淺析新型冠狀病毒肺炎疫情下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療助力公立醫(yī)院發(fā)展

■ 劉 博 郭幽燕 林 陽 吳興海 魏永祥

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情暴發(fā)以來，為減少人員聚集和交叉感染的可能性，各地公立醫(yī)院的門急診和住院重新進行了調(diào)整。中國醫(yī)院協(xié)會信息專委會關(guān)于《新冠肺炎疫情期間醫(yī)院信息工作調(diào)查報告》的分析（以下簡稱“調(diào)查報告”）顯示，96.5%的受訪者表示醫(yī)院業(yè)務(wù)量呈下降趨勢。在此疫情期間，醫(yī)院信息化發(fā)揮了重要的支持作用，尤其在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、大數(shù)據(jù)分析、遠程會診等技術(shù)應(yīng)用方面，依據(jù)調(diào)查報告數(shù)據(jù)顯示互聯(lián)網(wǎng)咨詢、預(yù)約分診、遠程會診、健康碼通行證、遠程協(xié)同辦公、音視頻會議在醫(yī)院信息化建設(shè)舉措中排在前列[1]。

新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療咨詢服務(wù)工作的通知》《關(guān)于加強信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》等文件中，適時指出應(yīng)充分利用好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療資源，在政策和技術(shù)的雙輪驅(qū)動下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療儼然成為疫情防控的第二戰(zhàn)場，在短短不到1個月的時間里，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用快速地走進了公眾的視野[2-3]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的用戶數(shù)迎來爆發(fā)式增長，眾多公立醫(yī)院加入線上問診服務(wù)。疫情之下，北京安貞醫(yī)院結(jié)合自身發(fā)展，于2020年4月取得“互聯(lián)網(wǎng)診療”資質(zhì)，在保持原有京醫(yī)通就診流程不變的前提下，利用現(xiàn)有HIS平臺，增加手機客戶端視頻、圖文接診環(huán)節(jié)，完成互聯(lián)網(wǎng)慢性病復(fù)診過程，以保證整個流程的安全性與可行性。

1 北京安貞醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實踐

1.1 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全局，健全互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療組織管理

公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的建設(shè)是“全院一盤棋”的系統(tǒng)工程，需要堅實的組織保障。為此，北京安貞醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)工作小組，進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的整體規(guī)劃設(shè)計、協(xié)調(diào)推進和組織實施，對內(nèi)涉及院辦、信息中心、門診部、醫(yī)務(wù)部、藥事部、醫(yī)保辦、績效辦等部門，對外與醫(yī)保、公共衛(wèi)生、通訊、民政等數(shù)據(jù)實現(xiàn)更大程度的融合。由此可見，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)需要“領(lǐng)導(dǎo)有思路、組織有保障、醫(yī)生有動力”，遠遠不是一個信息系統(tǒng)的簡單問題，要從全局角度完善醫(yī)務(wù)人員管理、診療操作規(guī)程、在線處方管理、服務(wù)質(zhì)量評價等多個維度考量。除此之外，還要有必備的資金投入、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)保障等。

北京安貞醫(yī)院結(jié)合自身特色，充分考慮患者互聯(lián)網(wǎng)診療需求，定位于著力解決疑難危重癥病例，充分發(fā)揮國家重點優(yōu)勢學(xué)科引領(lǐng)示范作用，初步建立起以心臟內(nèi)科中心、耳鼻咽喉頭頸外科中心、血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、高血壓科為中心的互聯(lián)網(wǎng)慢病復(fù)診項目，并盡快完善與醫(yī)保系統(tǒng)的對接調(diào)試，為患者提供醫(yī)保復(fù)診費用的脫卡拆分服務(wù)。以心血管疾病為例，很多術(shù)后患者需要定期進行凝血化驗或超聲心動等檢查。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，北京安貞醫(yī)院充分考慮患者實際需要，在對患者進行復(fù)診時，可以開具相關(guān)化驗檢查，并將互聯(lián)網(wǎng)診療與醫(yī)院預(yù)約檢查平臺系統(tǒng)進行對接，對需要復(fù)查超聲心動或動態(tài)心電的患者，在手機上繳費的同時進行檢查預(yù)約，并把預(yù)約的信息提示給患者，這樣的措施會在醫(yī)保支持脫卡結(jié)算后進一步改善患者的就醫(yī)體驗。

