2011年門診處方點評及結果分析

王 欣，丁 曦，張艷華(北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所藥劑科，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京 100142)

處方點評是對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法與用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進行評價，發(fā)現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床合理應用的過程［1］。處方書寫質量不但關系到患者的用藥安全，也體現了醫(yī)院的醫(yī)療水平。為了解我院門診處方質量及不合理用藥的基本情況，為規(guī)范處方書寫及臨床合理用藥提供充分依據，現對我院2011年門診處方進行分析點評。

1 資料與方法

采取等距離抽樣法，按月份抽取我院2011年1～12月每月第2個自然周的門診處方共1 200張。根據《處方管理辦法》、《北京市處方點評實施細則(暫行)》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》中的相關規(guī)定［2］，對處方總數、藥品品種數、總處方金額、抗菌藥物處方數、血液制品處方數、中藥注射劑處方數、激素類藥處方數、注射劑處方數、藥品通用名使用率進行匯總。同時，對處方內容進行統(tǒng)計分析點評，并對典型不合理處方進行討論分析。

2 結果

2.1 處方用藥基本指標統(tǒng)計

本次抽取的1 200張?zhí)幏秸嘉以喝晏幏降?.0‰，符合《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》中對抽樣方法及抽樣率的規(guī)定，即門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少于100張。平均每張?zhí)幏剿幤菲贩N數為1.6個;平均每張?zhí)幏浇痤~為1 246.0元;抗菌藥物處方41張，占抽樣處方數的3.4%;血液制品處方0張;中藥注射劑處方13張，占抽樣處方數的1.1%;激素類藥處方47張，占抽樣處方數的3.9%;注射劑處方394張，占抽樣處方數的32.8%;藥品通用名使用率為100%，見表1。

2.2 處方點評結果

處方點評結果分為合理處方和不合理處方，其中不合理處方包括不規(guī)范處方及用藥不適宜處方［3］。經過點評，合理處方為1 129張，占抽樣處方數的94.1%，不合理處方為71張，占抽樣處方數的5.9%。其中，不規(guī)范處方為57張，占不合理處方數的80.3%，不適宜處方為14張，占不合理處方數的19.7%，見表2。

表1 處方用藥基本指標統(tǒng)計Tab 1 Statistics of basic drug use indexes

表2 不合理處方情況Tab 2 Statistics of irrational prescriptions

3 討論

3.1 不規(guī)范處方問題與分析

3.1.1 缺少醫(yī)師簽字與簽章:為保證處方的法律效力，我院要求處方需醫(yī)師簽字并同時加蓋專用簽章，抽查處方中存在缺少醫(yī)師簽字或缺少專用簽章的情況。此外，醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。簽名或簽章式樣改變應重新備案。

3.1.2 藥師未對處方進行適宜性審核:處方后記的審核調配或核對發(fā)藥項無藥師簽名。藥師應認真做好“四查十對”，對處方內容進行審核，判斷必須做皮試的藥品、處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果、處方用藥與臨床診斷的相符性、劑量與用法的正確性、選用劑型與給藥途徑的合理性、是否有重復給藥現象、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌及其他用藥不適宜情況［4］。在處方后記審核等對應項簽名，如果單人值班調劑，應執(zhí)行雙簽名規(guī)定。

3.1.3 臨床診斷書寫不全:1例26歲女性患者，臨床診斷為乳腺癌，處方為雙環(huán)醇片1次50 mg、1日3次。雙環(huán)醇片用于治療慢性肝炎所致的ALT及AST升高，該處方只書寫了主診斷為腫瘤，缺少雙環(huán)醇片的用藥診斷。處方的診斷內容是藥師“四查十對”的項目之一，是藥師判斷用藥合理性的重要依據，處方中的診斷應準確、完整、清晰［5］。

3.1.4 處方用藥超量:1例33歲女性患者，臨床診斷為乳腺癌，處方為枸櫞酸他莫昔芬片(10 mg×60片/盒，3盒)1次10 mg、1日2次。枸櫞酸他莫昔芬片用于治療女性復發(fā)轉移性乳腺癌、乳腺癌術后轉移的輔助治療、預防復發(fā)，北京市《關于加強醫(yī)療保險費用管理有關問題的通知》就醫(yī)保處方藥量限制做出規(guī)定，包括惡性腫瘤等10種慢性疾病用藥一般不得超過30 d用量，外地患者、自費患者、公費醫(yī)療患者的最大藥量均限定在30 d內。此處方為3個月用量，由于患者并非本市居民，醫(yī)師為方便患者加大開具的藥品數量，從而延長使用時間。但存在由于藥品不良反應或病情變化需要更換藥物的情況，為避免給患者造成經濟損失，建議醫(yī)師嚴格遵照處方用量的相關規(guī)定開具處方。

