惡性淋巴瘤的生物治療策略

劉 彬， 張秀華， 平 濤， 曹榮月

(中國藥科大學(xué)生物化學(xué)教研室，江蘇南京210009)

惡性淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織，是多種淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤的總稱，主要分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)兩大類，而根據(jù)病變部位和范圍的不同，又可細(xì)分為80個(gè)亞型。目前，淋巴瘤中約90%為NHL，其發(fā)生率在西方國家達(dá)11/100 000～18/100 000，略高于各類白血病發(fā)病率總和。淋巴瘤發(fā)生率在我國也呈快速增長態(tài)勢(shì)，每年新發(fā)病例已超過25 000例。淋巴瘤發(fā)病原因至今仍不明確，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果認(rèn)為其發(fā)病與免疫缺陷、遺傳和感染有關(guān);此外，人口老齡化、HIV的傳播和環(huán)境污染的加劇，也都促進(jìn)了淋巴瘤發(fā)生率的增長［1］。

淋巴瘤常規(guī)治療方法主要為手術(shù)、放療、化療和造血干細(xì)胞移植等，多數(shù)方法療效有限，治愈率低且常伴有較嚴(yán)重的毒副作用。在20世紀(jì)70年代確立的標(biāo)準(zhǔn)化療方案中，CHOP療法(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和潑尼松的聯(lián)合用藥)和ABVD療法(阿霉素、博萊霉素、長春新堿和氮烯咪胺的聯(lián)合用藥)分別被作為治療NHL和HL的標(biāo)準(zhǔn)療法。雖然近年來科研人員不斷研發(fā)出新型化療藥物，并確立了新的化療方案，但惡性淋巴瘤的治愈率仍然很低，給患者的生命帶來極大威脅。近年來，隨著生物技術(shù)的興起和免疫學(xué)的快速發(fā)展，研究人員將生物治療策略引入淋巴瘤治療方案中，與化療等傳統(tǒng)治療方案聯(lián)合運(yùn)用，以期提高療效，減少不良反應(yīng)，提高患者遠(yuǎn)期生存率，并通過相關(guān)研究證實(shí)生物療法在治療淋巴瘤方面功效卓著。本文對(duì)淋巴瘤免疫治療和靶向治療已取得的成果和正在進(jìn)行的相關(guān)研究作一綜述。

1 免疫治療

1.1 主動(dòng)免疫治療

主動(dòng)免疫治療指通過加入免疫佐劑等手段增強(qiáng)腫瘤抗原的免疫原性，制備成各種腫瘤疫苗，刺激機(jī)體以引發(fā)特異性免疫應(yīng)答，從而克服腫瘤免疫抑制狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞特異性殺傷的療法。相關(guān)研究目前多數(shù)尚處在實(shí)驗(yàn)室或臨床研究階段，即使進(jìn)入臨床使用，也僅用于輔助治療以延長患者生存期［2］。其中，腫瘤特異性疫苗、多肽疫苗、核酸疫苗(也稱基因疫苗，包括DNA疫苗和RNA疫苗)和以樹突狀細(xì)胞(dendritic cells，DC)為基礎(chǔ)的腫瘤疫苗等開發(fā)較早，臨床研究較多，受到了廣泛的關(guān)注［3］。

1.1.1 腫瘤特異性疫苗 腫瘤特異性疫苗指利用腫瘤細(xì)胞表面獨(dú)特型抗原的自身免疫原性制備而成的一種可主動(dòng)刺激機(jī)體，從而激發(fā)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行特異性殺傷的疫苗。早在1992年，美國FDA便批準(zhǔn)了將獨(dú)特型疫苗－鑰孔血藍(lán)蛋白(Id-KLH)用于治療B細(xì)胞淋巴瘤的臨床試驗(yàn)，結(jié)果令人鼓舞。此后一些淋巴瘤獨(dú)特型疫苗的臨床研究一直未中斷，其中9項(xiàng)臨床研究結(jié)果已經(jīng)公布，相關(guān)研究情況見表 1［4］。

表1 已公布的淋巴瘤獨(dú)特型疫苗Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果Table 1 The published results of phase I/II clinical trials for idiotype vaccination against lymphoma

續(xù)表1

1.1.2 其他疫苗 根據(jù)作用方式不同主要分為3類。

1)增強(qiáng)抗原免疫原性的疫苗 該類疫苗包括DNA疫苗和脂質(zhì)體疫苗。DNA疫苗是指將編碼某種蛋白質(zhì)抗原的重組真核表達(dá)載體直接注射到動(dòng)物體內(nèi)，使外源基因在活體內(nèi)表達(dá)出相關(guān)的多肽和蛋白，從而誘導(dǎo)特異性體液免疫和細(xì)胞免疫應(yīng)答的疫苗。目前DNA疫苗主要以質(zhì)粒作為載體，其因制備簡單、花費(fèi)少、使用安全以及具有較強(qiáng)的可行性和開發(fā)潛力而受到廣泛關(guān)注。例如，Timmerman等［12］給12名濾泡型淋巴瘤患者肌肉注射不同劑量的含獨(dú)特型基因序列的DNA疫苗，結(jié)果有7名患者產(chǎn)生了免疫應(yīng)答，其中1名患者體內(nèi)檢測(cè)到針對(duì)腫瘤抗原的體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)，分別有4名和3名患者體內(nèi)檢測(cè)到體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)，且隨其劑量的增加，抗體的滴度增加，體液免疫反應(yīng)增強(qiáng)，未發(fā)現(xiàn)此疫苗有明顯的毒副作用。

