基于教考分離模式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能評(píng)價(jià)

■ 姚 瑤 王伊輝 李 瑭 方鵬騫 黎尚榮

我國(guó)新一輪住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“新住培”）經(jīng)過5年的持續(xù)建設(shè)，已為國(guó)家培養(yǎng)了住院醫(yī)師（含并軌專碩）40萬人，縣級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)參訓(xùn)住院醫(yī)師3.9萬人[1]，為國(guó)家持續(xù)補(bǔ)充合格臨床醫(yī)學(xué)人才。在住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中，培訓(xùn)考核是檢驗(yàn)培訓(xùn)質(zhì)量的重要手段，其中出科考核又是整個(gè)住培考核體系的基礎(chǔ)一環(huán)，也是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。但是實(shí)際操作中也是較多問題的環(huán)節(jié)。因此，本文旨在將公共教育理論中“教考分離”的考核模式運(yùn)用于住培出科考核，試圖解決現(xiàn)有出科考核存在的缺陷和不足，為國(guó)家有關(guān)主管部門和培訓(xùn)基地提供參考和指引。

1 新住培出科技能考核模式存在的問題

根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有關(guān)規(guī)定和要求[2]，住培考核體系包含日常考核、出科考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核。出科考核是指住院醫(yī)師根據(jù)輪科計(jì)劃要求，將每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)完成后由專業(yè)基地組織的考核，是住培醫(yī)師過程考核的重要內(nèi)容，但在考核組織上存在較多的不足和缺陷。

1.1 出科考核內(nèi)容隨意

在教考合一的情況下，帶教老師既是住培教學(xué)的執(zhí)行者，又是住院醫(yī)師考核的實(shí)施者[3]。因出科技能考核自行組織，技能考核項(xiàng)目的選擇、考核內(nèi)容是否符合《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《培訓(xùn)內(nèi)容》），以及考核技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都是由個(gè)人決定?？己说碾S意性太強(qiáng)，普遍存在考核態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那闆r。

1.2 考核結(jié)果客觀性不足

由于出科考缺乏有效監(jiān)管，客觀上存在流于形式的問題。第一，考官考核自己帶教的學(xué)員，存在人情分，得分結(jié)果不能真實(shí)反映學(xué)員水平，考核公平性欠缺[4]。第二，由于缺乏對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化培訓(xùn)，導(dǎo)致考核維度的理解偏差和權(quán)重的認(rèn)識(shí)不同，也使考核結(jié)果的橫向比較性受到影響[5]。第三，由于出科考核考官資質(zhì)認(rèn)定和培訓(xùn)的缺位，導(dǎo)致部分考核考官專業(yè)性欠缺，存在考生操作錯(cuò)誤沒有第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)和捕獲，考核結(jié)果的客觀性不足。

1.3 帶教老師和住院醫(yī)師培訓(xùn)意識(shí)欠缺

出科考核組織實(shí)施隨意性強(qiáng)，大量的培訓(xùn)基地普遍存在出科考核90分，無一不合格情況。導(dǎo)致參考人員與監(jiān)考人員考試意識(shí)淡薄，重視程度不夠[6]。帶教老師不主動(dòng)熟悉住培對(duì)輪科住院醫(yī)師技能操作的要求，不根據(jù)培訓(xùn)要求進(jìn)行帶教活動(dòng)的設(shè)計(jì)。住院醫(yī)師缺乏學(xué)習(xí)技能操作的主動(dòng)性，對(duì)帶教老師教學(xué)活動(dòng)的質(zhì)量漠不關(guān)心，導(dǎo)致教學(xué)雙向互動(dòng)惡性循環(huán)。

