骨側(cè)位、軸位X線片、CT檢查及健側(cè)側(cè)位片。以了解跟骨骨折的粉碎程度、跟骨高度的丟失、移位程度、長度的短縮和橫向的增寬等情況。兩組患者在年齡、性別及合并癥等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 觀察組給予切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療，對(duì)照組給予手法復(fù)位非手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)做好積極治療，控制并發(fā)癥，行X線片明確骨折的分型，并給予預(yù)防性抗生素治療。入院后，應(yīng)立即給予患足消腫治療，根據(jù)患者的病情給予足部傷口愈合情況的處理。并對(duì)合并有高血壓、糖尿病以及動(dòng)脈硬化的患者，積極治療原發(fā)病，對(duì)于吸煙的患者應(yīng)囑其戒煙。

1.2.2 術(shù)中操作 手術(shù)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，采用腰麻或硬膜外阻滯麻醉，囑患者取側(cè)臥位 (單側(cè))或俯臥位 (雙側(cè))，應(yīng)用氣囊止血帶，并在氣囊止血帶控制下作跟骨外側(cè)“L”型弧形切口，緊貼跟骨外側(cè)壁，起自外踝尖上方3～4cm，一次性全層切開皮膚、皮下組織至跟骨外側(cè)骨膜，用骨膜剝離器全層剝離跟骨外側(cè)軟組織，注意保護(hù)腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)。向下經(jīng)足背及足底皮膚相交處到第5跖骨基底部后方1cm處，切斷跟腓韌帶向前翻開，用克氏針在皮瓣下分別插入腓骨遠(yuǎn)端、距骨和骰骨，采用無牽拉技術(shù)牽開皮瓣，敞開切口，充分顯露跟骨骨折處和距下關(guān)節(jié)，作跟骨骨折復(fù)位，恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)角、跟骨交叉角及跟骨高度、長度、寬度及內(nèi)外翻排列，同時(shí)注意糾正內(nèi)翻畸形，用剝離器將后關(guān)節(jié)面骨塊撬起與距骨關(guān)節(jié)面匹配，顯露關(guān)節(jié)面骨折情況。在直視下將中部及外部塌陷的骨折撬起，以重建跟骨距下關(guān)節(jié)面的完整性，將增寬的跟骨向內(nèi)擠壓，使膨出的外側(cè)壁復(fù)位。復(fù)位前進(jìn)針深度不超過骨折線。對(duì)跟骨體增寬者可在牽引時(shí)同時(shí)進(jìn)行擠壓復(fù)位，并向內(nèi)側(cè)按壓外膨的跟骨外側(cè)壁，以恢復(fù)跟骨寬度，C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位情況。復(fù)位滿意后選用合適跟骨鋼板放置，螺釘固定，避開骨折端擰入螺釘，放置引流條，嚴(yán)密縫合皮下層，加壓包扎傷足。術(shù)后第1、2、3、6個(gè)月復(fù)查X線片，監(jiān)測骨折愈合情況以及是否出現(xiàn)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。