脂質(zhì)體疫苗是將自體腫瘤細(xì)胞中提取的獨(dú)特型抗原或細(xì)胞膜蛋白與免疫刺激劑一同載入脂質(zhì)體中而制得。該疫苗可快速制備并能裝載不同的腫瘤相關(guān)抗原，抗原與免疫刺激劑結(jié)合后產(chǎn)生的抗體能通過胞內(nèi)體和細(xì)胞溶質(zhì)2條途徑遞呈，激發(fā)CD4+和CD8+T細(xì)胞反應(yīng)。Neelapu等［13］將淋巴結(jié)細(xì)胞膜蛋白和IL-2載入脂質(zhì)體中制備了疫苗Oncoquest-L，并給11名濾泡型淋巴瘤患者分別皮下接種于胳膊和腿部2個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)接種0.5 mL，共接種5次，每次間隔1個(gè)月。結(jié)果，除1例患者完全緩解，1例無效外，其余患者的腫瘤進(jìn)展時(shí)間中位數(shù)約為8個(gè)月，有較大的腫瘤負(fù)荷，其中，5例出現(xiàn)顯著的體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)。

2)增強(qiáng)抗原遞呈的疫苗 DC為機(jī)體內(nèi)功能最強(qiáng)的一種專職抗原遞呈細(xì)胞(antigen-presenting cell，APC)，在初級(jí)免疫應(yīng)答中發(fā)揮著極其重要的作用。此外，其還具有獨(dú)特的遷移功能，可負(fù)載腫瘤抗原遷移至腫瘤發(fā)生組織，激活抗腫瘤免疫反應(yīng)。目前，以DC為基礎(chǔ)的腫瘤疫苗已在動(dòng)物模型中取得了較好的抗腫瘤效果，部分疫苗已應(yīng)用于臨床，并在腎癌、前列腺癌和惡性黑色素瘤等實(shí)體瘤患者體內(nèi)的臨床試驗(yàn)中取得了明顯的療效［14］，但尚未見有用于治療淋巴瘤的臨床報(bào)道。Gatza等［15］將從C57BL/6小鼠骨髓細(xì)胞中獲得、用淋巴瘤細(xì)胞株胞內(nèi)溶解產(chǎn)物刺激之后的DC制備成疫苗，通過皮下注射的方式給藥，2周1次，每次給藥量為1×106個(gè)DC，共3次，并以直接輸注獨(dú)特型蛋白疫苗的小鼠為對(duì)照。結(jié)果顯示:DC疫苗組小鼠生存率顯著高于獨(dú)特型蛋白疫苗對(duì)照組小鼠(100%vs 40%，P＜0.05)，提示在該實(shí)驗(yàn)中淋巴瘤抗原刺激的DC能發(fā)揮更強(qiáng)的抗腫瘤作用。

凋亡抑制因子survivin是凋亡抑制蛋白家族的成員，其在健康細(xì)胞上極少表達(dá)，而僅表達(dá)于腫瘤和胚胎組織，且與腫瘤細(xì)胞的分化增殖及浸潤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，因此，其可作為腫瘤免疫治療的理想靶分子。Zeis等［16］用survivin mRNA體外轉(zhuǎn)染后的人類DC于體外刺激人脾細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)，將其分別與2種B細(xì)胞淋巴瘤Karpas422和IM-9細(xì)胞共孵育，用51Cr進(jìn)行標(biāo)記，并以未經(jīng)轉(zhuǎn)染的DC刺激產(chǎn)生的CTL為對(duì)照，孵育4 h后檢測(cè)2種細(xì)胞株的51Cr同位素釋放量，以計(jì)算細(xì)胞凋亡率。結(jié)果顯示:與轉(zhuǎn)染survivin mRNA的DC刺激產(chǎn)生的CTL共孵育的Karpas422和IM-9細(xì)胞的凋亡率分別為30%和25%，而與未經(jīng)轉(zhuǎn)染的DC刺激產(chǎn)生的CTL共孵育的2種細(xì)胞則未檢測(cè)到明顯的凋亡。Nagaraj等［17］將載有survivin基因的腺病毒轉(zhuǎn)染的DC疫苗給16只荷瘤小鼠接種(sc，每次注射細(xì)胞數(shù)5×105個(gè))，1周1次，連續(xù)3周。結(jié)果顯示:該疫苗能夠促進(jìn)CD8+淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生，并對(duì)EL-4淋巴瘤有一定的抑制作用。Hus等［18］將腫瘤細(xì)胞裂解物于體外刺激健康捐贈(zèng)者骨髓中獲得的DC制備成疫苗，給早期B細(xì)胞淋巴瘤患者皮內(nèi)注射，結(jié)果表明該疫苗安全性良好，部分患者僅有輕微的局部皮膚反應(yīng)。

