中醫(yī)藥治療冠心病室性早搏的系統(tǒng)評(píng)價(jià)1）

張 萍，李 博，徐鳳芹，馬曉昌，陳可冀

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 設(shè)計(jì)類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；研究對(duì)象為符合冠心?。?］及室性早搏［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他器質(zhì)性心臟病及其他心律失?；颊摺８深A(yù)措施：使用中藥、中成藥或聯(lián)合西藥等藥物進(jìn)行干預(yù)，其對(duì)照藥為空白對(duì)照，心律寧片（苦參堿制劑），或西藥普羅帕酮、美西律、胺碘酮等。測(cè)定指標(biāo)：室性早搏療效［3］、不良反應(yīng)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)未設(shè)計(jì)對(duì)照組；治療組干預(yù)措施除中醫(yī)藥治療外還施行了對(duì)照組未使用的其他治療方法；文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)（如診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、樣本資料交代不清或不全等）；統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或出現(xiàn)重復(fù)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

1.3.1 檢索詞 以“室性早搏（ventricular premature complexes）”、“室性期前收縮（ventricular premature beats）”、“室早”、“冠心病（coronary artery disease/coronary heart disease）”、“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）”等中英主題詞分別作為主題詞和自由詞進(jìn)行檢索，并使用相關(guān)自由詞、款目詞進(jìn)行全面檢索。

1.3.2 電子檢索 計(jì)算機(jī)檢索了Pub Med、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Web版）、中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（Web版）CMCC、VIP中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（Web版）、CNKI中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（Web版）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 資料提取 首先閱讀文章題目，進(jìn)而閱讀相關(guān)文獻(xiàn)摘要，如為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)則閱讀全文，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行分類評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)者之間使用Kappa值計(jì)算評(píng)價(jià)一致性，無(wú)不同意見。

1.4.2 研究方法的質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照改良的Jadad評(píng)分量表［4］評(píng)價(jià)研究的內(nèi)在真實(shí)性。改良后的Jadad評(píng)分量表包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化的隱藏、盲法、撤出與退出失訪例數(shù)及理由四個(gè)部分，前三部分的評(píng)價(jià)分為不恰當(dāng)、不清楚、恰當(dāng)分別給予0～2分，第四部分按描述與否給予0～1分，總積分0～7分，1分～3分視為低質(zhì)量研究，4分～7分視為高質(zhì)量研究。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Rev Man5.1.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用權(quán)重的均數(shù)差，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），兩者均以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，并進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，合并分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性，方法為比較隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型結(jié)果的差異，如固定效應(yīng)模型不能逆轉(zhuǎn)隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果，則結(jié)果的可靠性較高。潛在的發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖（funnel plot）分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共檢出文獻(xiàn)486篇，閱讀題目與摘要，排除重復(fù)、一稿多投、非臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)或研究目的不一致者11篇，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或?qū)φ战M存在多種混雜因素共321篇，最終納入154篇文獻(xiàn)。所有研究均在中國(guó)大陸完成，全部為中文文獻(xiàn)。

2.2 改良Jadad評(píng)分量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量 按照改良的Jadad評(píng)分量表評(píng)價(jià)了所有研究文獻(xiàn)質(zhì)量，1分～3分視為低質(zhì)量，4分～7分視為高質(zhì)量。因改良Jadad評(píng)分3分以上的文獻(xiàn)僅有2篇，放寬標(biāo)準(zhǔn)納入包括3分的文獻(xiàn)，共納入22篇。其中6篇文獻(xiàn)，1篇涉嫌重復(fù)發(fā)表，納入了發(fā)表年限較早的那篇文獻(xiàn)；1篇因療效評(píng)價(jià)不明確被排除。1篇因沒有治療療程被排除；1篇沒有交代基線資料可比性被排除。最終納入14篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

2.3 進(jìn)入Meta分析文獻(xiàn)的基本情況 14篇納入的文獻(xiàn)，試驗(yàn)總病例數(shù)1560例，治療組901例，對(duì)照組659例，研究時(shí)間除1個(gè)臨床試驗(yàn)為15 d外，其余13個(gè)研究均為28 d～30 d。這14項(xiàng)研究隨機(jī)方法采用隨機(jī)數(shù)字表或由電腦統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，均未提及隨機(jī)隱藏；胡有志等［5］、徐貴成等［6］、張瓊等［7］均采用雙盲雙模擬法，吳以嶺等［8］、劉建和等［9］、羅慶華［10］、沈安明等［11］、李珂等［12］、楊靖等［13］、劉建和等［14］、沈紅權(quán)等［15］、李玉峰等［16］、李佳等［17］、凌靜［18］僅提及采用雙盲法，具體方法未描述；徐貴成等［6］、張瓊等［7］交代了脫落與退出情況，其中徐貴成2003［7］共206例，脫落5例，參松養(yǎng)心膠囊組2例，心律寧組3例；張瓊等［7］共240例，脫落8例，復(fù)律保心平組5例，穩(wěn)心顆粒組3例。這14個(gè)試驗(yàn)開始治療前均作了基線可比性檢驗(yàn)，顯示兩組年齡、性別、室性早搏分級(jí)及輕重程度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅凌靜［18］進(jìn)行了6個(gè)月隨訪。

