剪切波彈性成像對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的鑒別診斷價(jià)值

李 程，梁鍵鋒，曾福強(qiáng)，羅平平

（廣東省中山市中醫(yī)院超聲科，廣東 中山 528400）

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤是發(fā)生于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)的、由增生上皮覆蓋纖維脈管軸心形成的乳頭狀病變，可有或無(wú)肌上皮層，包括：中央型、周圍型、不典型乳頭狀瘤和導(dǎo)管內(nèi)、囊內(nèi)型乳頭狀癌［1］。目前，臨床約10%的乳腺良性腫瘤為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，其中約5%有惡變可能［1］。因此，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變一經(jīng)診斷，臨床醫(yī)師常主張切除，傳統(tǒng)手術(shù)方式主要包括腺葉（區(qū)段）切除術(shù)、象限切除術(shù)、皮下乳腺切除術(shù)或單純?nèi)榉壳谐g(shù)［2］。研究［3-6］報(bào)道，在超聲引導(dǎo)下對(duì)精選的良性乳腺乳頭狀病變（直徑＜1.5 cm 的BI-RADS 3 類或4A 類乳頭狀病變）行真空輔助切除（vacuumassisted excision，VAE）是當(dāng)前趨勢(shì)；而不典型乳頭狀病變及惡性乳頭狀病變則需手術(shù)切除。因此，對(duì)乳腺乳頭狀病變的亞分型必不可少。本研究旨在評(píng)價(jià)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年1 月至2017 年6 月在我院行超聲引導(dǎo)下針芯活檢（core needle biopsy，CNB）乳腺腫瘤共912 個(gè)。其中，乳頭狀病變64 個(gè)（7.0%）。所有患者均在CNB 前行常規(guī)超聲檢查，排除無(wú)SWE 圖像病變，最終納入51 例（58 個(gè)病灶），均為女性，年齡20～84 歲，平均（47.6±13.3）歲；病灶最大徑5～38 mm，平均（11.7±4.4）mm。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 儀器與方法 常規(guī)超聲及SWE 檢查均采用日本Toshiba 公司Aplio500 型超聲診斷儀，14L5 線陣探頭，頻率5～14 MHz。VAE 采用美國(guó)Hologic 公司ATEC Sapphire 系統(tǒng)。穿刺針采用美國(guó)巴德公司14號(hào)穿刺針。

1.2.1 常規(guī)超聲圖像分析 由1 名有10 年經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師隨機(jī)獨(dú)立回顧性分析，包括：病灶大?。ɑ译A超聲最大切面）、距離乳頭位置（＞3 cm 或≤3 cm）、形狀（橢圓形、圓形、或不規(guī)則形）、方位（平行或不平行于皮膚）、邊緣（光整或不光整）、回聲（低、等或囊實(shí)性復(fù)合回聲）、后方回聲（增強(qiáng)或衰減）及血管（缺失或存在）。采用美國(guó)放射學(xué)會(huì)的乳腺影像學(xué)和報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging and reporting data system，BI-RADS）診斷分類，最終確定每個(gè)病灶的BI-RADS 分類。BI-RADS 4 類細(xì)分為4A（低度可疑惡性）、4B（中度可疑惡性）和4C（高度可疑惡性）。

1.2.2 SWE 數(shù)據(jù)采集 常規(guī)超聲確認(rèn)目標(biāo)病灶后，統(tǒng)一選用病灶橫切面，調(diào)節(jié)至剪切波彈性模式，預(yù)設(shè)楊氏彈性模量為0～180 kPa，剪切波速度為0～8 m/s。移動(dòng)彩色取樣框至目標(biāo)病灶處，并盡量包括周圍正常乳腺及脂肪組織，待剪切波傳播模式圖顯示等時(shí)到達(dá)曲線間距平行且穩(wěn)定、彩色取樣框內(nèi)均有顏色填充且顏色穩(wěn)定時(shí)凍結(jié)圖像，隨后對(duì)乳腺病灶區(qū)域進(jìn)行測(cè)量。選擇ROI 覆蓋整個(gè)病灶邊界，記錄其內(nèi)楊氏模量為均值（Emean）；再次調(diào)節(jié)ROI 并置于周邊脂肪組織處，記錄楊氏模量。SWE 參數(shù)包括楊氏彈性模量的Emean 及其標(biāo)準(zhǔn)差SD、Emean 以正常脂肪組織為參照的硬度比值（Ratio）。每次測(cè)量時(shí)重復(fù)上述操作至少3 次，取最佳圖像。

1.3 穿刺活檢和切除 全部病變均由1 名具有12年工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下使用14 號(hào)穿刺針行CNB，每個(gè)病灶獲得4～6 個(gè)樣本。所有病變均在穿刺后切除，58 個(gè)病灶中，22 個(gè)（37.9%）手術(shù)切除；余36 個(gè)（62.1%）在超聲引導(dǎo)下行VAE。由2名具有5～7 年超聲引導(dǎo)VAE 經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師進(jìn)行，在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下旋轉(zhuǎn)探頭，直至病灶完全切除。最終結(jié)果以超聲引導(dǎo)下的VAE 或手術(shù)切除組織的病理結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，獨(dú)立雙樣本t 檢驗(yàn)用于比較良性、不典型或惡性病變之間的連續(xù)變量，χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率檢驗(yàn)用于比較分類變量。繪制ROC 曲線評(píng)估SWE 參數(shù)的診斷性能。分析定量參數(shù)的最佳截?cái)嘀?，并?jì)算診斷敏感度和特異度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變的一般特征 58 個(gè)病灶中，良性46 個(gè)（79.3%），惡性4 個(gè)（6.9%），不典型乳頭狀瘤8 個(gè)（13.8%）。8 個(gè)CNB 結(jié)果為良性病變中的2 個(gè)術(shù)后升級(jí)為惡性病變，6 個(gè)升級(jí)為不典型乳頭狀瘤（表1）。