Toll樣受體9(TLR-9)的配體CpG在體內(nèi)外均能刺激免疫細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答［19］。Brody等［20］報(bào)道了一項(xiàng)利用 CpG 疫苗治療B細(xì)胞淋巴瘤的Ⅱ期臨床研究結(jié)果。該研究中，對(duì)15名低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤患者腫瘤部位進(jìn)行低劑量放射治療后在相同部位瘤內(nèi)注射CpG疫苗，結(jié)果顯示:該疫苗在患者體內(nèi)可誘導(dǎo)明顯的免疫應(yīng)答，有7例患者腫瘤完全消退，6例部分消退，2例病情穩(wěn)定，患者對(duì)該疫苗耐受性良好，未出現(xiàn)明顯毒副作用，提示腫瘤部位原位接種 CpG疫苗安全可行。

3)增強(qiáng)T細(xì)胞抗腫瘤作用的疫苗 目前大多數(shù)有關(guān)提高淋巴瘤疫苗功效的研究重點(diǎn)集中在增強(qiáng)抗原遞呈方面。然而，研究發(fā)現(xiàn)一些病人體內(nèi)雖會(huì)產(chǎn)生抗腫瘤體液免疫或細(xì)胞免疫反應(yīng)，但腫瘤卻未能消退，推測(cè)其原因可能是效應(yīng)階段腫瘤出現(xiàn)的耐受和免疫抑制導(dǎo)致殺傷效果降低所致，因此，闡明并克服這些耐受機(jī)制和(或)提高效應(yīng)階段T細(xì)胞或NK細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力可能成為提高淋巴瘤疫苗功效的一個(gè)重要方法［4］。Neelapu 等［13］將免疫刺激因子IL-2整合入脂質(zhì)體疫苗(IL-2的質(zhì)量濃度為464 mg·L－1)中，并給11名濾泡型淋巴瘤患者皮下注射(胳膊和腿部，每個(gè)位點(diǎn)0.5 mL)，每月1次，共5次，結(jié)果有5例患者體內(nèi)被檢測(cè)到體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)，表明該方法可增加效應(yīng)T細(xì)胞的生成。

1.2 被動(dòng)免疫治療

被動(dòng)免疫是指機(jī)體被動(dòng)接受抗體、致敏淋巴細(xì)胞或其產(chǎn)物后獲得特異性免疫能力的療法，其特點(diǎn)是效應(yīng)快，無潛伏期，一經(jīng)輸入即可獲得免疫力。常見的淋巴瘤被動(dòng)免疫治療藥物或方法包括以下兩類。

1.2.1 單克隆抗體 人鼠嵌合型抗CD20抗體利妥昔單抗(rituximab，商品名:美羅華)于1997年被美國FDA批準(zhǔn)用于CD20陽性的復(fù)發(fā)性或難治性低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤的治療，是世界上首個(gè)用于治療淋巴瘤的單克隆抗體。研究顯示:95%以上的淋巴瘤B細(xì)胞表達(dá)CD20，利妥昔單抗與B淋巴細(xì)胞表面CD20抗原結(jié)合后，通過補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性 (complement-dependent cellular cytotoxicity，CDCC)和抗體依賴性細(xì)胞毒性(antibody-dependent cellular cytotoxicity，ADCC)作用清除腫瘤細(xì)胞。

目前，治療彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)的一線療法系將利妥昔單抗等與傳統(tǒng)化療方案CHOP聯(lián)用，即R-CHOP療法。Foran等(J Clin Oncol，2000年)的研究表明:與傳統(tǒng)CHOP療法相比，R-CHOP療法能有效清除NHL患者體內(nèi)微小殘留病灶，提高療效而不增加毒性，使患者的生存率進(jìn)一步提高。除聯(lián)合用藥直接治療淋巴瘤外，在化療后使用利妥昔單抗也是一種很好的維持治療方案。Vidal等［21］對(duì)近年來采用利妥昔單抗維持治療方案的5項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了分析。試驗(yàn)共有985名淋巴瘤(主要包括濾泡型和彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤)患者參加，利妥昔單抗給藥劑量均為375 mg·m－2·d－1。給藥方案如下:在其中 3 項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，每4周1個(gè)療程，持續(xù)6個(gè)療程;另2項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，每2～3個(gè)月給藥1次，分別持續(xù)8～9個(gè)月和2年。結(jié)果顯示:上述各項(xiàng)試驗(yàn)中，利妥昔單抗維持治療組患者總生存率明顯高于單獨(dú)CHOP化療組［死亡風(fēng)險(xiǎn)比(HR)=0.60，95%置信區(qū)間為 0.45 ～0.79］，提示在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)治療方案后采用利妥昔單抗維持治療方案是延長患者生存期的有效方法。

整合膜蛋白CD74主要表達(dá)于惡性B淋巴瘤細(xì)胞，有促進(jìn)細(xì)胞生長的作用，而在正常組織細(xì)胞中很少表達(dá)，這一特點(diǎn)使其成為治療淋巴瘤很有吸引力的靶點(diǎn)。例如，人源抗CD74抗體milatuzumab目前已進(jìn)入治療多發(fā)性骨髓瘤、NHL及慢性淋巴細(xì)胞性白血病的Ⅰ期臨床研究。臨床前研究發(fā)現(xiàn)，該藥無論單獨(dú)用藥還是與利妥昔單抗聯(lián)合用藥，均能明顯增加6種不同套細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞株的死亡率。一項(xiàng)體內(nèi)實(shí)驗(yàn)將30只雌性SCID小鼠隨機(jī)平均分為3組，分別灌胃給予 milatuzumab(15 mg·kg－1)、利妥昔單抗(15 mg·kg－1)或二者聯(lián)合給藥(ip，15 mg·kg－1)，每3 d給藥1次。結(jié)果顯示:與milatuzumab組和利妥昔單抗組相比，聯(lián)合用藥組小鼠的生存時(shí)間中位數(shù)明顯延長(44.5 vs 33.5，38 d，P ＜0.05)［22］。