3.2 不適宜處方問題與分析

3.2.1 適應證不適宜:1例74歲女性患者，臨床診斷為口底惡性腫瘤，處方為替吉奧膠囊1次40 mg、1日2次。替吉奧膠囊是由替加氟、吉美嘧啶、奧替拉西鉀組成的復方制劑，說明書中適應證為不能切除的局部晚期或轉移性胃癌。隨著抗腫瘤藥的使用、臨床經驗的增加和不斷的驗證，藥品的適應證會有所變化。超適應證用藥常常是一種試驗性的治療，有時僅限于個別患者治療的需要，對于藥物療效、不良反應、是否具有廣泛推廣的價值仍存在爭議。對于國內外文獻報道的最新治療方法，建議醫(yī)師謹慎用藥，出現超說明書適應證的處方，藥師應與醫(yī)師及時溝通，為患者提供新適應證的可行性依據及藥物安全性的依據，同時應做到知情同意，將超適應證用藥的客觀需要如實告知患者，以確保用藥安全，減少醫(yī)患之間的糾紛［6］。超說明書適應證的處

方建議醫(yī)師雙簽字，對于無正當理由超說明書適應證的處方藥師應拒絕調配。

3.2.2 用法、用量不適宜:(1)給藥途徑不正確:1例61歲女性患者，臨床診斷為乳腺癌、乙型肝炎，處方為注射用胸腺法新1.6 mg肌內注射。注射用胸腺法新用于治療慢性乙型肝炎，還可作為免疫損害病者的疫苗免疫應答增強劑，用法為皮下注射，不應肌內注射或靜脈注射。(2)用藥頻次不正確:1例43歲女性患者，臨床診斷為乳腺癌、慢性支氣管炎，處方為阿奇霉素分散片1次0.5 g、1日2次。阿奇霉素正確的給藥方法應為成人每日0.5 g、1日1次或首劑0.5 g、以后每日0.25 g、1日1次，因其血漿半衰期長達28～30 h，具有較長的抗菌藥物后效應，連續(xù)用藥3 d停藥后仍能使組織中保持有效藥物濃度。本處方中增加給藥次數，使得藥物劑量過大，造成藥物在體內的蓄積，增加了不良反應發(fā)生的危險。(3)藥物濃度過大:1例71歲女性患者，臨床診斷為晚期乳腺癌，處方為多西他賽注射液100 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注。多西他賽推薦劑量為75 mg·m－2，終濃度不超過0.74 mg·mL－1。處方中的藥物濃度過大，溶劑應使用0.9%氯化鈉注射液250 mL。多西他賽常見且較為嚴重的不良反應為骨髓抑制，尤其是中性粒細胞減少癥是一種劑量限制性毒性，隨著藥物劑量的增大，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、肝損害和腹瀉等不良反應就越嚴重［7］，所以藥物濃度過大會加重不良反應的發(fā)生，控制藥物濃度在合理范圍內尤為重要。(4)溶劑使用不正確:1例67歲男性患者，臨床診斷為惡性腦膠質瘤，處方為注射用鹽酸尼莫司汀125 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注。注射用鹽酸尼莫司汀要求每5 mg藥品先用1 mL注射用水溶解，為防止藥物溶解不完全，建議醫(yī)師增加滅菌注射用水25 mL?；熕幦軇┻x擇的不合理，影響藥物的溶解性，改變溶液的pH值，直接影響藥物的穩(wěn)定性，藥物可能出現渾濁、解離、聚集等現象，使得療效降低，不良反應增加［8］。此外還應注意化療藥配置后的儲存時限及條件，控制輸注過程中的滴速，減少不良反應的發(fā)生。

