淺談小兒行為測聽技術的實踐技巧＊

梁爽 陳雯

小兒行為測聽是一種主觀聽力學評估方法，需要兒童對聲音產(chǎn)生反應并通過某種行為表現(xiàn)出來，如將頭轉(zhuǎn)向聲源或作出某種動作，通過這些反應判斷小兒的聽閾［1］。其檢查對象是兒童，小兒由于受認知水平、言語發(fā)育、交往能力的限制，理解并配合該測試有一定困難；再加上小兒好動，注意力不易集中，很難堅持配合完成測試，因此在實際應用中需要掌握一些技巧，以便順利完成測試，得到準確、可靠的結(jié)果。

1 誘導觀察者的技巧

1.1 與小兒建立融洽的關系 小兒行為測聽的順利實施需要小兒的配合，因此誘導觀察者應具備在短時間內(nèi)與受試兒建立融洽關系的能力。小兒的性格大致可分為內(nèi)向型和外向型兩類，應根據(jù)不同性格類型采取不同的策略：①性格內(nèi)向的兒童對陌生的環(huán)境和人容易產(chǎn)生恐懼感，因此誘導觀察者應采取友善的態(tài)度，如通過撫摸、擁抱、拉手、玩具等縮小與受試兒之間的距離，盡量獲得小兒的信任和喜愛；②性格外向的兒童通常比較活潑，進入測聽室后較興奮，注意力集中在尋找或／和擺弄道具上，而對測試音不感興趣，誘導觀察者可嘗試以下辦法：制造困難，讓他尋求幫助；采用嚴厲的態(tài)度對待他／她；保持玩具的神秘感及玩法的多樣化等。但在實際工作中，兒童的情況并不是千篇一律的，誘導觀察者要多實踐、靈活對待，使受試兒能更好地配合測試。

1.2 選擇合適的耳機 測試氣導聽力時，Northern等［2］推薦使用插入式耳機，因為壓耳式耳機容易使外耳道塌陷導致測試結(jié)果為假性傳導性聾。鄒建華［3］也提出，因插入式耳機質(zhì)量輕、體積小，誘導觀察者熟練快速地給小兒戴上耳機后，用玩具吸引小兒的注意力，小兒很快便會忘記耳機的存在，因此在小兒行為測聽中建議盡量使用插入式耳機給聲。在使用插入式耳機時需注意，由于小兒耳道小，又好動，插入式耳機不易固定，因此需用膠帶將耳機固定在耳廓上。

如果在實際工作中條件受限，可以使用壓耳式耳機給聲。但是，因為壓耳式耳機質(zhì)量重、體積大，小兒不易接受，常因害怕拒戴耳機而哭鬧，最終導致測試無法完成。這時可以嘗試通過改良壓耳式耳機包裝外形、讓家長或玩具娃娃戴耳機做示范等方式消除其恐懼心理，使其接受壓耳式耳機。

1.3 選擇合適的測聽方法 按照受試兒童反應方式不同，小兒行為測聽可分為行為觀察測聽（behavior observation audiometry，BOA），視覺強化測聽（visual reinforcement audiometry，VRA）和游戲測聽（play audiometry，PA）。BOA 是指當刺激聲出現(xiàn)時在時間鎖相下觀察者決定嬰幼兒是否出現(xiàn)可覺察的行為改變；VRA 是將聽覺信號與光、聲和動物玩具結(jié)合起來，使兒童建立起對刺激聲的條件反射，同時吸引兒童轉(zhuǎn)向獎勵的閃光玩具，利用獎勵的定向反射，激勵兒童即使對刺激聲本身不再感興趣時，仍能將頭轉(zhuǎn)向聲源方向；PA 是讓兒童參與一個簡單、有趣的游戲，教會兒童對刺激聲做出明確可靠的反應，受試兒必須能理解和執(zhí)行這個游戲，并且在反應之前可以等待刺激聲的出現(xiàn)［4］。通常情況下，0～6個月的小兒采用BOA，7 個月～2.5歲的兒童采用VRA，2.5～6 歲的兒童采用PA 進行測試。但是選擇測試方法不僅要根據(jù)受試者的生理年齡，還要根據(jù)兒童身體和智力發(fā)育情況、生活背景、聽力損失程度以及聆聽習慣和聆聽經(jīng)驗等綜合判斷。例如：如果測試前進行了規(guī)范的聽聲放物訓練，受試兒已經(jīng)建立起聽到聲音后完成一個動作的條件反射，并且可以等待刺激聲的出現(xiàn)，那么即使受試兒是2歲的聾兒，也有可能配合完成PA 測試［5］。如果受試兒聽力損失較重且從未佩戴過助聽器，無任何聆聽經(jīng)驗，即使已超過10歲仍可采用PA 進行聽力測試。若所選測試方法低于受試兒的綜合能力，其會表現(xiàn)出對測試方法不感興趣；反之，如果所選測試方法高于受試兒的綜合能力，其將不能理解測試的要求與內(nèi)容。因此，選擇合適的測試方法是該項檢查能否成功的起點。