CD52在濾泡型淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤和邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤等腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)量很高。阿侖珠單抗(alemtuzumab)即為一種人源抗CD52抗體，其體外作用機(jī)制與利妥昔單抗相似。該藥于2001年被FDA批準(zhǔn)用于治療B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病。目前，除上述抗體外，尚有多種單抗用于淋巴瘤的臨床研究，其主要研究進(jìn)展見表2［23］。

表2 用于治療惡性B細(xì)胞淋巴瘤的單克隆抗體Table 2 The monoclonal antibodies for the treatment of B-cell malignancy

1.2.2 放射免疫治療 放射免疫治療(radioimmunotherapy，RIT)是用放射性核素對(duì)單抗進(jìn)行標(biāo)記，利用單抗的靶向性使放射性核素聚集于靶細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)殺傷腫瘤細(xì)胞的目的的療法。與單獨(dú)使用單抗相比，RIT結(jié)合了免疫治療和放射治療的優(yōu)點(diǎn)，其射線可穿透多個(gè)細(xì)胞直徑的距離，殺傷位于腫瘤深部、抗體難以到達(dá)的細(xì)胞，對(duì)復(fù)發(fā)性、難治性、低度惡性濾泡型、轉(zhuǎn)化型B細(xì)胞淋巴瘤均具有良好的療效;與單純放射治療相比，RIT則極大減少了放射性核素在血液中的停留時(shí)間，從而降低了對(duì)血液系統(tǒng)的毒副作用，并提高了療效［24］。

目前已成功使用的放射性免疫治療藥物主要有釔［90Y］標(biāo)記的替伊莫單抗(90Y-ibritumomab tiuxetan，商品名:Zevalin?)、依帕珠單抗(90Y-epratuzumab)及碘［131I］標(biāo)記的托西莫單抗(131I-tositumomab，商品名:Bexxar?)。其中，以 CD20抗原為靶標(biāo)的 Zevalin?和 Bexxar?分別于2002年和2003年被美國FDA批準(zhǔn)上市，Zevalin?在歐美被用于治療復(fù)發(fā)性、難治性的濾泡型淋巴瘤。人源抗CD22抗體90Y-epratuzumab則為一種免疫調(diào)節(jié)劑，目前在臨床上較多地用于NHL治療;此外，其與利妥昔單抗聯(lián)合用藥，還可增加治療淋巴瘤的療效［25］。

1.3 過繼免疫治療

過繼免疫治療(adoptive immunotherapy)是把具有特異免疫力的致敏淋巴細(xì)胞或致敏淋巴細(xì)胞產(chǎn)物在體外活化增生后再輸送給腫瘤患者，以扭轉(zhuǎn)患者細(xì)胞免疫功能低下的狀態(tài)，促進(jìn)宿主抗腫瘤免疫功能，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。根據(jù)輸注細(xì)胞的抗原特異性，可將過繼免疫治療分為:1)非特異性過繼性細(xì)胞治療，如利用淋巴因子活化的殺傷細(xì)胞(LAK)、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)和自然殺傷T細(xì)胞的治療;2)特異性過繼性細(xì)胞治療，主要指利用CTL的治療。

Lucas等［26］將6名 EB 病毒(EBV)陽性的 HL病人分為兩組(每組各3名)，給組1患者靜脈輸注EBV CTL(每次5.0×106個(gè)·kg－1，共注射 3 次);組2 患者先接受化療藥物氟達(dá)拉濱(30 mg·m－2·d－1，iv)，連續(xù)3 d后再外周靜脈輸注1次 EBV CTL(1.5×107個(gè)·kg－1)。結(jié)果顯示:組1中3位患者病情均有所緩解，且其中1名患者注射后22個(gè)月內(nèi)未被檢測(cè)到新病灶;組2中3位患者病情同樣有所緩解，其中1名患者病情持續(xù)7個(gè)月無進(jìn)展。表明過繼免疫治療對(duì)EBV陽性的HL有效。

2 靶向治療

淋巴瘤靶向治療藥物可優(yōu)先作用于腫瘤細(xì)胞而較少作用于正常細(xì)胞，其短期或長期毒副作用較傳統(tǒng)化療藥物明顯減少。隨著與腫瘤生長密切相關(guān)的基因和蛋白等靶點(diǎn)越來越多地被發(fā)現(xiàn)，針對(duì)這些位點(diǎn)的靶向治療策略也為淋巴瘤患者帶來了新的希望。目前研究較多的腫瘤作用靶點(diǎn)主要包括bcl-2、蛋白酶體(proteasome)、組蛋白去乙?；?histone deacetylase，HDAC)、蛋白酪氨酸激酶(protein tyrosine kinase，PTK)和蛋白激酶 C(protein kinase C，PKC)等。

