氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合馬來酸桂哌齊特注射液治療卒中后抑郁療效觀察

曹明明，張爭奇

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的常見的難治性疾病，存在著明顯三高（發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高）現(xiàn)象，多數(shù)病人遺留不同程度的軀體和傷殘，因而如何提高腦卒中病人的生活質(zhì)量，已成為腦卒中病人治療的主要目標(biāo)。卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）是卒中常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為情緒低落、憂傷或郁悶，是對(duì)喪失、失望所產(chǎn)生的負(fù)性情緒反應(yīng)，是目前阻礙卒中病人神經(jīng)功能及日常生活能力恢復(fù)的重要因素。腦卒中后31.2%～63.1%的病人可發(fā)生抑郁［1］。PSD對(duì)病人恢復(fù)健康有消極影響，它降低康復(fù)治療的效果，延緩神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知功能恢復(fù)，使生活質(zhì)量顯著下降，增長住院時(shí)間，明顯增加死亡率。2005年1月—2011年6月我院共收治腦卒中后抑郁癥病人90例，45例采用氟哌噻噸美利曲辛合用馬來酸桂哌齊特注射液（克林奧）聯(lián)合治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腦卒中合并抑郁癥病人90例，男48例，女42例，年齡46歲～78歲（54.0歲±9.26歲），均符合1995年全國第四屆腦血管會(huì)議通過標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）確診，并符合（CCMD－3）［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分＞18分。其中腦梗死60例，腦出血30例，初次腦卒中76例，再次卒中14例。有意識(shí)障礙、明顯失語、失認(rèn)、癡呆及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患及其并發(fā)癥，既往有精神障礙及陽性家族史者除外。按照年齡、性別、神經(jīng)功能缺損評(píng)分及HAMD評(píng)分隨機(jī)配對(duì)將所有病人隨機(jī)分治療組及對(duì)照組，各45例，兩組病人在年齡、性別、疾病種類、抑郁癥的嚴(yán)重程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 兩組均給予腦卒中常規(guī)治療及心理治療，心理干預(yù)措施是支持性心理治療加認(rèn)知療法，主要是讓病人充分發(fā)泄情緒，并給予鼓勵(lì)、支持、講解腦血管病常識(shí)并進(jìn)行疏導(dǎo)，緩解病人緊張、害怕心理，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。治療組使用氟哌噻噸美利曲辛1片，2次/日，克林奧320 mg加入5%葡萄糖250 m L～500 m L靜脈輸注，2周一療程。對(duì)照組使用氟哌噻噸美利曲辛1片，2次/日。兩組分別于治療前和治療后8周采用HAMD評(píng)定兩組療效。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用HAMD評(píng)定抑郁狀態(tài)，分別于治療前及治療后8周各評(píng)定1次，并進(jìn)行對(duì)比分析。HAMD24項(xiàng)評(píng)分≥8分為輕度抑郁，≥20分為中度抑郁，≥35分為重度抑郁［2］。記錄治療前后HAMD抑郁評(píng)分。于治療前及治療后8周采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）以及Barthel（Barthel index，BI）指數(shù)評(píng)定病人神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動(dòng)能力。評(píng)分由3名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如果符合正態(tài)分布，則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HAMD、NIHSS及BI評(píng)分變化（見表1）

表1 兩組治療前后HAMD、NIHSS、BI評(píng)分變化（ ±s） 分

表1 兩組治療前后HAMD、NIHSS、BI評(píng)分變化（ ±s） 分

組別 n HAMD NIHSS BI治療組 治療前 4536.03±4.96 8.20±2.25 52.12±14.18治療后4510.21±3.781）2） 4.26±1.941）2） 72.26±14.281）2）對(duì)照組 治療前 4536.43±5.28 8.31±2.13 53.28±12.69治療后 4521.68±4.02 6.38±2.08 60.03±13.82與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05

2.2 不良反應(yīng) 治療組出現(xiàn)頭痛1例，未影響治療，繼續(xù)用藥后癥狀消失。對(duì)照組未見明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討 論

