失能老人照顧責(zé)任公共化與長期照顧制度的建立

丁 怡

（中國人民大學(xué) 中國社會(huì)保障研究中心，北京 100872）

0 引言

2010年進(jìn)行的“全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究”根據(jù)調(diào)查預(yù)測，2010年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬，占總體老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1080萬，占總體老年人口6.23%[1]。老化、失能使老年人變成依賴群體，需要他人的協(xié)助來安度自己的晚年。雖然我國失能老人的照顧負(fù)擔(dān)沉重。但是，目前專門化的長期照顧制度“缺位”，長期照顧責(zé)任的公共化程度低。中國人口的老齡化會(huì)不可避免地使中國在未來的一段時(shí)間內(nèi)遭遇勞動(dòng)力短缺的問題。勞動(dòng)力的短缺不僅會(huì)直接影響老年長期照顧的服務(wù)提供者的供給，還會(huì)對整個(gè)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生重要的影響。在保持經(jīng)濟(jì)可持續(xù)增長的目標(biāo)約束下，失能老人長期照顧的制度不僅僅要求考慮老年人的生活質(zhì)量，還必須考慮到政策設(shè)計(jì)，尤其是照顧服務(wù)提供選擇對家庭勞動(dòng)力供給的影響，進(jìn)而對經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響。

然而，我國關(guān)于失能老人照顧責(zé)任公共化還比較多地集中在必要性的分析方面。并且，這種必要性分析主要是從人口老齡化、疾病譜的改變、家庭結(jié)構(gòu)變遷以及當(dāng)前老年人照顧制度發(fā)展緩慢等角度展開。如對楊菊華的研究對老年照顧與老年貧困關(guān)系有所涉及[2]，桂世勛對人口老齡化背景下照顧需求進(jìn)行了預(yù)測與分析[3]。同時(shí)，對機(jī)構(gòu)式照顧的質(zhì)量和問題的分析近年隨著養(yǎng)老院入住需要的增加也逐漸增多[4]。更為關(guān)鍵的是，多數(shù)研究缺乏社會(huì)政策思維，對問題分析較多，對失能老人照顧責(zé)任公共化的原因與政策設(shè)計(jì)思路分析較少。本文將從社會(huì)政策角度比較系統(tǒng)地論述失能老人照顧責(zé)任公共化的原因及政策設(shè)計(jì)思路。本文的分析將摒棄“老化、失能——弱勢群體——社會(huì)救助”的慣常思維，而希望從社會(huì)公民權(quán)的視角分析這種基于社會(huì)正義的政府干預(yù)的必要性，并對這種“政府干預(yù)”的效率以及相關(guān)政策設(shè)計(jì)的思路作了簡要的拓展。

1 老化、失能與長期照顧制度的建立

失能對任何年齡的患慢性疾病或殘疾病人都是可能的。但在實(shí)際生活上，慢性疾病、機(jī)能衰退與殘疾等情況的發(fā)生是隨年齡而增加的，人在正常老化過程中的老齡階段都會(huì)經(jīng)歷失能，進(jìn)而老年失能的風(fēng)險(xiǎn)幾乎是必然的。當(dāng)老年失能達(dá)到一定的程度，而使得老年失能者缺乏作為一個(gè)正常人以正常姿態(tài)從事某種正常活動(dòng)的能力或具有任何功能上的限制時(shí)，失能老人就產(chǎn)生了。隨年齡增加而上升的失能，將使得個(gè)人在年老時(shí)必須面臨健康照顧和生活照顧的問題，當(dāng)自我照顧的能力降低時(shí)，接受他人照顧的需求便會(huì)提高。

長期照顧指對先天或后天失能者，長期性提供健康照顧（health care）、個(gè)人照顧（personal care）和社會(huì)性服務(wù)（social care）等系列照顧措施[5]。長期照顧需要雖并不以老年生活自理功能受損人口為限，65歲以下人口亦可能是長期照顧的需要者，但隨著年齡增長與功能退化，患各種慢性病的機(jī)率增高，老年人口，尤其是80歲以上高齡者成為長期照顧服務(wù)的主要對象[6]。