2.1 反義寡核苷酸

反義寡核苷酸(antisense oligodeoxyribonucleotide，ASODN)是與靶DNA或RNA堿基互補(bǔ)，并能與之結(jié)合的DNA或RNA片段。對(duì)其的研究最早開展于1978年，目前有關(guān)ASODN治療淋巴瘤的研究主要集中在對(duì)原癌基因bcl-2進(jìn)行靶向結(jié)合方面，該基因在許多套細(xì)胞淋巴瘤中呈高表達(dá)，可抑制淋巴瘤細(xì)胞凋亡。

單鏈寡聚脫氧核苷酸oblimersen可與人類bcl-2基因閱讀框前6個(gè)密碼子互補(bǔ)，從而可靶向結(jié)合并下調(diào)bcl-2基因的表達(dá)，進(jìn)而抑制Bcl-2蛋白的合成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡。一項(xiàng)有42名淋巴瘤患者參加的Ⅱ期臨床試驗(yàn)考察了oblimersen鈉鹽與利妥昔單抗聯(lián)用的療效和安全性，該實(shí)驗(yàn)為期6周，于第1、3、5周給所有患者靜脈滴注oblimersen鈉鹽(3 mg·kg－1·d－1)，同時(shí)，每周1 次，連續(xù)6 周靜脈滴注利妥昔單抗(375 mg·m－2)。結(jié)果顯示:該實(shí)驗(yàn)整體應(yīng)答率達(dá)42%，分別有10名和8名患者獲得完全和部分緩解，并有12名患者病情穩(wěn)定;其中濾泡型淋巴瘤患者的總體應(yīng)答率達(dá)60%(8名完全緩解，4名部分緩解)，所有產(chǎn)生應(yīng)答的患者應(yīng)答持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為12個(gè)月，多數(shù)毒性反應(yīng)較輕微且具有可逆性。該實(shí)驗(yàn)證實(shí)oblimersen鈉鹽與利妥昔單抗聯(lián)合用藥安全有效，并對(duì)濾泡型淋巴瘤有較好的治療效果［27］。

2.2 蛋白抑制劑

2.2.1 蛋白酶體抑制劑 泛素－蛋白酶體通路(UPP)在正常細(xì)胞和病變細(xì)胞的蛋白降解中起著十分重要的作用。在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中，該通路與腫瘤細(xì)胞周期失控和自噬等方面有著緊密的內(nèi)在聯(lián)系［28］。蛋白酶體抑制劑可通過抑制UPP調(diào)節(jié)細(xì)胞周期，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。其主要代表藥物為硼替佐米(bortezomib)，該藥能特異性抑制哺乳動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)26S蛋白酶體的類胰凝乳蛋白酶活性，干擾胞內(nèi)多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡，已被FDA批準(zhǔn)作為復(fù)發(fā)性、難治性套細(xì)胞淋巴瘤的一線治療藥物。體外實(shí)驗(yàn)證明:硼替佐米對(duì)多種類型的癌細(xì)胞均具有細(xì)胞毒性，其主要通過影響細(xì)胞周期調(diào)控蛋白及NF-κB活性，發(fā)揮抗腫瘤作用。在一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，給26名淋巴瘤患者(包括10例濾泡型淋巴瘤、11例套細(xì)胞淋巴瘤、3例小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤和2例邊緣區(qū)淋巴瘤)每周靜脈滴注硼替佐米(1.5 kg·m－2)2次。結(jié)果顯示:其總緩解率(OR)為58%，腫瘤進(jìn)展時(shí)間中位數(shù)為3～24個(gè)月不等。其中，濾泡型淋巴瘤患者中分別有1人和4人完全和部分緩解;套細(xì)胞淋巴瘤患者中，4人部分緩解，4人病情穩(wěn)定，1人被證實(shí)完全緩解，1人的腫瘤進(jìn)展時(shí)間中位數(shù)達(dá)19個(gè)月;邊緣區(qū)淋巴瘤的2名患者均部分緩解，腫瘤進(jìn)展時(shí)間中位數(shù)分別大于8和11個(gè)月，小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤患者未產(chǎn)生應(yīng)答［29］。

2.2.2 組蛋白去乙?；敢种苿?HDAC是一組通過誘導(dǎo)組蛋白去乙?；瘉碚{(diào)控轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞周期、細(xì)胞分化和細(xì)胞凋亡等生物學(xué)效應(yīng)的酶。組蛋白的乙?；腿ヒ阴；饔玫钠胶庠诨蜣D(zhuǎn)錄的調(diào)控過程中起著重要作用，癌細(xì)胞中HDAC過度表達(dá)可導(dǎo)致組蛋白去乙?；饔迷鰪?qiáng)，不利于腫瘤抑制基因表達(dá)從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增生。目前HDAC抑制劑的抗腫瘤作用機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為，組蛋白乙酰化作用的增強(qiáng)可激活腫瘤生長抑制因子基因的轉(zhuǎn)錄，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(Vanint等，Gene Expr，1996年)，HDAC抑制劑則能增強(qiáng)組蛋白乙?；饔?，實(shí)現(xiàn)抑制腫瘤生長的作用;也有人認(rèn)為HDAC抑制劑可調(diào)控細(xì)胞分化，促進(jìn)相關(guān)蛋白凋亡，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞周期停滯、分化和凋亡，除直接抑制和糾正腫瘤細(xì)胞增殖過度和逃逸凋亡外，其還可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)活性抑制腫瘤血管形成，并可增強(qiáng)腫瘤對(duì)放化療的敏感性，與其他抗癌藥物聯(lián)用還可改善化療中常見的耐藥問題［30-31］。