2 教考分離理論簡(jiǎn)述

教考分離模式就是授課老師和考核考官由不同的老師完成，類似運(yùn)動(dòng)員教練和裁判員相分離的模式。教考分離模式早在1990年就在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域應(yīng)用和探索[7]，但普遍應(yīng)用于題庫(kù)式考試[8]、統(tǒng)一命題[9-10]等方面。住培出科技能考核因?qū)I(yè)基地考核項(xiàng)目的多樣性、考核標(biāo)準(zhǔn)的獨(dú)立性、技能考核評(píng)分的主觀性等，在考試組織和考核實(shí)施過程中一直未有進(jìn)行教考分離的探索。教考分離模式的引入，可打破原有教考合一帶來的考核打分隨意、考核項(xiàng)目不統(tǒng)一、考生評(píng)分不規(guī)范等弊端，更重要的是將住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量在出科環(huán)節(jié)進(jìn)行了監(jiān)管[10]。

3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考教考分離實(shí)踐

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)于2017年11月針對(duì)現(xiàn)行出科技能考自行組織發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出“教考分離”的出科技能考核模式，將內(nèi)科、大外科（包括外科、骨科、胸心外科、泌尿外科、神經(jīng)外科）、婦產(chǎn)科、兒科、公共技能考核等5項(xiàng)/個(gè)專業(yè)基地/考核組統(tǒng)一在醫(yī)院層面組織、實(shí)施。2018年1月，由分管院領(lǐng)導(dǎo)主持，召集住培工作職能部門繼續(xù)教育科、臨床技能培訓(xùn)中心、各專業(yè)基地管理小組召開工作研討會(huì)，進(jìn)行考試組織、實(shí)施的討論。2018年3月，醫(yī)院正式批復(fù)同意開展“教考分離”出科技能考核試點(diǎn)，內(nèi)科正式啟動(dòng)教考分離技能統(tǒng)考。2018年4月，外科正式啟動(dòng)教考分離技能統(tǒng)考。2018年7月，兒科、婦產(chǎn)科、公共技能正式實(shí)行模擬統(tǒng)考。本文將以內(nèi)科出科考核為例，簡(jiǎn)述我院開展教考分離技能統(tǒng)考的實(shí)踐。

3.1 組建出科技能統(tǒng)考考核工作小組

為做好出科技能統(tǒng)考工作，組建了四級(jí)管理層級(jí)，由教學(xué)院長(zhǎng)擔(dān)任總指揮。繼續(xù)教育科、臨床技能培訓(xùn)中心、部分臨床?？平虒W(xué)主任、資深專家組成出科技能考核領(lǐng)導(dǎo)小組，由領(lǐng)導(dǎo)小組確定參加統(tǒng)考的專業(yè)，制定考核章程、考核內(nèi)容和形式，協(xié)調(diào)并督導(dǎo)考核的開展。由臨床技能培訓(xùn)中心具體組織和實(shí)施，包括構(gòu)建出科技能考核的學(xué)員參考、考官監(jiān)考的報(bào)名系統(tǒng)， OSCE考站的安排，模型、耗材、物品的維護(hù)，考試成績(jī)的匯總與通報(bào)。由內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、公共技能考核等5項(xiàng)/個(gè)專業(yè)基地/考核組建立考官組，考官組制定并確定考核項(xiàng)目清單、考核項(xiàng)目題目與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，組織考前常規(guī)培訓(xùn)指導(dǎo)、考核與評(píng)分（圖1）。

3.2 組建內(nèi)科考官組

基于《培訓(xùn)內(nèi)容》，針對(duì)內(nèi)科專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師、其他專業(yè)到內(nèi)科輪科的住院醫(yī)師的輪科安排，明確了內(nèi)科考官組的亞專科分為心血管內(nèi)科（7人）、呼吸與危重醫(yī)學(xué)科（7人）、腎臟內(nèi)科（5人）、感染性疾病科（7人）、消化內(nèi)科（5人）、風(fēng)濕免疫科（5人）、血液內(nèi)科（3人）、內(nèi)分泌科（5人）、腫瘤內(nèi)科（5人）、內(nèi)科ICU（5人）等10個(gè)亞?？?，合計(jì)54人?？脊儆蓛?nèi)科各亞?？仆扑]，要求符合住培帶教師資要求（3年及以上主治醫(yī)師，經(jīng)正規(guī)師資培訓(xùn)）、有較強(qiáng)的技能操作與考核能力。經(jīng)核驗(yàn)，60%的考官曾有本科生臨床技能大賽參賽或帶教的經(jīng)歷，較好地保障了考核質(zhì)量。

