一例大腦中動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)患者的觀(guān)察與護(hù)理

王秀東

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈局部的異常膨出，常發(fā)生破裂，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，有較高的致死率和致殘率。治療動(dòng)脈瘤最為理想的方法是手術(shù)直接夾閉動(dòng)脈瘤頸或采用栓塞材料栓塞瘤體，同時(shí)保持載瘤動(dòng)脈的通暢［1］。我科于2011年7月收治1例大腦中動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤患者，予以移植橈動(dòng)脈顱內(nèi)外血管搭橋并動(dòng)脈瘤閉塞術(shù)，手術(shù)效果好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，65歲，入院20天前出現(xiàn)頭痛，為搏動(dòng)性以左側(cè)顳部為重，發(fā)病以來(lái)無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，二便自知。外院CTA示左大腦中動(dòng)脈交叉部動(dòng)脈瘤初步診斷為左大腦中動(dòng)脈交叉部動(dòng)脈瘤。 入院時(shí)血壓 130／75mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。 患者有高血壓史2年余，自服藥控制。入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。于我院行腦血管造影術(shù)示左大腦中動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤。全麻下行移植橈動(dòng)脈行左頜內(nèi)動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合并動(dòng)脈瘤近端閉塞術(shù)，術(shù)后行DSA示吻合血管通暢，復(fù)查頭顱MR平掃、CTA示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后改變，遂予積極內(nèi)科治療以促進(jìn)康復(fù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 向患者及家屬介紹顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)知識(shí)，使其對(duì)治療充滿(mǎn)信心，主動(dòng)配合各項(xiàng)治療。針對(duì)其提出的相關(guān)問(wèn)題予以及時(shí)解決，加強(qiáng)心理交流，減輕患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)。

2.2 監(jiān)測(cè)血壓 患者入院后對(duì)其血壓變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每日早晚兩次測(cè)量血壓，將收縮壓控制在150mmHg以?xún)?nèi)。該患者術(shù)前血壓平穩(wěn)，控制在正常水平。

2.3 健康指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者多飲水，多吃蔬菜、水果，清淡飲食，避免刺激性食物，保持大小便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位 患者術(shù)后入ICU病房，麻醉未清醒時(shí)給予平臥位，頭偏向患側(cè)。并注意保持呼吸道通暢，清醒后給予床頭抬高15°～30°臥位，以利于腦靜脈回流，防止腦水腫。盡量減少頭部活動(dòng)，防止移植血管扭曲。

3.2 一般護(hù)理 設(shè)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，給予吸氧，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀(guān)察神志、瞳孔變化。定時(shí)測(cè)量體溫。患者術(shù)后第1天體溫波動(dòng)在37.3～37.7℃，考慮為術(shù)后吸收熱，遵囑繼續(xù)嚴(yán)密觀(guān)察，未予特殊處理，術(shù)后第2天患者體溫降至正常水平。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。每2 h翻身、叩背1次，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。每日做口腔護(hù)理2次。

3.3 嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，保持血壓平穩(wěn) 術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察生命體征，尤其是血壓，保持血壓正?；蜉p度升高，有利于腦再循環(huán)或腦功能的恢復(fù)。該患者術(shù)后血壓，為167／94 mmHg，遵囑予口服厄貝沙坦及靜脈予硝酸甘油合并地爾硫卓降壓治療，此后患者血壓控制在正常水平。

3.4 管路護(hù)理 注意觀(guān)察傷口敷料情況及引流液的顏色、量、波動(dòng)情況，并做好記錄?；颊咝g(shù)后保留硬膜外引流管，管路狀況良好，于術(shù)后第1天予以拔除。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3.5.1 嚴(yán)密觀(guān)察顱內(nèi)出血 由于術(shù)中、術(shù)后抗凝藥的常規(guī)應(yīng)用，極易引起顱內(nèi)出血，所以術(shù)后患者回ICU時(shí)，接診護(hù)士要詳細(xì)了解手術(shù)過(guò)程及術(shù)中出血情況、抗凝藥的應(yīng)用等。術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀(guān)察意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)?；颊叱霈F(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、脈搏加快、呼吸由快變慢，肢體活動(dòng)障礙、瞳孔不等大、血壓持續(xù)升高時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，盡早行頭CT檢查。該患者術(shù)后未出現(xiàn)出血征象。