卒中后抑郁發(fā)生率為31.2%～63.1%，是影響預(yù)后的一項(xiàng)重要因素［1］。腦卒中后抑郁還常伴有認(rèn)知功能損害［3］，直接影響病人的神經(jīng)功能恢復(fù)和生存質(zhì)量［4］。PSD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。在卒中后抑郁發(fā)病的生化機(jī)制上，有學(xué)者認(rèn)為腦卒中的性質(zhì)、部位與抑郁的發(fā)生無明顯關(guān)系，而病程、肢體運(yùn)動(dòng)能力及日常生活自理能力與抑郁的發(fā)生有非常顯著的關(guān)系［5］。即隨著病程的延長，肢體運(yùn)動(dòng)能力及日常生活自理能力的提高，抑郁逐漸好轉(zhuǎn)。多家研究報(bào)道均支持腦卒中后抑郁是生物、心理及社會(huì)等因素共同作用的結(jié)果［6］。從生物機(jī)制角度講，PSD的發(fā)生與大腦損害后的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)：因?yàn)槿ゼ啄I上腺素能和5－羥色胺能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，病灶累及以上部位時(shí)，可影響區(qū)域內(nèi)的5－羥色胺能和去甲腎上腺素能神經(jīng)通路，導(dǎo)致去甲腎上腺素和5－羥色胺含量下降而導(dǎo)致抑郁。近來有學(xué)者利用PET對(duì)腦卒中病人的腦代謝進(jìn)行研究，結(jié)果顯示腦卒中后抑郁病人腦內(nèi)去甲腎上腺素和5－羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)下降，支持本學(xué)說。從神經(jīng)解剖機(jī)制講，腦內(nèi)病變部位與PSD是否有聯(lián)系仍是最有爭議的問題。最近很多研究未能證實(shí)PSD與左半球（或左額葉）受損之間的關(guān)系，而認(rèn)為PSD與功能性抑郁相同。也有研究認(rèn)為左額葉和雙顳葉局部血流低灌注也與抑郁的發(fā)生有關(guān)。從社會(huì)心理機(jī)制上講，有學(xué)者認(rèn)為卒中后家庭和社會(huì)的支持、經(jīng)濟(jì)狀況、運(yùn)動(dòng)功能、參與家庭和社區(qū)活動(dòng)能力的改變，以及就業(yè)能力的改變等均可導(dǎo)致病人心理平衡失調(diào)、產(chǎn)生抑郁。氟哌噻噸美利曲辛是兩種活性成分氟哌噻噸和四甲蒽丙胺，大劑量的三氟噻噸主要拮抗突觸后膜的多巴胺受體，降低多巴胺能活性；而小劑量三氟噻噸主要作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體（D2受體），促進(jìn)多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙中多巴胺的含量增加，而發(fā)揮抗焦慮和抗抑郁作用。四甲蒽丙胺是一種雙相抗抑郁劑，可以抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素及5－羥色胺的再攝取作用，提高了突觸間隙的單胺類遞質(zhì)的含量。兩種成分的合劑具有協(xié)同的調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，產(chǎn)生良好的抗抑郁作用［7］?？肆謯W能增強(qiáng)腺苷和環(huán)磷酸腺苷（c AMP）的作用，降低氧耗。能抑制c AMP磷酸二酯酶，使c AMP數(shù)量增加。同時(shí)它為哌嗪類藥物，具有弱鈣離子阻滯作用，通過阻止Ca2＋跨膜進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，使血管平滑肌松弛，腦血管擴(kuò)張，從而緩解血管痙攣、降低血管阻力、增加血流量?？肆謯W通過提高腦血管的血流量，改善腦的代謝。肢體運(yùn)動(dòng)功能的改善及日常生活自理能力的提高為病人增加自信，減輕了抑郁。另一方面，在缺氧環(huán)境下克林奧可選擇性刺激5－HT神經(jīng)元，促進(jìn)5－HT的產(chǎn)生，從而改善腦卒中導(dǎo)致的抑郁癥狀，提高認(rèn)知水平，改善人際關(guān)系，在心理上找回自我，回歸社會(huì)?？肆謯W既能明顯改善卒中后抑郁狀態(tài)，同時(shí)又能緩解神經(jīng)功能缺損，二者相輔相成改善病人預(yù)后，提高生命質(zhì)量.兩藥聯(lián)用，療效顯著，副反應(yīng)小，值得臨床推廣。

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