目前至少有12種HDAC抑制劑進(jìn)入臨床試驗(yàn)，其中辛二酰苯胺異羥肟酸(suberoylanilide hydroxamic acid，SAHA)是首個(gè)被FDA批準(zhǔn)的用于治療向表皮性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的藥物。在一項(xiàng)有33名難治性表皮淋巴瘤患者參加的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，患者口服 SAHA(400 mg·d－1)，結(jié)果8 名患者部分緩解，14名患者皮膚瘙癢癥狀有所減輕［32］。國產(chǎn)藥西達(dá)本胺則于2006年獲得中國食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)簽發(fā)的臨床批件，并已在國內(nèi)13個(gè)臨床研發(fā)基地啟動(dòng)將其用于NHL的Ⅱ/Ⅲ臨床研究。

2.2.3 小分子酪氨酸激酶抑制劑 PTK是一類催化蛋白酪氨酸殘基磷酸化的激酶，在細(xì)胞生長、增殖、分化及多種生命信號(hào)通路中起關(guān)鍵作用。多數(shù)原癌基因和癌基因產(chǎn)物表現(xiàn)出PTK活性，其異常表達(dá)將導(dǎo)致細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)紊亂，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。目前已研制出多個(gè)酪氨酸蛋白抑制劑，如靶向bcr-abl基因(abl原癌基因與bcr基因相互易位形成的融合基因)的伊馬替尼(imatinib)和靶向原癌基因c-erbB1的表達(dá)產(chǎn)物表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)的 ZD1839。

多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼(sunitinib)則對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體、血小板源性生長因子受體和干細(xì)胞因子受體(C-KIT)均有抑制作用。該藥于2006年1月獲得FDA批準(zhǔn)用于治療胃腸基質(zhì)細(xì)胞癌和進(jìn)展期腎細(xì)胞癌。此外，一項(xiàng)將該藥用于19名復(fù)發(fā)性、難治性DLBCL患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果也已公布，但結(jié)果并不樂觀:受試者連續(xù)4周口服舒尼替尼(37.5 g·d－1)后，多數(shù)患者病情無明顯緩解，僅有9人病情穩(wěn)定;3/4級(jí)中性粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥發(fā)生率分別為29%和35%，研究小組認(rèn)為該藥對(duì)復(fù)發(fā)性、難治性DLBCL幾乎無作用，且導(dǎo)致血液學(xué)毒性明顯增加，該項(xiàng)試驗(yàn)因此而被迫停止［33］。不過，舒尼替尼對(duì)其他亞型淋巴瘤療效的相關(guān)研究仍在進(jìn)行中。

2.2.4 蛋白激酶抑制劑 PKC是能夠催化蛋白磷酸化的一組酶的總稱，為一類多功能絲氨酸和蘇氨酸激酶，其作用于細(xì)胞核中的轉(zhuǎn)錄因子，在基因表達(dá)調(diào)控中起著關(guān)鍵作用。PKC的過度表達(dá)與多種癌癥相關(guān)，其中PKC β與VEGF誘導(dǎo)的腫瘤血管生成密切相關(guān)［34］。Enzastaurin(代號(hào):LY17615)即為禮來公司開發(fā)的口服絲氨酸－蘇氨酸蛋白激酶抑制劑，其能選擇性地抑制PKC β，通過降低細(xì)胞復(fù)制能力、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡及切斷腫瘤血液供應(yīng)等多種機(jī)制，抑制腫瘤生長［35］。目前該藥主要用于NHL患者以維持病情穩(wěn)定，防止復(fù)發(fā)。2006年，一項(xiàng)將其用于經(jīng)R-CHOP療法治療緩解后的DLBCL患者進(jìn)行維持治療的Ⅲ期臨床研究獲FDA批準(zhǔn)，此后，SFDA也于2008年批準(zhǔn)在中國開展該項(xiàng)研究。

3 結(jié)語

淋巴瘤的分類眾多，且各亞型間臨床表征不同，故對(duì)其治療需根據(jù)WHO分類亞型的不同而采取針對(duì)性的治療，并應(yīng)根據(jù)患者病情、預(yù)后等情況進(jìn)行個(gè)體化治療。目前，淋巴瘤治療正向多學(xué)科綜合治療模式轉(zhuǎn)變。雖然淋巴瘤的生物治療仍處于輔助治療地位，但不可否認(rèn)的是，隨著惡性淋巴瘤的基礎(chǔ)和臨床研究的進(jìn)展以及生物診療技術(shù)的進(jìn)步，免疫治療藥物和靶向治療藥物在淋巴瘤治療和改善預(yù)后方面將發(fā)揮更加積極有效的作用。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)熱休克蛋白HSP70能誘導(dǎo)Th1型極化反應(yīng)，增強(qiáng)CD40L誘導(dǎo)的DC成熟，刺激B細(xì)胞增殖和分化，促進(jìn)IL-6和TNF-α等細(xì)胞因子的分泌，促進(jìn)記憶細(xì)胞的形成，提高抗原遞呈效率，激發(fā)機(jī)體細(xì)胞免疫［36］。筆者所在課題組將T輔助表位mHSP70407-426(簡稱M)串聯(lián)重復(fù)后與DNA疫苗聯(lián)合使用，考察其對(duì)前列腺癌移植瘤模型小鼠的抑瘤效果，結(jié)果表明串聯(lián)重復(fù)的M能明顯增強(qiáng)DNA疫苗的抗腫瘤作用［37-39］。鑒于上述研究，本課題組使用串聯(lián)重復(fù)2次的mHSP70407-426片段(簡稱M2)作為免疫增強(qiáng)劑制備鼠源肝癌H22腫瘤全細(xì)胞疫苗，并通過預(yù)防性免疫和治療性免疫，對(duì)其抗H22作用進(jìn)行考察，發(fā)現(xiàn)該疫苗能顯著抑制H22生長，提示M2的引入確能顯著增強(qiáng)疫苗的抗H22作用，上調(diào)體液免疫和細(xì)胞免疫，增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用［40］。目前本課題組采用相關(guān)的技術(shù)對(duì)M2進(jìn)行了純化，并將純化后的M2與鼠源淋巴瘤A20全細(xì)胞裂解物偶聯(lián)制備鼠源淋巴瘤全細(xì)胞疫苗，在BALB/c小鼠中考察該疫苗抗淋巴瘤效果，相關(guān)研究結(jié)果將另文發(fā)表。