在照顧責(zé)任公共化之前，家庭年輕成員通常承擔(dān)老人的照顧服務(wù)提供活動(dòng)。但是，失能老人照顧責(zé)任公共化，并不意味著正式照顧安排對家庭、親屬等非正式照顧安排的完全替代，而是在“就地老化”的政策目標(biāo)下，實(shí)現(xiàn)正式照顧和非正式照顧的協(xié)作和互補(bǔ)。照顧責(zé)任公共化的關(guān)鍵是，政府通過建立長期照顧制度來介入照顧服務(wù)的提供，利用正式照顧服務(wù)的提供來部分替代或者協(xié)助非正式照顧的提供。所以，失能老人照顧責(zé)任公共化意味著政府通過建立正式的長期照顧制度，來緩解女性照顧者的照顧負(fù)荷，提升照顧需要者的生活品質(zhì)。

因此，我們可以將長期照顧制度的保障對象理解為照顧需要者和家庭照顧提供者兩類，其中，照顧需要者是政策主要的目標(biāo)對象，而照顧需要者的家屬，即家庭照顧提供者是第二政策目標(biāo)對象。由于“就地老化”是未來照顧服務(wù)提供的重要發(fā)展趨勢，那么，家庭照顧者將始終是未來失能老人照顧服務(wù)的一個(gè)重要參與者，進(jìn)而也是長期照顧政策的一個(gè)對象。并且，政策對家庭照顧提供者的支持和協(xié)助也是為了更好地滿足照顧需要者的長期照顧需要，提升其生活品質(zhì)。

政府介入照顧服務(wù)的提供，實(shí)現(xiàn)照顧責(zé)任公共化的原因分析也可以認(rèn)為是圍繞上述兩個(gè)政策對象展開。第一，作為殘疾人的一個(gè)類別，失能老人的社會(huì)政策邏輯根源于殘疾的社會(huì)模型，即，失能老人平等的社會(huì)公民權(quán)利能夠演繹出其照顧責(zé)任公共化。第二，家庭照顧負(fù)擔(dān)以及照顧工作女性化，使得我們基于“照顧提供者的正義”，向家庭照顧者提供相關(guān)的政策支持。

2 殘疾人的正義與失能老人照顧責(zé)任的公共化

殘疾的理論研究和實(shí)踐演進(jìn)的歷程表明，殘疾的理念經(jīng)歷了從醫(yī)療模型向社會(huì)模型的轉(zhuǎn)化，以及從少數(shù)群體的特殊經(jīng)驗(yàn)向所有人口的普同經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)變?；谏鐣?huì)模式視角下的殘疾的理念，對殘疾人的正義就要求積極地推行殘疾人照顧責(zé)任的公共化。

2.1 從醫(yī)療模型到社會(huì)模型與老年殘疾人照顧責(zé)任的公共化

一般而言醫(yī)療模型將“殘疾”視為一種偏離“健康”的狀態(tài)，進(jìn)而，對殘疾人的關(guān)注更多地是從醫(yī)療技術(shù)方面進(jìn)行“治療與康復(fù)”，它將殘疾視為因疾病、受傷或其它建康因素所造成的個(gè)人問題。既然殘疾是個(gè)人的健康問題，政府的干預(yù)至多是推動(dòng)生物與醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，進(jìn)而提高治療和康復(fù)的水平與效果。但是，社會(huì)模式的重點(diǎn)在于探究殘疾人在參與各種社會(huì)活動(dòng)時(shí)所面臨的障礙、困難與限制的原因，并將重點(diǎn)放在觀察社會(huì)在障礙經(jīng)驗(yàn)中所扮演的角色。一般而言，公共政策設(shè)計(jì)的基本假設(shè)是，其對象是一個(gè)成年男性，年輕、并無任何身心損傷。這樣，除極少數(shù)例外情況，殘疾人在這個(gè)建基于“正常人”想象的公共空間必將處處都碰到物質(zhì)、文化和社會(huì)方面的障礙，而影響到他們的生活。