1.4 準確判斷小兒的聽性反應 在小兒行為測聽過程中，誘導觀察者對兒童是否聽到了刺激聲的判定非常關鍵。小兒對刺激聲的反應方式非常多，如：眼球轉(zhuǎn)動、眨眼、皺眉、愣神、頭轉(zhuǎn)向聲源方向、微笑等，需要誘導觀察者耐心細致地觀察，積累經(jīng)驗，給予準確判斷。如果誘導觀察者沒有及時捕捉到兒童因聽到刺激聲而做出的細微反應而反復多次給聲，兒童會對測試失去興趣，最終得不到測試結(jié)果；反之，如果誘導觀察者將兒童沒有聽到刺激聲時做出的動作判斷為聽性反應，將會使測試結(jié)果低于兒童的真實聽閾。

2 測試者的技巧

2.1 詳細問診，確定初始給聲強度 VRA 和PA兩項測試首先要建立小兒聽性反應的條件化，完成這項工作的關鍵是確定初始給聲強度，它直接影響測試能否順利進行以及測試結(jié)果的準確性［6］。初始給聲強度太小，受試聾兒聽不到，條件化無法建立；太大則會導致聾兒受到驚嚇而哭鬧，使測試被迫終止。因此測試者要詳細詢問病史，結(jié)合已有的客觀聽力檢查結(jié)果，根據(jù)兒童言語的發(fā)育情況等綜合判斷，選擇合適的給聲強度，建立條件化。另外，如果聾兒聽力損失太重或理解能力有限，無論采取什么方法均不能建立條件化，可嘗試振觸覺－聽覺刺激方法［1］或佩戴助聽器等途徑建立條件化。條件化建立后不可急于降低刺激聲強度，要訓練幾次才能開始尋找閾值。

2.2 與誘導觀察者默契配合，把握最佳給聲時機 在測試過程中，由于誘導觀察者距離受試兒最近，能更清楚地觀察到其表情及聽性反應，因此測試時應以誘導觀察者為主，測試者與之密切配合，服從誘導觀察者的指令，并在給聲后及時小聲告知誘導觀察者。例如：對1 歲半的小兒，采用VRA 進行測試，這個年齡段的兒童對獎勵燈箱特別感興趣，即使燈箱的燈熄滅，誘導觀察者使用其它玩具將其吸引至反方向后，受試兒還會不時將頭轉(zhuǎn)向燈箱位置。此時，測試者不應憑自己的判斷急于給聲和燈箱獎勵，而應讓誘導觀察者與受試兒玩一會，讓誘導觀察者根據(jù)其表現(xiàn)判斷是否應給聲，給聲后應讓誘導觀察者根據(jù)兒童的反應判斷其是否聽到了聲音，是否能夠給予燈箱獎勵。

2.3 測試時間不宜過長 對于注意力集中時間很短的小兒，測試時間不宜過長，原則是首先獲得0.5、1、2、4kHz 4個言語頻率的聽閾值，根據(jù)情況靈活調(diào)整測試順序：①可在建立刺激聲條件化反應后，用較短的時間測出500、1 000、2 000 Hz閾值；再測4 000、250 Hz閾值［3］；②也可以幾個頻率同時測試：先使用相同的刺激聲強度將每個頻率都測一次，然后根據(jù)兒童的反應決定增減刺激聲強度。

3 對待家長的技巧

家長在小兒行為測聽中的作用也是十分重要的，家長應與測聽人員之間建立和諧的氛圍，這個信息能夠傳遞給兒童，從而使兒童服從誘導觀察者的指令，更好地完成測試。因此，測聽人員應對家長耐心講解測試前準備、測試意義、方法及注意事項，以指導兒童配合完成檢查；家長也應信任測聽人員。

對于因聽力損失重等原因無法完成測試的兒童，家長可以配合測聽人員在家中對聾兒進行訓練。測聽人員要詳細告知家長測試方法、意義，教會家長用何種方法和方式訓練，聽性反應訓練的目的是讓聾兒聽見聲音能做出反應，并不是為了讓小兒在這個過程中發(fā)聲學語，因此可利用小兒能聽到的任何聲音進行訓練，如鼓聲、低頻的語聲等，并要堅持每天進行，最好上、下午各一次，堅持數(shù)天一定能有效果［5］。