1.2.3 術(shù)后處理 由于患者術(shù)后切口滲血比較多，因此，應(yīng)及時(shí)更換敷料，一般可持續(xù)5～7d，注意傷口變化，為保持切口干燥，需每日換藥，敷料有滲出時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。給予抗生素預(yù)防感染。注意抬高患肢，術(shù)后引流管一般放置24～48h后拔出。滲出較多時(shí)適當(dāng)延長留管時(shí)間。在3～7d的時(shí)候可以指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2周后拆線，術(shù)后8～12周部分負(fù)重，12周時(shí)達(dá)到完全負(fù)重，根據(jù)X線片檢查結(jié)果決定完全負(fù)重時(shí)間，常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水消腫藥物、血管擴(kuò)張藥物以及抗凝藥物。10～12周X線片顯示骨折線消失，開始負(fù)重練習(xí)，內(nèi)固定取出在術(shù)后12個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)上述60例患者進(jìn)行為期1年的定期隨訪，目前，主要以Kerr法評(píng)價(jià)最為常見，主要包括以下幾個(gè)方面:(1)日常行走是否正常;(2)疼痛是否消失;(3)關(guān)節(jié)活動(dòng)度是否恢復(fù)等。優(yōu):患者日常行走正常，沒有自覺疼痛感，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，評(píng)分≥90分;良:患者日常行走基本正常，但患者自覺有輕微疼痛感，關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，評(píng)分為80～90分;可:患者日常行走時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度縮小15°，可伴有跛行，患者自覺有疼痛感，評(píng)分為70～80分;差:患者日常行走跛行較為嚴(yán)重，自覺疼痛較為嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動(dòng)度縮?。?5°，評(píng)分＜70分。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者行實(shí)驗(yàn)室檢查，主要包括:肝腎功能、血尿常規(guī)、便常規(guī)、血型、血糖、心電圖、心臟彩超、X線胸片、跟骨X線片以及CT等檢查，并做好詳細(xì)記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的骨折均愈合，功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率為70.00%，而對(duì)照組的優(yōu)良率為36.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜O.05，見表1)。

表1 兩組患者優(yōu)良率比較Table 1 Comparison of excellent and good rate between two groups

3 討論

對(duì)于跟骨骨折，治療方法較多，在以往的治療中，普遍采用非手術(shù)治療，但是由于跟骨內(nèi)外側(cè)壁常同時(shí)發(fā)生骨折碎裂，因此，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)也已成為最常用的有效方法之一，已被廣泛認(rèn)可并應(yīng)用。但手術(shù)治療存在著一些并發(fā)癥，如創(chuàng)口裂開、神經(jīng)炎、腓腸肌腱脫位、肌腱炎以及跟痛等，因此，在治療過程中必須高度重視，術(shù)前對(duì)患者全身及骨折情況進(jìn)行全面的評(píng)估，以了解患者情況，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。并且，跟骨骨折術(shù)后感染同樣須引起重視，要選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，過早手術(shù)容易導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后出血過多，預(yù)后不良，手術(shù)延遲容易導(dǎo)致骨折斷端形成瘢痕粘連，手術(shù)復(fù)位出現(xiàn)困難。因此，理想的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在患者腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶后進(jìn)行，也就是在大約傷后的7～14d。約2%～5%的嚴(yán)重跟骨骨折患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹、疼痛、足趾被動(dòng)牽拉痛等足底筋膜室綜合征［2］。術(shù)中要求操作輕柔，術(shù)畢給予大量0.9%氯化鈉溶液沖洗。對(duì)于淺表感染患者可給予換藥治療，但對(duì)于老年或糖尿病患者則須慎重手術(shù)［3］。影響手術(shù)的因素主要包括:高度、寬度、足跟的完整、中足與前足準(zhǔn)確的對(duì)合等方面。精湛的手術(shù)方法是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵，切口的弧度不宜太小，擴(kuò)大外側(cè)切口能更好地暴露跟骨外側(cè)壁，包含腓骨長短肌腱和腓腸神經(jīng)，為減少牽拉皮瓣采用克氏針插入技術(shù)，有益于保護(hù)皮瓣血供，防止切口皮緣壞死［4］。部分組織液化壞死是造成傷口裂開、不愈合的重要原因，因此，給予雙極電凝止血，減少切口并發(fā)癥的發(fā)生。引流條放置的部位應(yīng)遠(yuǎn)離切口拐角處，引流時(shí)間宜長，一般48～72h，在術(shù)后和拔除引流后必須持續(xù)加壓包扎，避免皮瓣下積血。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的骨折均愈合，功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率為70.00%，而對(duì)照組的優(yōu)良率僅為36.67%。因此，切開復(fù)位是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效方法。

1 王以進(jìn).以人為本，努力加強(qiáng)創(chuàng)傷骨科的臨床基礎(chǔ)理論研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(6):502.

2 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:629-735.

3 陳建靜.雙掌提拉擠壓法治療跟骨骨折41例療效分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(11):2072.

4 楊茂偉，初立偉，王旭東，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療與保守治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(4):554.