3.3 確定考核清單

考核清單用于確定考核項(xiàng)目，是整個(gè)出科技能考核是否符合住院醫(yī)師培養(yǎng)及考核的關(guān)鍵一環(huán)[11]。因此，需緊扣《培訓(xùn)內(nèi)容》要求，明確住培技能培訓(xùn)的要求后確定。以心血管內(nèi)科為例，《培訓(xùn)內(nèi)容》要求住院醫(yī)師掌握常見典型心電圖診斷、電復(fù)律技術(shù)，因此心血管內(nèi)科的出科考核項(xiàng)目確定為床邊心電圖錄圖、電復(fù)律。以此類推，對(duì)其他輪科科室的出科考核清單進(jìn)行明確（表1）。

3.4 統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)

圖1 出科技能統(tǒng)考考核工作小組

表1 內(nèi)科出科技能統(tǒng)考考核清單

考核標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一涉及到每個(gè)考核項(xiàng)目的評(píng)分表，評(píng)分表的權(quán)重分配影響整個(gè)考核項(xiàng)目最終的培養(yǎng)效果[12]。因此，在制定考核標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需充分體會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并與住院醫(yī)師“7項(xiàng)核心能力”進(jìn)行匹配，最后確定。由于現(xiàn)行最新版專業(yè)基地評(píng)估指標(biāo)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)——內(nèi)科專業(yè)基地》并未給出學(xué)員技能操作的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，因此考官組以《教育部臨床能力認(rèn)證叢書——臨床技能操作指南（第2版）》《國(guó)家醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能應(yīng)試指南》各專業(yè)書籍為主要參考目錄。根據(jù)考核小組給出的參考模板起草評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的初稿。完成第一輪書寫任務(wù)后，考官組交叉審核。第三輪由考官組、考核小組集體會(huì)議審核后產(chǎn)生最終版評(píng)分細(xì)則。

考核標(biāo)準(zhǔn)確定后，會(huì)組織至少一場(chǎng)的考官培訓(xùn)。本次培訓(xùn)需統(tǒng)一全體考官對(duì)每個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的理解，并對(duì)考官可能看漏的操作失誤進(jìn)行逐一解析。最后，對(duì)全體考官的評(píng)分水平進(jìn)行逐一考核，考核通過，由醫(yī)院頒發(fā)為期1年的考官聘用證書，成為正式的考官。

3.5 考核組織

出科技能統(tǒng)考的考核地點(diǎn)定在臨床技能培訓(xùn)中心，考核形式以O(shè)SCE考核。不論住院醫(yī)師本身的培訓(xùn)專業(yè)是什么，在內(nèi)科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)并出科的住培醫(yī)師需參加相應(yīng)科室的出科技能統(tǒng)考。出科技能考核每月開考，住院醫(yī)師需在出科當(dāng)月完成考核。

首先，住培管理系統(tǒng)中發(fā)布考前培訓(xùn)和正式考核課程的相關(guān)信息?？忌卿浵到y(tǒng)后選擇培訓(xùn)課程或報(bào)名考核。技能中心老師根據(jù)考核項(xiàng)目做好場(chǎng)地、模型、耗材等相關(guān)準(zhǔn)備?？忌凑兆约旱膱?bào)名場(chǎng)次到中心接受考官培訓(xùn)。正式考核時(shí)，兩位考官考核一位學(xué)生，使用IPAD根據(jù)考生實(shí)踐技能操作表現(xiàn)直觀打分。所有考核結(jié)束后，系統(tǒng)自動(dòng)生成成績(jī)單。技能中心將當(dāng)月成績(jī)反饋給各培訓(xùn)基地和繼續(xù)教育科?？己顺煽?jī)與評(píng)分明細(xì)的分析，將有助于培訓(xùn)工作持續(xù)改進(jìn)。