［1］ 孫琦，陳輝樹．惡性淋巴瘤的病因?qū)W研究進(jìn)展［J］．國際輸血及血液學(xué)雜志，2006，29(5):398-402.

［2］ Juweid M E，Stroobants S，Hoekstra O S，et al．Use of positron emission tomography for response assessment of lymphoma:consensus of the imaging subcommittee of the international harmonization project in lymphoma［J］．J Clin Oncol，2007，25(5):571-578.

［3］ Briones J．Therapeutic vaccines for non-Hodgkin B-cell lymphoma［J］．Clin Transl Oncol，2008，10(9):543-551.

［4］ Houot R，Levy R．Vaccines for lymphomas:idiotype vaccines and beyond［J］．Blood Rev，2009，23(3):137-142.

［5］ Timmerman J M，Czerwinski D K，Davis T A，et al．Idiotype-pulsed dendritic cell vaccination for B-cell lymphoma:clinical and immune responses in 35 patients［J］．Blood，2002，99(5):1517-1526.

［6］ Barrios Y，Cabrera R，Yanez R，et al．Anti-idiotypic vaccination in the treatment of low grade B-cell lymphoma［J］．Haematologica，2002，87(4):400-407.

［7］ Neelapu S S，Baskar S，Gause B L，et al．Human autologous tumor-specific T-cell responses induced by liposomal delivery of a lymphoma antigen［J］．Clin Cancer Res，2004，10(24):8309-8317.

［8］ Neelapu S S，Kwak L W，Kobrin C B，et al．Vaccineinduced tumor-specific immunity despite severe B-cell depletion in mantle cell lymphoma［J］．Nat Med，2005，11(9):986-991.

［9］ Inoges S，Rodriguez C M，Zabalegui N，et al．Clinical benefit associated with idiotypic vaccination in patients with follicular lymphoma［J］．J Natl Cancer Inst，2006，98(18):1292-1301.

［10］ Bertinetti C，Zirlik K，Heining M K，et al．Phase I trial of a novel intradermal idiotype vaccine in patients with advanced B-cell lymphoma:specific immune responses despite profound immunosuppression［J］．Cancer Res，2006，66(8):4496-4502.

［11］ Redfern C H，Guthrie T H，Bessudo A，et al．Phase II trial of idiotype vaccination in previously treated patients with indolent non-Hodgkin’s lymphoma resulting in durable clinical responses［J］．J Clin Oncol，2006，24(19):3107-3112.

［12］ Timmerman J M，Singh G，Hermanson G，et al．Immunogenicity of a plasmid DNA vaccine encoding chimeric idiotype in patients with B-cell lymphoma［J］．Cancer Res，2002，62(20):5845-5852.

［13］ Neelapu S S，Gause B L，Harvey L，et al．A novel proteoli posomal vaccineinducesantitumorimmunity against follicular lymphoma ［J］．Blood，2007，109(12):5160-5163.

［14］張新華，周敏，冉啟杰，等．非霍奇金淋巴瘤的免疫治療現(xiàn)狀［J］．中國腫瘤臨床與康復(fù)，2009，16(6):565-567.

［15］ Gatza E，Okada C Y．Tumor cell lysate-pulsed dendritic cells are more effective than TCR Id protein vaccines for active immune-therapy of T cell lymphoma［J］．J Immunol，2002，169(9):5227-5235.

［16］ Zeis M，Siegel S，Wagner A，et al．Generation of cytotoxic responses in mice and human individuals against hematological malignancies using survivin-RNA-transfected dendritic cells［J］．J Immunol，2003，170(11):5391-5397.

［17］ Nagaraj S，Pisarev V，Kinarsky L，et al．Dendritic cellbased full-length survivin vaccine in treatment of experimental tumors［J］．J Immunother，2007，30(2):169-179.

［18］ Hus I，Rolinski J，Tabarkiewicz J，et al．Allogeneic dendritic cells pulsed with tumor lysates or apoptotic bodies as immunotherapy for patients with early-stage B-cell chronic lymphocyticleukemia［J］．Leukemia，2005，19(9):1621-1627.