1.2 開展線上處方、續(xù)方與藥品配送同步實施新模式

新冠肺炎疫情期間多地實行了不同程度的封閉措施，面對居家隔離、社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控措施，不少非新冠肺炎患者在是否去醫(yī)院、是否會產(chǎn)生交叉感染、是否能買到藥品等顧慮下，去醫(yī)院看病成為一大難題。同時考慮到藥品的安全性、時效性以及嚴格的物流規(guī)定等特點，對藥品訂單履行提出了較高要求，由此互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線上線下渠道融合的新模式優(yōu)勢尤為凸顯[4]。為了滿足患者多樣化的需求，北京安貞醫(yī)院依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，拓展藥事服務(wù)的深度與廣度，于2020年3月正式啟動門診患者“代取藥品-送藥到家”的惠民服務(wù)。醫(yī)生為患者在互聯(lián)網(wǎng)藥品目錄中開具處方，待線上繳費后，患者完成地址填寫，藥師審核后將藥品發(fā)給快遞公司（具有藥品配送資質(zhì)），由其將藥品送達患者手中，整個過程不僅節(jié)省了患者去藥房取藥及在快遞柜臺辦理業(yè)務(wù)的時間，而且患者無需來院，進一步減少了感染風險。

與此同時，隨藥品郵寄的還有一張用藥指導(dǎo)單和用藥咨詢中心的名片，患者用手機掃描指導(dǎo)單上的二維碼，就可以獲得個性化的用藥指導(dǎo)信息和詳細的說明書，如果仍不清楚藥品的使用方法，還可以通過名片上的電話聯(lián)系醫(yī)院用藥咨詢中心的藥師，獲得詳細的指導(dǎo)服務(wù)。服務(wù)上線當日“安貞醫(yī)院藥事部公眾號”發(fā)布配送信息，閱讀量突破1.6萬次。北京安貞醫(yī)院線上處方、續(xù)方與藥品配送同步實施新模式詳見圖1。

1.3 創(chuàng)新“患者云科普”平臺，促進健康教育服務(wù)

公立醫(yī)院是健康教育的前沿陣地，疫情之下北京安貞醫(yī)院“患者云科普”平臺-新冠肺炎應(yīng)急健康教育板塊的開展是公立醫(yī)院公益性與服務(wù)性的體現(xiàn)?；谝酝敖】荡笾v堂”豐富的工作經(jīng)驗，疫情期間由疾控處牽頭，并聯(lián)合醫(yī)院感染辦、醫(yī)務(wù)部、護理部和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建相關(guān)專家講師團隊，制定相應(yīng)的衛(wèi)生應(yīng)急健康教育課程體系，內(nèi)容涉及新冠肺炎流行病學(xué)知識、診療相關(guān)知識、個人防護知識與技能幾大板塊，充分利用了大型公立綜合醫(yī)院自身豐富的健康教育科普團隊教學(xué)資源，為公眾提供一種正規(guī)的居家健康科普學(xué)習渠道，讓人民群眾足不出戶就能在家接收防疫相關(guān)的健康知識。

2 問題與挑戰(zhàn)

2.1 法律政策問題

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的相關(guān)法律法規(guī)和政策體系尚不完全明朗[5]。公立醫(yī)院需要全方位掌握醫(yī)療衛(wèi)生行政機關(guān)制定的一系列文件精神，并對自身進行整體性規(guī)劃和設(shè)計。

2.2 信息安全問題

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺建設(shè)具有一定的安全隱患。目前最為常見的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺是“醫(yī)院（醫(yī)生）-患者”結(jié)構(gòu)，所有診療環(huán)節(jié)均與平臺相關(guān)聯(lián)，除發(fā)生大規(guī)模服務(wù)器系統(tǒng)故障外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式往往缺乏系統(tǒng)的安全保障。例如對醫(yī)療數(shù)據(jù)的主權(quán)、患者隱私、數(shù)據(jù)傳輸備份等有效保護，這就要求公立醫(yī)院在自身網(wǎng)絡(luò)信息安全建設(shè)上下足功夫。

2.3 線上線下醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的挑戰(zhàn)

在信息技術(shù)和醫(yī)改政策的推動下，“以醫(yī)院為中心”的傳統(tǒng)診療模式正悄無聲息地變化。在防控常態(tài)化的后疫情時代中，公立醫(yī)院管理者如何實現(xiàn)線上、線下同質(zhì)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，如何真正做到創(chuàng)新醫(yī)院綜合管理模式，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的思路等挑戰(zhàn)呈現(xiàn)在大眾面前。

圖1 北京安貞醫(yī)院線上處方、續(xù)方與藥品配送同步實施新模式

3 對策建議

3.1 公立醫(yī)院應(yīng)把握政策方向，完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療規(guī)范制度