在這種邏輯下，殘疾人社會(huì)保障中的政府干預(yù)，或者，失能老人照顧責(zé)任公共化，也相應(yīng)地有著兩個(gè)分析思路。首先，既然殘疾人往往會(huì)由于公共政策設(shè)計(jì)的“盲點(diǎn)”而在社會(huì)活動(dòng)中需要額外負(fù)擔(dān)一些非殘疾人不需要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。那么，這些額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不全然是殘疾人本身的功能限制所致，而是制度安排沒有考慮他們這部分“平等的公民權(quán)利主體”的需要。所以，這部分額外費(fèi)用應(yīng)該以集體分擔(dān)的形式讓非殘疾人承擔(dān)。社會(huì)必須通過稅收向殘疾人提供特殊的產(chǎn)品和服務(wù)。其次，失能老人，作為平等的權(quán)利主體，在憲法層次與其它公民平等地享有其社會(huì)保障權(quán)利。進(jìn)而，失能老人的照顧需求，政府有責(zé)任進(jìn)行干預(yù)。

2.2 從特殊經(jīng)驗(yàn)到普同經(jīng)驗(yàn)與失能老人照顧政策的主流化

雖然，殘疾的社會(huì)模型將殘疾問題的分析納入社會(huì)層面而極具進(jìn)步意義。但是，社會(huì)模型過分強(qiáng)調(diào)殘疾人的特殊與不同，而將殘疾人視為社會(huì)的一個(gè)少數(shù)群體，將殘疾的經(jīng)驗(yàn)視為少數(shù)群體的特殊經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)這一群體的需要、欲望的與眾不同。這種價(jià)值取向可能導(dǎo)致社會(huì)，尤其是政府部門采用特殊、少數(shù)的分析視角看待與對待殘疾人，而不利于殘疾人的社會(huì)融合，甚至引起新的社會(huì)排斥。當(dāng)老年殘疾演變成社會(huì)公民普遍的生命歷程體驗(yàn)之后，進(jìn)而，面對人類生命歷程中的普同風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)以及政策制定者不應(yīng)該仍對殘疾視為“他們”的問題，而是我們“自己”的問題。唯有如此，公共政策才會(huì)將殘疾因素納入到每一個(gè)決策過程中，社會(huì)才會(huì)更公平地看待殘疾問題，而消除對殘疾人的歧視與社會(huì)排斥，促進(jìn)社會(huì)融合才最終成為可能。

3 照顧提供的家庭失靈、照顧提供者的正義與照顧責(zé)任公共化

3.1 失能老人照顧壓力的變遷、照顧提供的家庭失靈與照顧責(zé)任公共化

農(nóng)業(yè)社會(huì)，由于預(yù)期壽命較短，多數(shù)人都在日常生活自理能力尚未完全喪失前死亡，臥病在床的時(shí)日，也因?yàn)獒t(yī)療科技的限制而不長。并且，農(nóng)業(yè)社會(huì)的家庭結(jié)構(gòu)有利于通過家屬的照顧服務(wù)來滿足老人的照顧需要。