2.4 干預(yù)措施 治療組為中成藥或湯劑，對(duì)照組為西藥、中成藥及空白對(duì)照。

2.5 納入研究的結(jié)果測(cè)量指標(biāo) 14個(gè)研究均報(bào)告室性早搏療效；10個(gè)研究報(bào)告了試驗(yàn)前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖室性早搏次數(shù)；9個(gè)研究報(bào)告了試驗(yàn)前后中醫(yī)證候積分；5個(gè)試驗(yàn)報(bào)告了心電圖療效；12個(gè)研究報(bào)告了安全性評(píng)價(jià)，共納入1420例，11例出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)有胃部不適、惡心嘔吐、頭暈?zāi)垦５取?/p>

2.6 治療有效率的分析與評(píng)價(jià) 因納入研究中有2個(gè)研究出現(xiàn)脫失，根據(jù)文中數(shù)據(jù)進(jìn)行PP分析和意向性分析（ITT）。PP分析，該14項(xiàng)研究不具有同質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗(yàn)P＝0.04），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，RR（random）＝1.25，95%CI［1.13，1.37］（P＜0.0001）。ITT分析，該14項(xiàng)研究具有同質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗(yàn)P＝0.13），采用固定效應(yīng)模型，RR（fixed）＝1.26，95%CI［1.17，1.36］（P＜0.0001）。漏斗圖顯示不存在發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，中醫(yī)藥治療冠心病室性早搏與對(duì)照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見圖1～圖4。

圖1 中醫(yī)藥治療冠心病室性早搏有效率比較Meta分析（PP分析結(jié)果）

圖2 中醫(yī)藥治療冠心病室性早搏有效率比較Meta分析（ITT分析結(jié)果）

圖3 中醫(yī)藥治療冠心病

圖4 中醫(yī)藥治療冠心病

3 討 論

冠心病已成為人類三大死亡原因之一，且呈逐年上升趨勢(shì)。在美國(guó)，冠心病仍是最主要的致死原因，每年約發(fā)生150萬(wàn)例急性心肌梗死，約50萬(wàn)例因冠心病死亡，主要致死原因?yàn)榕c急性缺血相關(guān)的室性心律失常。約80%的冠心病患者發(fā)生室性期前收縮，其重要性在于可能引發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速與室顫。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療冠心病室性早搏有一定成效，但缺乏此方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究采用治療有效率進(jìn)行Meta分析。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果：對(duì)14項(xiàng)研究的臨床療效有效率合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，PP分析結(jié)果：RR（random）＝1.25，95%CI［1.13，1.37］，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）；ITT分析結(jié)果：RR（fixed）＝1.26，95%CI［1.17，1.36］，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。說(shuō)明中醫(yī)藥能有效治療冠心病室性早搏，使室性早搏次數(shù)減少，療效優(yōu)于單用西藥組或安慰劑組。

本評(píng)價(jià)納入研究的治療藥物包括：參松養(yǎng)心膠囊（人參、山萸肉、甘松等）、柴胡三參湯（柴胡、半夏、黨參、丹參、苦參、黃連等）、定悸穩(wěn)心湯（柴胡、半夏、黨參、丹參、苦參、龍骨、牡蠣等）、復(fù)律保心平口服液（當(dāng)歸、白芍、黃精、金銀花、山藥等）、健心膠囊（黃芪、苦參等）、通脈養(yǎng)心丸（黨參、生地、麥冬、雞血藤、制首烏等）、穩(wěn)心顆粒（黨參、黃精、三七等）、心復(fù)平（黃芪、麥冬、桂枝、紅花、阿膠）、心脈安片（人參、黃芪、麥冬、丹參等）、炙甘草湯（黨參、生地、阿膠、麥冬、桂枝等）。根據(jù)藥物組成和中醫(yī)理論，所有的干預(yù)措施均是以補(bǔ)氣陰加活血為主，具有相類似的藥物效果，可以認(rèn)為是同一類別的中醫(yī)治療。

本評(píng)價(jià)納入的14個(gè)研究中，12個(gè)研究采用隨機(jī)數(shù)字表或由統(tǒng)計(jì)軟件生成隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行分組，3個(gè)研究采用雙盲雙模擬對(duì)照設(shè)計(jì)。納入研究，只有2個(gè)研究Jadad評(píng)分為4分和6分，其余12個(gè)研究均為3分，大部分為低質(zhì)量研究，不能排除存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚的可能。

本評(píng)價(jià)納入研究存在的局限性主要是：脫失情況未能進(jìn)一步詳細(xì)記錄，計(jì)算結(jié)果略有出入；各納入研究樣本量較??；研究評(píng)價(jià)進(jìn)行的不徹底，不能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)研究的質(zhì)量。因此認(rèn)為，干預(yù)措施屬于同一個(gè)中醫(yī)治法：益氣陰活血，沒有再細(xì)分亞組，存在一定的異質(zhì)性，從專業(yè)上考慮，為同一個(gè)干預(yù)措施。

綜上所述，中醫(yī)藥治療冠心病室性早搏可能降低室性早搏的次數(shù)，與陽(yáng)性對(duì)照西藥治療同樣有效，且未發(fā)現(xiàn)明顯的副反應(yīng)?？紤]本Meta分析的評(píng)價(jià)不完全，而且評(píng)價(jià)提示絕大多數(shù)研究質(zhì)量不高，證據(jù)強(qiáng)度不強(qiáng)，有待更多高質(zhì)量研究加以驗(yàn)證。

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