4 假性反應的判斷及處理技巧

4.1 假陰性反應 假陰性反應是指兒童實際聽到了聲音但沒有完成相應動作，多因為兒童對刺激聲、燈箱玩具（VRA）或游戲（PA）失去興趣所致。可選用以下方法解決：①聽力師熟練掌握測試方法，快速獲得結(jié)果或有用的信息；②變換刺激聲類型，在小兒條件化已建立后，可采用囀音、純音、窄帶噪聲三種刺激聲交替應用，使小兒保持一定的興趣完成測試［3］；③進行VRA 測試時，如果兒童兩次測試時間間隔較短，對燈箱失去了興趣，誘導觀察者應靈活運用有限的玩具，如在兒童聽到聲音后用手持玩偶在燈箱前跳舞的方式代替燈箱玩具，保持兒童的興趣等；④進行PA 測試時，可通過更換玩具或變換現(xiàn)有玩具的玩法等方式使測試順利進行。

4.2 假陽性反應 假陽性反應是指兒童沒有聽到聲音但完成了指定的動作，多因為兒童對燈箱、玩具非常感興趣或兒童過于聰明，為了獲得聽力師的表揚和獎勵，通過估算測試的節(jié)奏或觀察聽力師的表情、細微動作等判斷何時該完成指令。測試者可通過已有的客觀檢查結(jié)果、兒童的言語發(fā)育水平或既往主觀檢查結(jié)果綜合判斷兒童的反應是否為假反應。針對假陽性反應，可選用以下方法應對：①打亂給聲節(jié)奏使給聲毫無規(guī)律，如立即給聲與延遲給聲交替進行；或聽力師做出給聲的動作但不給聲，觀察兒童的反應等；②行VRA 測試時，測試者不要急于給予兒童燈箱獎勵，而應讓誘導觀察者用玩具多吸引兒童的注意力，待兒童投入于玩玩具而忘記燈箱時再給聲；③行PA 測試時，誘導觀察者應及時阻止兒童的假陽性動作，重新建立條件化。

5 聽力損失程度重的小兒行為測聽技巧

與聽力損失程度較輕或聽力正常兒童相比，耳聾程度重的患兒行小兒行為測聽時，測試方法有較大差別，主要表現(xiàn)在兩方面：①初始給聲強度應足夠大；②建立條件化時較難用語言交流，可通過振觸覺－聽覺刺激、佩戴助聽器訓練或誘導觀察者多次做示范、讓受試兒學習等方法，教會小兒理解聽聲放物的測試規(guī)則。如果在門診短時間內(nèi)確實無法建立條件化，可教會家長訓練方法回家訓練，安排時間復診。

如某患兒，女，4 歲，父母均是聾人，姨媽代訴，自幼僅對打雷放炮等較大聲音有反應，未接受過任何診斷、干預，無助聽器佩戴史，目前無任何語言。問診過程中觀察其性格內(nèi)向，目光呆滯，對事物不好奇，無新鮮感。?？茩z查耳廓、外耳道、鼓膜未見異常。其ABR 雙耳波V反應閾均為100dB nHL，因此測試時初始給聲強度為100dB HL。在建立條件化過程中，測試者選擇響聲玩具中頻率較低的鼓，在受試兒面前用較大力量敲擊鼓面，誘導觀察者坐在受試兒對面多次做示范：當測試者敲擊鼓面發(fā)出刺激聲時，誘導觀察者做出聽到了的表情，并且將玩具插到架子上，多次反復示范，讓受試兒明白了聽聲放物的測試規(guī)則，從而順利完成測試。

6 小結(jié)

小兒行為測聽對小兒聽力學診斷有不可替代的意義，要想獲得準確的行為測聽結(jié)果，測試者除了要有扎實的聽力學基本功之外，還要善于觀察，要有信心、耐心和高度的責任心。另外，測試者之間的信任、默契以及測試者與家長的認同、配合也是決定測試能否順利進行的關鍵因素。

1 韓德民，許時昂，主編.聽力學基礎與臨床［M］.北京：科學技術文獻出版社，2005.450～451.

2 Northern JL，Dwons MP.Hearing in children［M］.Philadelphia Pennsylvania：Lippincott Williams ＆Wilkins，2002.159～160.

3 鄒建華.兒童行為測聽技術的應用與發(fā)展［J］.中國聽力語言康復科學雜志，2007（2）：28.

4 韓德民，主編.新生兒及嬰幼兒聽力篩查［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.126～138.

5 龍墨.小兒游戲測聽前期準備有關問題［J］.聽力學及言語疾病雜志，2004，12：342.

6 劉莎，陳雪清，孔穎，等.人工耳蝸手術前后使用小兒主觀測聽法的意義［J］.中國聽力語言康復科學雜志，2006（3）：19.