二次世界大戰(zhàn)后，由于醫(yī)療科技與營養(yǎng)衛(wèi)生的改善，老人的平均壽命雖然大幅提升，但健康狀況與獨(dú)立料理日常生活能力的改善速度卻不及平均壽命，需要醫(yī)療服務(wù)與生活照護(hù)的時(shí)間因而拉長，老人的醫(yī)療支出與照護(hù)需求逐漸成為家庭與社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。同時(shí)，進(jìn)入工業(yè)社會(huì)后，成年子女為了取得適當(dāng)?shù)墓ぷ鳈C(jī)會(huì)多需要有長距離的遷移，加上已婚婦女參與家戶外勞動(dòng)工作的比例增高，與父母同居或提供日常生活協(xié)助的機(jī)會(huì)就減少了。家庭的小型化和核心化，造成失能老人照顧的人力資源短缺，照顧負(fù)擔(dān)沉重。

照顧負(fù)擔(dān)的沉重可能超過家庭的承受能力，而出現(xiàn)照顧提供的“家庭失靈”。即，家庭的非正式照顧無力支撐失能老人的照顧工作，不僅導(dǎo)致照顧服務(wù)質(zhì)量下降，失能老人生活品質(zhì)降低，還會(huì)造成家庭照顧者的主觀、客觀的壓力和導(dǎo)致家庭關(guān)系的緊張。

“家庭失靈”類似于“市場失靈”，強(qiáng)調(diào)“家庭機(jī)制”在應(yīng)對日益增加的長期照顧需求是的“不足”，進(jìn)而引申出通過國家干預(yù)來替代或者協(xié)助家庭機(jī)制，以確保失能老年人照顧需求滿足的高效率。在這種論述下，政府干預(yù)的思路，或者照顧責(zé)任公共化的思路，直接著眼于失能老人照顧服務(wù)提供的“效率”，以更好地確保失能老人晚年生活的尊嚴(yán)和福祉。需要強(qiáng)調(diào)的是，“家庭失靈”并不意味著“政府干預(yù)”對其的替代，而是需要公共政策的支持。

3.2 “就地老化”理念下的照顧工作女性化及其負(fù)面影響

就地老化視“老化”為人生常態(tài)，是人生成長過程中的一個(gè)階段，因此老化的過程應(yīng)該很自然的在老人原來的生長環(huán)境中發(fā)生，老人不應(yīng)因?yàn)樯眢w不好，就必須離開生活數(shù)十年的熟悉環(huán)境，住到機(jī)構(gòu)里面才能接受照顧。目前，世界主要國家的老人照護(hù)政策，均以“就地老化”為最高指導(dǎo)原則，認(rèn)為老人應(yīng)在其生活社區(qū)中自然老化，以維持老人自主、自尊、隱私、安全感的生活質(zhì)量[7]，加上福利多元主義的影響與“去機(jī)構(gòu)化”、“社區(qū)照顧”等理念的風(fēng)行，老人照顧工作已呈現(xiàn)出由早先從家庭移至機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)為回歸到以社區(qū)區(qū)照顧及居家照顧為主的趨勢。因此，長期照顧制度的價(jià)值取向發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，從消極的收養(yǎng)，蛻變?yōu)榉e極的追求獨(dú)立自主、常態(tài)的生活。

在長期照顧“就地老化”的發(fā)展趨勢下，居家照顧和社區(qū)照顧將是主流的照顧方式，這意味著，家庭成員必須繼續(xù)肩負(fù)提供非正式照顧責(zé)任，同正式的照顧服務(wù)人員一起來確保失能老年人的照顧服務(wù)品質(zhì)。但是，照顧工作女性化和照顧負(fù)荷沉重的現(xiàn)實(shí)，使得長期照顧政策應(yīng)該同時(shí)關(guān)注“照顧提供者的正義”，通過相關(guān)照顧措施，協(xié)助或者部分替代女性照顧者的照顧工作，促進(jìn)女性照顧者處理好其工作和照顧服務(wù)的對立和兩難問題。