公立醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，需建立在吃透政策的基礎(chǔ)上開展，因此合規(guī)永遠是第一要務(wù)[6]。例如《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理辦法（試行）》監(jiān)督管理條目對執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求為“具有3年以上獨立臨床工作經(jīng)驗，且經(jīng)其執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)療機構(gòu)同意”，北京安貞醫(yī)院根據(jù)實際情況將準入標準限制為“主治醫(yī)師以上、具有本院門診工作經(jīng)歷”。為確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療“僅限復(fù)診”，不管是公眾號還是APP，對接院內(nèi)HIS時，選擇互聯(lián)網(wǎng)診療的患者均需滿足復(fù)診條件，即在規(guī)定時間期限內(nèi)曾在線下同一臨床科室就診，這樣從技術(shù)手段上確保了業(yè)務(wù)的合規(guī)與安全。與此同時，只有保證制度先行，流程規(guī)范，才能做到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療全流程管理有據(jù)可查、有規(guī)可依。諸如制定《醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療患者隱私保護制度》《醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處方審核工作流程》《醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療藥品配送服務(wù)制度》《醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線上診療管理制度》等，都是開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)必備的配套制度[7]。

3.2 公立醫(yī)院應(yīng)加強信息安全建設(shè)

公立醫(yī)院開啟互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時代，標志著醫(yī)療服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型時代的到來。線下的身份認證、電子簽名等技術(shù)主要針對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員與業(yè)務(wù)流程，而在開放的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療環(huán)境中，需要對參與該過程的每個實體進行可靠的身份管理和有效的資源訪問控制，涉及到相關(guān)患者、醫(yī)生、藥師、物流配送、管理人員等。目前北京尚未推出統(tǒng)一監(jiān)管平臺的情況下，對本院開展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動往往通過可靠電子簽名追溯行為主體責任。北京安貞醫(yī)院利用現(xiàn)有的電子認證服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)生、藥師的身份認證；并計劃引進人臉識別技術(shù)對患者身份進行實名認證，從而實現(xiàn)對電子處方的生產(chǎn)、流轉(zhuǎn)、配送等進行全流程留痕監(jiān)管，有效地保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動的行為可追溯性和責任抗抵賴性。

3.3 公立醫(yī)院應(yīng)建設(shè)線上線下一體化的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督體系

公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)包括診療業(yè)務(wù)范圍監(jiān)管、服務(wù)人員資質(zhì)監(jiān)管以及在線處方監(jiān)管等內(nèi)容。通過監(jiān)管確保在線提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生、護士及藥師的合法資質(zhì)，確保在線開具的處方規(guī)范安全。北京安貞醫(yī)院通過線上處方點評、患者滿意度、服務(wù)質(zhì)量評價、電子病歷管理等關(guān)鍵指標，不斷完善服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督體系，對在線提供的診療服務(wù)進行全面全程監(jiān)管，保證了線上與實體醫(yī)院具有同樣的醫(yī)療質(zhì)量。同時，醫(yī)院下一步應(yīng)對患者線上診療情況、服務(wù)人員、流程狀態(tài)及結(jié)果等關(guān)鍵信息進行實時記錄，實現(xiàn)患者在線就診信息的結(jié)構(gòu)化，便于隨時掌握線上診療全貌，進一步強化線上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4 結(jié)語

新冠肺炎疫情為傳統(tǒng)的就醫(yī)模式豎起了一道屏障，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療又為現(xiàn)代醫(yī)療打開了一扇窗口。在防控常態(tài)化的“后疫情時代”，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將進入常態(tài)化運營。這種影響首先表現(xiàn)在對醫(yī)院診療服務(wù)的改變上：從“線下+線上”的松散結(jié)合模式，開始轉(zhuǎn)向深度融合的診療模式；預(yù)約掛號、線上問診、處方流轉(zhuǎn)、在線支付、醫(yī)保結(jié)算、藥品配送、健康隨訪的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療閉環(huán)服務(wù)正在被打通。通過確保所有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的留痕與可追溯，從而達成對線上診療行為、處方流轉(zhuǎn)、服務(wù)質(zhì)量等的監(jiān)管目的。同時，公立醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)細化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療規(guī)章制度，落實互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療安全質(zhì)量管理體系，不斷完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療流程，逐步推出互聯(lián)網(wǎng)隨訪，持續(xù)推進分級診療。積極發(fā)展服務(wù)質(zhì)量的評估監(jiān)管系統(tǒng)，提供多渠道診療、全渠道一站式服務(wù)，實現(xiàn)從線上到線下、從診前到診后為患者提供全套醫(yī)療方案的閉環(huán)服務(wù)，創(chuàng)新轉(zhuǎn)型公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院綜合管理的新模式[8]。