3.5.2 腦缺血的觀(guān)察與護(hù)理 顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)的主要并發(fā)癥是搭橋血管閉塞，并由此造成搭橋血管分布區(qū)的腦缺血以及因血管長(zhǎng)時(shí)間阻斷造成的神經(jīng)功能缺損。 術(shù)后注意觀(guān)察患者有無(wú)頸動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)，如意識(shí)障礙、一側(cè)肢體無(wú)力或癱瘓、感覺(jué)障礙，失語(yǔ)或偏盲等。有腦缺血癥狀者采用“3 H治療”，即高血壓、高血容量和血液稀釋療法，有助于增加腦灌注壓、降低血液黏稠度、改善腦供氧，但有加重腦水腫、增高顱內(nèi)壓的危險(xiǎn)。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、顱內(nèi)壓及生命體征變化。術(shù)后1～2周內(nèi)每天行床旁TCD檢查，測(cè)定搭橋靜脈血流速度，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，2周后行CTA或MRA檢查，觀(guān)察搭橋靜脈通暢情況及其形態(tài)，或常規(guī)血管造影。用手直接觸摸顳部也是最簡(jiǎn)單可靠的觀(guān)察搭橋靜脈通暢的方法［2］。

3.5.3 抗凝治療及護(hù)理 為防止吻合口血栓形成，術(shù)后常規(guī)給予抗凝治療，口服阿司匹林100 mg，每日1次?？鼓幍膽?yīng)用可引起顱內(nèi)或其他部位出血，抗凝治療期間各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作要輕柔，密切觀(guān)察皮膚、黏膜、傷口、顱內(nèi)等出血傾向。檢測(cè)凝血四項(xiàng)并根據(jù)其結(jié)果調(diào)整抗凝藥的劑量。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，抗凝藥、激素的應(yīng)用需要特別注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及消化道出血。術(shù)后常規(guī)使用奧美拉唑以保護(hù)胃黏膜，注意觀(guān)察胃液的顏色性質(zhì)。

3.6 肢體護(hù)理 觀(guān)察移植橈動(dòng)脈側(cè)肢體有無(wú)水腫、滲血、滲液以及皮膚溫度、色澤、末梢循環(huán)情況。術(shù)后2周予術(shù)部拆線(xiàn)，傷口愈合良好。

3.7 營(yíng)養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生嚴(yán)重的分解代謝，使血糖增高、乳酸堆積，后者可增加腦水腫［3］。為保證足夠營(yíng)養(yǎng)和熱量，促進(jìn)腦組織恢復(fù)，防止加重腦水腫，給予高糖、高蛋白、高維生素飲食，做好飲食指導(dǎo)。

4 小結(jié)

閉塞載瘤動(dòng)脈前必須進(jìn)行載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)，以保證載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端腦組織的血液供應(yīng)，防止腦缺血發(fā)生。術(shù)后生命體征的監(jiān)測(cè)，意識(shí)瞳孔的觀(guān)察，并發(fā)癥的觀(guān)察及預(yù)防，功能恢復(fù)等對(duì)患者的預(yù)后都有極大影響，對(duì)護(hù)理工作也就提出更高的要求，護(hù)理人員應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)理，以保證患者術(shù)后恢復(fù)，提高手術(shù)成功率。

〔1〕劉鳳茹，錢(qián)海燕.移植大隱靜脈行大腦中動(dòng)脈巨大梭形動(dòng)脈瘤搭橋孤立術(shù)的手術(shù)配合[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（10）：1193-1194

〔2〕張麗.血管搭橋顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤孤立術(shù)病人的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理研究，2010，24（3）：750-751

〔3〕曹偉新.外科護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.371