3.3 家庭照顧提供者的正義與照顧責(zé)任公共化

上一部分的分析表明，女性作為長期照顧的承擔(dān)者，承擔(dān)著家庭中細(xì)致而繁重的勞動(dòng)，而這些勞動(dòng)非但沒有得到應(yīng)有的尊重和報(bào)償。家庭內(nèi)部的無償勞動(dòng)和勞動(dòng)力市場上的有償勞動(dòng)相對比，女性的價(jià)值被貶低，導(dǎo)致了女性成為家庭經(jīng)濟(jì)的依賴者，也確立了女性在家庭中的從屬地位。同時(shí)，女性作為家庭照顧的提供者構(gòu)成了女性外出就業(yè)的障礙。而政策制定者往往視“照顧者”角色為“理所當(dāng)然”的安排，因此對家庭的支持就顯得裹足不前。

可見，照顧責(zé)任公共化不僅需要有利于提高失能老年人的照顧服務(wù)提供的效率，還需要有利于緩解家庭照顧負(fù)擔(dān)，促進(jìn)家庭照顧提供者的正義，最終有利于確保照顧服務(wù)品質(zhì)的提高。而為了“解放”女性照顧者，還原家庭照顧提供者的“正義”，政府有必要推動(dòng)照顧責(zé)任的公共化，這樣（1）或者通過支持性和替代性的照顧服務(wù)給付，降低女性照顧者的負(fù)擔(dān)，緩解照顧者工作與照顧的對立和兩難，促進(jìn)女性照顧者的就業(yè)以及獲得相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益；（2）或者發(fā)放照顧者津貼，實(shí)現(xiàn)照顧工作的“有酬化”。

4 市場失靈、制度體系優(yōu)化與照顧責(zé)任公共化

處于照顧需要者和照顧提供者的正義，照顧責(zé)任的公共化已經(jīng)得到基本的論證。但是，這種論證僅僅提出了政府干預(yù)的必要性，政府采用何種的政策形式進(jìn)行干預(yù)，也應(yīng)當(dāng)是我國長期照顧制度建立的一個(gè)重要議題。長期照顧責(zé)任的公共化基于風(fēng)險(xiǎn)管理的原理首先排除了市場化的這種照顧責(zé)任公共化的形式，同時(shí)，基于制度體系的效率邏輯，長期照顧也不可能由其他制度代行。

4.1 市場失靈與長期照顧責(zé)任公共化

由于個(gè)體失能以及伴生的照顧需要的負(fù)擔(dān)是不確定的，從而產(chǎn)生了照顧服務(wù)引起的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起了人們對私人長期照顧保險(xiǎn)的需求。并且，雖然照顧需要事故一生可能只發(fā)生一次，但可能持續(xù)至生命結(jié)束，所需照顧服務(wù)為長期性質(zhì)，對于個(gè)人及家庭均帶來重大身心及財(cái)務(wù)壓力，這進(jìn)而增強(qiáng)了人民對長期照顧保險(xiǎn)的需要。

理論上講，商業(yè)化的長期照顧保險(xiǎn)能夠使長期照顧的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)在健康人群和失能人群中分擔(dān)、在個(gè)人的健康時(shí)段和失能時(shí)段中分擔(dān)，從而避免了個(gè)體失能時(shí)因長期照顧費(fèi)用過高而不能享受長期照顧服務(wù)的情況。但是，商業(yè)長期照顧保險(xiǎn)市場是典型的不完全市場，市場導(dǎo)向機(jī)制的私人保險(xiǎn)存在著許多障礙，使得由私人提供的長期照顧保險(xiǎn)市場失靈，無法提供適足的長期照顧保障與符合資源配置的效率。