［19］ Schneeberger A，Wagner C，Zemann A，et al．CpG motifs are efficient adjuvants for DNA cancer vaccines［J］．J Invest Dermatol，2004，123(2):371-379.

［20］ Brody J D，Ai W Z，Czerwinski D K，et al．In situ vaccination with a TLR9 agonist induces systemic lymphoma regression:a phase I/II study［J］．J Clin Oncol，2010，28(28):4324-4332.

［21］ Vidal L，Gafter-Gvili A，Leibovici L，et al．Rituximab maintenance for the treatment of patients with follicular lymphoma:systematic review and meta-analysis of randomized trials［J］．J Natl Cancer Inst，2009，101(4):248-255.

［22］ Alinari L，Yu B，Christian B A，et al．Combination anti-CD74(milatuzumab)and anti-CD20(rituximab)monoclonal antibody therapy has in vitro and in vivo activity in mantle cell lymphoma［J］．Blood，2011，117(17):4530-4541.

［23］ Kobayashi Y．Recent advances in the treatment of follicular lymphoma［J］．Int J Clin Oncol，2009，14(3):191-196.

［24］盧霞，王榮福．淋巴瘤的放射免疫治療［J］．中國腫瘤影像學(xué)，2009，2(3):90-93.

［25］ Mattes M J，Sharkey R M，Karacay H，et al．Therapy of advanced B-lymphoma xenografts with a combination of90Y-anti-CD22 IgG(epratuzumab)and unlabeled anti-CD20 IgG(veltuzumab)［J］．Clin Cancer Res，2008，14(19):6154-6160.

［26］ Lucas K G，Salzman D，Garcia A，et al．Adoptive immunotherapy with allogeneic Epstein-Barr virus(EBV)-specific cytotoxic T-lymphocytes for recurrent，EBV-positive Hodgkin disease［J］．Cancer，2004，100(9):1892-1901.

［27］ Pro B，Leber B，Smith M，et al．Phase II multicenter study of oblimersen sodium，a Bcl-2 antisense oligonucleotide，in combination with rituximab in patients with recurrent B-cell non-Hodgkin lymphoma［J］．Br J Haematol，2008，143(3):355-360.

［28］白勇，孫安盛，顧振綸，等．泛素－蛋白酶體通路在細(xì)胞生存和腫瘤發(fā)生中的作用［J］．中國藥理學(xué)通報(bào)，2008，24(20):1268-1271.

［29］ O'Connor O A，Wright J，Moskowitz C，et al．Phase II clinical experience with the novel proteasome inhibitor bortezomib in patients with indolent non-Hodgkin's lymphoma and mantle cell lymphoma［J］．J Clin Oncol，2005，23(4):676-684.

［30］ Sasakawa Y，Naoe Y，Noto T，et al．Antitumor efficacy of FK228，a novel histone deacetylase inhibitor，depends on the effect on expression of anogenesis factors［J］．Biochem Pharmacol，2003，66(6):897-906.

［31］ Chinnaiyan P，Vallabhaneni G，Armstrong E，et al．Modulation of radiation response by histone deacetylase inhibition［J］．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005，62(1):223-229.

［32］ Dokmanovic M，Clarke C，Marks P A．Histone deacetylase inhibitors:overview and perspectives［J］．Mol Cancer Res，2007，5(10):981-989.

［33］ Buckstein R，Kuruvilla J，Chua N，et al．Sunitinib in relapsed or refractory diffuse large B-cell lymphoma:a clinical and pharmacodynamic phase II multicenter study of the NCIC Clinical Trials Group［J］．Leuk Lymphoma，2011，52(5):833-841.

［34］ 楊臻崢．抗癌藥 Enzastaurin［J］．藥學(xué)進(jìn)展，2008，32(10):474-476.

［35］ Verdell D，Nobili L，Todoerti K，et al．Molecular targeting of the PKC-β inhibitor enzastaurin(LY317615)in multiple myeloma involves a coordinated downregulation of MYC and IRF4 expression［J］．Hematol Oncol，2009，27(1):23-30.

［36］ Wang Y，Whittall T，McGowan E，et al．Identification of stimulating and inhibitory epitopes within the heat shock protein 70 molecule that modulate cytokine production and maturation of dendritic cells［J］．J Immunol，2005，174(6):3306-3316.

［37］ Lu Y，Mekoo D J，Ouyang K，et al．Strong humoral response elicited by a DNA vaccine targeting gastrinreleasing peptide with optimized adjuvants inhibits murine prostate carcinoma growth in vivo［J］．Endocr Relat Cancer，2009，16(4):1171-1184.

［38］ Lu Y，Ouyang K，F(xiàn)ang J，et al．Improved efficacy of DNA vaccination against prostate carcinoma by boosting with recombinant protein vaccine and by introduction of a novel adjuvant epitope［J］．Vaccine，2009，27(39):5411-5418.

［39］ Fang J，Lu Y，Ouyang K，et al．Specific antibodies elicited by a novelDNA vaccine targeting gastrin-releasing peptide inhibit murine melanoma growth in vivo［J］．Clin Vaccine Immunol，2009，16(7):1033-1039.

［40］劉景晶，胡向兵，范豪．一種新型的抗腫瘤細(xì)胞疫苗及其制備方法:中國，101954073［P］．2011-01-26.