3.2.3 聯(lián)合用藥不適宜:1例64歲女性患者，臨床診斷為慢性支氣管炎合并感染，處方為頭孢克肟膠囊1次200 mg、1日2次+阿奇霉素膠囊1次0.5 g、1日1次。頭孢克肟屬于β-內酰胺類抗菌藥物，其干擾細胞壁的合成，為繁殖期殺菌劑，細菌生長越活躍越能發(fā)揮殺滅細菌的作用。阿奇霉素屬于大環(huán)內酯類抗菌藥物，通過阻斷細菌蛋白合成，使細菌處于靜止狀態(tài)，為快速抑菌劑。頭孢克肟對繁殖期的細菌作用較強，而阿奇霉素抑制敏感細菌的繁殖，導致病原體進入休眠狀態(tài)，消弱了頭孢克肟的殺菌能力，同時頭孢克肟也影響了阿奇霉素的抑菌能力，這2種抗菌藥物聯(lián)合應用具有拮抗作用［9］。聯(lián)合用藥是指為了達到治療目的而采用的2種或2種以上藥物同時或先后應用，其往往會發(fā)生體內或體外藥物的相互影響，發(fā)生協(xié)同或拮抗作用。不合理的聯(lián)合用藥不但不會提高療效，反而會影響藥物療效，增加不良反應，造成醫(yī)療資源的浪費，加重患者的經濟負擔?？咕幬锏牟缓侠砺?lián)合用藥還可能會使細菌產生耐藥，加重藥物的肝、腎損害，造成正常菌群失調等問題。所以抗菌藥物的聯(lián)合用藥應嚴格掌握用藥指征，明確抗菌藥物的適應證、作用原理及禁忌證，合理配伍［10］。

4 對策

此次處方點評結果顯示，我院門診處方規(guī)范性及藥物合理使用情況較好，但同時也發(fā)現了一些問題。為提高處方質量，提出以下幾點建議:

4.1 加強對處方規(guī)范性的重視

建議醫(yī)師及藥師學習《處方管理辦法》等相關文件，明確合理處方的要求與規(guī)定，深入認識處方的規(guī)范性。同時，認真閱讀藥品說明書，掌握藥品的適應證、用法與用量、聯(lián)合用藥及配伍禁忌等內容。

4.2 充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)

利用醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)來提高處方質量，完善醫(yī)師開具處方的流程和項目。醫(yī)師開具處方時，系統(tǒng)將藥物的適應證、用法與用量、禁忌證等做出提示，減少不合理處方的出現。同時，我院2011年成功啟用了處方審核系統(tǒng)，優(yōu)化流程，醫(yī)師開具處方后，藥師可以通過處方審核系統(tǒng)直接審核處方，對醫(yī)師開具的處方內容，包括開具藥品的適應證、用藥劑量、用藥頻次及用藥天數進行系統(tǒng)性的審核，及時發(fā)現問題。對于不合理處方，藥師可以將不合理的原因及更改建議通過審核系統(tǒng)直接反饋給醫(yī)師，從而方便了藥師醫(yī)師的溝通，做到了對不合理處方實時干預，避免了修改處方給患者造成的不便，減少醫(yī)患矛盾，大大提高了審核調配處方的效率，保障了處方的規(guī)范性和用藥的合理性［11］。

4.3 建立健全處方點評制度

要將處方點評作為藥劑科常規(guī)工作進行，成立處方點評小組，負責處方點評具體工作。對門診處方的規(guī)范性、用藥情況及合理性進行點評，發(fā)現處方管理及用藥方面存在的問題。點評小組定期開展例會，對不合理用藥現象進行分析與討論，同時將點評的結果上報醫(yī)務處、門診部等相關部門，并在《藥訊》等醫(yī)院刊物上進行公示，對開具不合理處方的醫(yī)師應采取教育培訓等措施。

4.4 提高藥師專業(yè)水平

藥師的職責不僅是調劑處方，更是患者合理用藥的最后一道防線。藥師應不斷學習，提高自身的專業(yè)水平，在調配藥品時應對處方內容及用藥適宜性進行審核，發(fā)現問題及時進行有效干預。這就要求藥師發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，從藥物作用機制、藥物代謝過程、藥物劑型特點、藥物相互作用、藥品不良反應等方面對用藥的合理性作出判斷。所以藥師應加強學習，定期進行合理用藥知識培訓與教育，提高處方審核水平。

4.5 加強醫(yī)師與藥師之間的溝通

藥師發(fā)現不合理處方應及時與醫(yī)師聯(lián)系，通過處方審核系統(tǒng)，將處方問題反饋給醫(yī)師。必要時還可以當面與醫(yī)師溝通，注重溝通的技巧，尊重醫(yī)師的意見，同時提出藥師的建議，共同促進藥物的合理應用。

［1］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號.

［2］ 北京市二、三級醫(yī)院處方點評組.醫(yī)療機構處方點評指南(試行)［S］.2011.

［3］ 于慶生，龔 磊，張文志.我院4560張門診處方分析與建議［J］.中國藥房，2011，22(41):3927-3928.

［4］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53號.

［5］ 廖 慧.219張門診處方質量分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11(11):1046-1050.

［6］ 黃 瑾.超說明書用藥的倫理研究［J］.中國醫(yī)學倫理學，2011，24(1):6-8.

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