由于長期照顧的風(fēng)險(xiǎn)較醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)更集中于少數(shù)人，因此，私人保險(xiǎn)公司若依據(jù)平均風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算保費(fèi)，則很難避免逆向選擇的情況的發(fā)生。再者，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件（失能），幾乎不可能再恢復(fù)原有的功能，私人保險(xiǎn)公司要承擔(dān)之長期財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)也很難估計(jì)，甚至可能拖垮整個(gè)公司的財(cái)務(wù)。這些都導(dǎo)致長期照顧保險(xiǎn)的市場供給動(dòng)力不足。這樣，有長期照顧需求的被保險(xiǎn)人無法在私人市場中購買到其想要的商品；甚至即使有長期照顧保險(xiǎn)的存在，保險(xiǎn)人也可能將潛在高風(fēng)險(xiǎn)與亟需長期照顧者排除在外，形成長期照顧的不足；或?qū)Ρ槐ｋU(xiǎn)人索取較高的保費(fèi)，使得僅有較富裕的家庭才得以享受私人長期照顧保險(xiǎn)所提供的經(jīng)濟(jì)資助，多數(shù)家庭均無力購買私人保險(xiǎn)。

可見，長期照顧風(fēng)險(xiǎn)很難由私人保險(xiǎn)來提供足夠的保障，私人長期照顧保險(xiǎn)市場的“市場失靈”導(dǎo)致這種市場化的途徑并不能解決照顧責(zé)任“公共化”的相關(guān)問題。

4.2 照顧風(fēng)險(xiǎn)的制度轉(zhuǎn)嫁與長期照顧責(zé)任公共化

雖然，傳統(tǒng)上的長期照顧問題多以社會(huì)救助方式或依附于醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)體系下來解決，但是，在過去幾十年間，社會(huì)救助支出以及醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)支出用于照顧服務(wù)給付的金額卻快速地提高，造成政府沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)或者醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)體系的財(cái)務(wù)危機(jī)。

4.2.1 照顧需要風(fēng)險(xiǎn)對社會(huì)救助制度的壓力

由于長期照顧服務(wù)不具有非排他性的特征，不屬于公共物品，而屬于私人物品。這樣，個(gè)人在市場上的長期照顧服務(wù)的選擇行為本與社會(huì)無關(guān)。但是，長期照顧服務(wù)可能會(huì)耗盡老年人的養(yǎng)老保險(xiǎn)等經(jīng)濟(jì)資源，而使得其陷入貧困的境地。這樣，大多數(shù)國家都有基于社會(huì)公民權(quán)而救助人民于貧困境地的責(zé)任。即，老年人可以依賴社會(huì)救助制度來獲得部分的收入進(jìn)而購買長期照顧服務(wù)。社會(huì)上也確實(shí)存在由于客觀經(jīng)濟(jì)能力不足，收入水平較低，無法滿足其失能期間的照顧需要而依賴社會(huì)救助制度的情形。但是，這種“安全網(wǎng)”的制度設(shè)計(jì)一方面可能誘致某些人低估老年失能期間的長期照顧需要的風(fēng)險(xiǎn)，或者產(chǎn)生“依賴低?！钡牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)行為。這種道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生邏輯是，當(dāng)國家對個(gè)人提供非繳費(fèi)型的社會(huì)移轉(zhuǎn)支付時(shí)，多依據(jù)個(gè)人的需要而不考慮因果，因而，個(gè)人在考慮未來長期照顧風(fēng)險(xiǎn)而預(yù)作儲(chǔ)備時(shí)就容易存在依賴的誘因，蓄意將個(gè)人責(zé)任移轉(zhuǎn)至國家，藉以提高個(gè)人實(shí)質(zhì)可支配所得。這些道德風(fēng)險(xiǎn)取向的行為者對未來長期照顧風(fēng)險(xiǎn)將不愿儲(chǔ)備或只愿意部分儲(chǔ)備，一旦長期照顧風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，生活陷入困境，再享受國家的社會(huì)移轉(zhuǎn)支付。由于移轉(zhuǎn)支付源來自國家稅收，成本由社會(huì)大眾共同負(fù)擔(dān)。因此，政府有必要介入個(gè)人對未來長期照顧財(cái)貨的選擇行為，避免道德危險(xiǎn)行為者對社會(huì)其它人造成外部成本[8]。