表1 術(shù)后升級(jí)為不典型乳頭狀瘤或惡性腫瘤的一般特征（n=8）

2.2 常規(guī)超聲結(jié)果 方位、邊緣、血管及位置在良性、不典型及惡性乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而形狀、回聲、后方回聲差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

58 個(gè)病灶中，超聲BI-RADS 分類為4A 類病變39 個(gè)（67.2%，良性36 個(gè)），4B 類病變13 個(gè)（22.4%，良性7 個(gè)），4C 類病變5 個(gè)（8.6%，良性2 個(gè)），5 類病變1 個(gè)（1.7%，良性1 個(gè)）。BI-RADS 分類在良、惡性乳頭狀腫瘤中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），78.3%（36/46）的良性病變被歸為BI-RADS 4A 類，50%（2/4）的惡性病變?yōu)锽I-RADS 4C 類。

2.3 SWE 結(jié)果與診斷性能 良性病變與不典型或惡性病變的各項(xiàng)量化指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表3）。

SWE 參數(shù)的總體敏感度為54.3%～91.3%，特異度為50.0%～83.3%。Emean 的AUC 值最高為0.839［95%置信區(qū)間（95%CI），0.693～0.985］；當(dāng)Emean 的最佳截?cái)嘀禐?9.1 kPa 時(shí)，敏感度為82.6%，特異度為75.0%（表4，圖1）。

將Emean 的最佳截?cái)嘀担?9.1 kPa）應(yīng)用在BIRADS 4B 類病變中，13 例4B 類病變中4 例降為BI-RADS 4A 類病變。

3 討論

不典型或惡性乳頭狀病變的治療是手術(shù)切除，雖良性乳頭狀病變的處理方法存在爭(zhēng)議，但目前較優(yōu)選的仍是超聲引導(dǎo)下VAE［3-6］。因此，準(zhǔn)確診斷不典型或惡性乳頭狀病變可幫助臨床選擇處理方法。本研究中不平行方位、邊界不規(guī)整、血管增生、距離乳頭位置及BI-RADS 高分類多提示惡性病灶。許多研究［7-8］認(rèn)為，最大硬度、平均硬度比等SWE 定量參數(shù)提高了乳腺超聲診斷的準(zhǔn)確性。本研究SWE 參數(shù)中的Emean 的AUC 值最高為0.839。

表2 不同病理性質(zhì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的常規(guī)超聲特征 個(gè)（%）

表3 不同病理性質(zhì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的SWE 參數(shù)比較（）

表3 不同病理性質(zhì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的SWE 參數(shù)比較（）

注：SWE，剪切波彈性成像。

表4 SWE 參數(shù)的ROC 曲線分析

圖1 剪切波彈性成像參數(shù)鑒別乳頭狀腫瘤的ROC 曲線

超聲引導(dǎo)下CNB 診斷為良性乳頭狀瘤有時(shí)在切除后可升級(jí)為不典型或惡性病變。Youk 等［9］認(rèn)為年齡≥50 歲、病變最大徑≥1 cm、位于乳腺周邊及高BI-RADS 分類與腫瘤的升級(jí)有關(guān)。本研究中，CNB 結(jié)果為良性病變中不典型乳頭狀瘤和惡性腫瘤的升級(jí)率分別為10.3%（6/58）和3.4%（2/58），其中25.0%（2/8）年齡≥50 歲、62.5%（5/8）病變最大徑≥1 cm、37.5%（3/8）位于乳腺周邊，以及25.0%（2/8）評(píng)估為BI-RADS 4C 類的病灶最終證實(shí)為惡性腫瘤。

BI-RADS 4A 類的良性乳頭狀瘤的治療可選擇超聲引導(dǎo)下的VAE，而4C 或5 類良性乳頭狀瘤應(yīng)考慮手術(shù)切除［3，5，9］。本研究中所有不典型或惡性乳頭狀病變均手術(shù)切除，包括BI-RADS 4B 類或以上的良性乳頭狀瘤。然而，如果將SWE 的最佳截?cái)嘀祽?yīng)用于BI-RADS 4B 類病變，30.8%（4/13）的4B 類病變將降為4A 類病變（經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為良性病變），可避免手術(shù)切除。本研究7 個(gè)良性乳頭狀瘤被評(píng)估為4B 類。

本研究中Emean 的最佳截?cái)嘀禐?9.1 kPa，將最佳截?cái)嘀祽?yīng)用于評(píng)估BI-RADS 4B 類乳頭狀瘤，14.3%（1/7）病變?yōu)榧訇幮裕?3.3%（2/6）病變?yōu)榧訇?yáng)性；雖然假陽(yáng)性率高，但假陰性率低（14.3%），可預(yù)防漏診或低估乳頭狀惡性病變，與Yoon 等［10］的報(bào)道相似。

本研究存在的不足：例數(shù)較少，今后需進(jìn)行大樣本研究；未將研究結(jié)果與傳統(tǒng)超聲比較或評(píng)估聯(lián)合的診斷效能，而進(jìn)一步的SWE 聯(lián)合常規(guī)超聲在乳頭狀病變鑒別方面的研究是必要的。

綜上所述，SWE 為乳腺乳頭狀病變的鑒別診斷提供了額外的信息，定量SWE 參數(shù)有助于鑒別乳腺乳頭狀病變。