3.6 考核難度分層

為保證考核結(jié)果的客觀性，便于將考核結(jié)果進(jìn)行縱向、橫向?qū)Ρ?，出科技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)已統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化。但針對(duì)不同規(guī)培專業(yè)的住院醫(yī)師，其及格線進(jìn)行了分層劃分。從本培訓(xùn)專業(yè)輪轉(zhuǎn)出科，及格線為70分。非本專業(yè)的住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)出科，及格線60分。比如，培訓(xùn)專業(yè)是內(nèi)科的住培醫(yī)師，在任意一個(gè)內(nèi)科系統(tǒng)科室輪轉(zhuǎn)后出科，及格線是70分。培訓(xùn)專業(yè)是全科的住培醫(yī)師，在任意一個(gè)內(nèi)科系統(tǒng)科室輪轉(zhuǎn)后出科，及格線是60分。

4 住培教考分離模式的成效

“教考分離”出科技能統(tǒng)考實(shí)施后，對(duì)出科技能考核的考核清單、考核標(biāo)準(zhǔn)都進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)帶教老師的評(píng)分行為進(jìn)行了同質(zhì)化培訓(xùn)。從制度上、組織上將出科技能考核進(jìn)行規(guī)范化管理。截至2019年6月，已完成2435人次住院醫(yī)師的集中技能考核，動(dòng)用考官464人次，進(jìn)行了180場(chǎng)考試，83場(chǎng)培訓(xùn)，16場(chǎng)考官培訓(xùn)。教考分離考核成效如下。

4.1 技能考核結(jié)果客觀真實(shí)

2018年3月至2019年6月，共456名住院醫(yī)師參加了“教考分離”內(nèi)科出科技能考核，其中本院內(nèi)科專業(yè)住院醫(yī)師184名，本院其他專業(yè)住院醫(yī)師121名，外院校內(nèi)輪科住院醫(yī)師151名。

2018年3月至2019年6月，共877人次住院醫(yī)師參加“教考分離”內(nèi)科出科技能考核，所有住院醫(yī)師的成績(jī)都是兩位考官打分的平均值。結(jié)果顯示 81人次未合格，其中12人次其他專業(yè)住院醫(yī)師內(nèi)科出科不合格，69人次內(nèi)科住院醫(yī)師內(nèi)科出科不合格。經(jīng)與2017年同期，實(shí)施“教考分離”內(nèi)科出科技能考核相比，結(jié)果顯著性下降（表2），且成績(jī)的離散程度差異較大。成績(jī)最低分為13.85分，是一位內(nèi)科住院醫(yī)師考核風(fēng)濕科關(guān)節(jié)體查項(xiàng)目；成績(jī)最高分為96.9分，是一位內(nèi)科住院醫(yī)師考核血液內(nèi)科骨髓穿刺項(xiàng)目。說明開展客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某隹平y(tǒng)考后，的確能篩選出不合格的輪科醫(yī)師，進(jìn)行重點(diǎn)訓(xùn)練及時(shí)糾偏，保障培養(yǎng)質(zhì)量。

表2 實(shí)施教考分離前后，與2017年同期相比出科技能考核數(shù)據(jù)對(duì)比

4.2 端正了住院醫(yī)師、帶教老師的培養(yǎng)態(tài)度

因?yàn)樵u(píng)分結(jié)果的客觀性，通過率與教考分離前有顯著性下降。為提高考核通過率，住院醫(yī)師的考核壓力普遍提高，但臨考認(rèn)真程度也同步提高。所有的住院醫(yī)師為完成出科技能考核要求，必對(duì)住培要求的技能項(xiàng)目進(jìn)行充分學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練和實(shí)操，這也倒逼帶教老師必須嚴(yán)肅認(rèn)真地做好帶教工作。培訓(xùn)基地收到住培醫(yī)師的成績(jī)反饋可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，從而更有針對(duì)性地培訓(xùn)學(xué)生，以提高培訓(xùn)質(zhì)量。將每3年一次的結(jié)業(yè)技能考核的壓力提前均勻分布在每個(gè)出科環(huán)節(jié)，讓出科技能考成為住培質(zhì)量控制體系的網(wǎng)底和基礎(chǔ)，為住院醫(yī)師打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。