4.2.2 照顧需要風(fēng)險(xiǎn)對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的壓力

由于長期照顧的特質(zhì)包含生活照顧與醫(yī)療服務(wù)，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍有一定的交叉，但是通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來擔(dān)負(fù)長期照顧給付責(zé)任的制度設(shè)計(jì)在實(shí)踐中并不有效。

由于長期照顧費(fèi)用就廣義來看，包含生活費(fèi)、照顧費(fèi)用以及醫(yī)療費(fèi)用，若納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系，醫(yī)療保險(xiǎn)針對急性醫(yī)療照護(hù)的部分提供給付并無問題，但若硬要將生活費(fèi)及照顧費(fèi)用的部分也全部納入，由于所需費(fèi)用龐大，可能會(huì)造成健康保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)無法負(fù)擔(dān)而必須調(diào)漲費(fèi)率。而若僅將醫(yī)療的部分納入或納入部分的機(jī)構(gòu)照顧服務(wù)，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)體系的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)雖不至于太大，但可能無法提供民眾足夠的長期照顧保障，且可能造成資源錯(cuò)誤配置，這可能會(huì)助長高成本醫(yī)院式照護(hù)的使用，即社會(huì)住院問題。即如果是通過醫(yī)療保險(xiǎn)來提供部分老人的醫(yī)療照顧服務(wù)的話，那么可能會(huì)遭遇“社會(huì)性住院問題”。即，住院病人經(jīng)醫(yī)院急性治療后不需要醫(yī)療管理時(shí)，本應(yīng)該出院回家療養(yǎng)。但由于家庭因素，本人或其家屬不能或者不愿讓病人出院，因此久住病房，這就是“社會(huì)性住院”。“社會(huì)性住院”的社會(huì)成本高，還耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲。日本就是因?yàn)椤吧鐣?huì)性住院”現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)體系的成本日增，為了減輕健保財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)以及提高勞動(dòng)力供給等因素，于2000年正式實(shí)施長期介護(hù)保險(xiǎn)[9]。

5 結(jié)論

綜上，以獨(dú)立的長期照顧制度安排來建構(gòu)長期照顧保障體制以及作為基本的保障，最根本的理論基礎(chǔ)在于長期照顧需要性風(fēng)險(xiǎn)是否可以視為“社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)”。雖然，長期照顧需要風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率雖較一般疾病風(fēng)險(xiǎn)為低；但是，長期照顧需要與年齡高度相關(guān)。以前者而言，可視之為個(gè)人性風(fēng)險(xiǎn)，由個(gè)人以儲(chǔ)蓄或商業(yè)保險(xiǎn)的方式來處理；而以后者觀之，在人口結(jié)構(gòu)以及家戶型態(tài)的巨大變遷下，此風(fēng)險(xiǎn)已非個(gè)人能力所能對抗，并且關(guān)系到整體社會(huì)的福祉時(shí)，已經(jīng)由個(gè)人性風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)而為社會(huì)性風(fēng)險(xiǎn)。誠如恩斯特（?sterle）所言，無論是時(shí)間或財(cái)力，老年及其它年齡別失能人口的照顧需要已無法完全由家庭擔(dān)負(fù)責(zé)任，也非市場所能適當(dāng)提供[8]。公共部門亟需協(xié)調(diào)國家與社會(huì)資源，建立可永續(xù)經(jīng)營的長期照顧制度，以減輕需照顧者及其家庭的負(fù)擔(dān)，否則將演變成嚴(yán)重社會(huì)問題。這樣，長期照顧責(zé)任需要相應(yīng)地公共化，這樣才能有效地緩解女性照顧者的照顧負(fù)擔(dān)，提高照顧需要者的生活質(zhì)量。并且，從制度設(shè)計(jì)而言，長期照顧責(zé)任的公共化需要單獨(dú)設(shè)立相應(yīng)的制度體系，以提高制度管理運(yùn)行的效率。

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