重癥急性胰腺炎并發(fā)假性囊腫自發(fā)破裂1例

張小娟，湯紹輝，馮淑芬

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣州 510630）

1 病例資料

患者，男，53歲，教師。因“上腹痛1h”于2011年9月1日入院。患者1h前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為劍突下持續(xù)性銳痛，無放射痛，伴惡心、大汗、頻繁嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，嘔吐后腹痛不緩解。無發(fā)熱。起病以來，患者未解大便。既往有糖尿病病史3年余，2006年12月及2008年7月先后2次患重癥急性胰腺炎，住院治療好轉(zhuǎn)后出院。2008年9月診斷為“胰腺巨大假性囊腫”保守治療無效而行手術(shù)切除。體格檢查：T 36.5℃，P 110次／分，R 20次／分，BP 150／82mm Hg；發(fā)育正常，神志清晰，急性病容；全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大；心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常；腹稍膨隆，左上腹可見一長約13cm陳舊性手術(shù)疤痕，臍周及兩側(cè)腰部皮膚可見藍(lán)紫色瘀斑，中上腹腹肌緊張，劍突下明顯壓痛，反跳痛（＋），Murphy征（－），肝區(qū)叩痛（－），移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音1次／分；雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞24.03×109／L，嗜中性粒細(xì)胞比84.6%，紅細(xì)胞5.95×1012／L，血紅蛋白167g／L；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)0.3g／L，葡萄糖110mmol／L；血生化 Na＋139.9mmol／L，K＋3.17mmol／L，血鈣1.58mmol／L，二氧化碳結(jié)合力18.3mmol／L，葡萄糖18.41mmol／L，淀粉酶1 346U／L，肌酐586μmol／L，尿素氮23.50mmol／L，AST 215U／L，ALT 59U／L。入院診斷：重癥急性胰腺炎？

胰腺體部巨大囊性低密度影（12cm×11cm）邊界清，CT診斷胰腺假性囊腫。

入院后給予抗感染、抑制胰酶活性、補(bǔ)液、禁食、營養(yǎng)支持、對(duì)癥等治療。進(jìn)一步行上腹部螺旋CT平掃＋增強(qiáng)掃描：肝內(nèi)膽管、膽總管及肝總管結(jié)石；胰腺體積增大，密度不均，胰周較多積液，大量腹腔積液。綜合患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，診斷為重癥急性胰腺炎，除繼續(xù)給予常規(guī)治療外，加行血液凈化治療。入院后第20天，復(fù)查上腹部螺旋CT，顯示胰腺體部巨大囊性低密度影（12cm×11cm），邊界清，考慮為胰腺假性囊腫（圖1），暫行保守治療。入院后第38天，患者突然出現(xiàn)上腹劇痛，并迅速蔓延至全腹，伴大汗、畏寒。體檢血壓下降，腹膜刺激征（＋），移動(dòng)性濁音（＋）。腹部B超檢查胰腺假性囊腫（9cm×6.1cm）較前縮小，大量腹腔積液。考慮診斷：（1）胰腺假性囊腫自發(fā)破裂；（2）急性彌漫性腹膜炎。急行剖腹手術(shù)探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)有較黏稠褐色液體約2 000 mL，大網(wǎng)膜包繞胰腺體部形成一巨大囊腔（12cm×9cm×8 cm），在橫結(jié)腸下緣有一破裂口，可見褐色液體流出。術(shù)后診斷胰腺假性囊腫自發(fā)破裂。

2 討 論

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）是最為常見的胰腺囊性病變，多繼發(fā)于急慢性胰腺炎、胰腺外傷，是胰液積聚而形成的局部包裹性囊腫，囊壁無上皮細(xì)胞，主要由肉芽組織、纖維結(jié)締組織和血管等結(jié)構(gòu)組成。PPC多發(fā)生在體尾部，少數(shù)位于頭部，多為圓形或橢圓形，直徑2～40cm，囊液容量10～6 000mL［1］。PPC的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，包括腹部B超、CT等。B超檢查經(jīng)濟(jì)、方便、無創(chuàng)，特異性及敏感性均大于90%，但其陰性預(yù)測(cè)價(jià)值不高（約為9%），尤其是對(duì)于直徑小于2cm的病變；CT檢查對(duì)于PPC診斷的重要性毋庸質(zhì)疑，其特異性、敏感性及準(zhǔn)確率均超過90%，且還可明確PPC與周圍血管的關(guān)系［2－3］。

由胰腺炎繼發(fā)的PPC通常在病程的3～4周形成。直徑＜6cm的小囊腫中，約20%～40%患者在6周內(nèi)可能自行吸收，而6周后仍存在的PPC則難以自動(dòng)吸收，常需外科手術(shù)干預(yù)［4］。PPC形成后可發(fā)生感染、出血、破裂及區(qū)域性門靜脈高壓等并發(fā)癥，在早期（＜6周）其并發(fā)癥約20%，7～12周囊腫的并發(fā)癥明顯增高，達(dá)46%［5］。PPC自發(fā)性破裂較為少見，但其后果嚴(yán)重，多并發(fā)休克、彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。

本病例有如下特征：（1）患者前后5年發(fā)生3次急性重癥胰腺炎，疾病發(fā)生頻度較高，可能與長期患膽石癥有關(guān)；（2）2次并發(fā)巨大PPC，且前1次保守治療無效而行手術(shù)切除，本次PPC在較短的觀察期間突然自行破裂。

對(duì)于反復(fù)發(fā)生胰腺炎的患者，如多次并發(fā)巨大PPC，應(yīng)密切觀察病情變化，如果條件許可盡早采取手術(shù)治療，以避免出現(xiàn)破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者痛苦及不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］ Usatoff V，Braneatisano R，Williamxon RC.Operative treatment of pseudocysts in patients with chronic pancreatitis［J］.Br J Surg，2000，87（11）：1494-1498.

［2］ Aghdassi A，Mayerle J，Kraft M，et al.Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis［J］.Pancreas，2008，36（2）：105-112.

［3］ Polakow J，Ladny JR，Serwatka W，et al.Percutaneous fine-needle pancreatic pseudocyst puncture guided by three-dimensional sonography［J］.Hepatogastroenterology，2001，48（41）：1308-1311.

［4］ Avram M.Surgical treatment of pancreatic pseudoeysts［J］.Surg Clin Noah Am，2002，81（2）：411-417.

［5］ 唐承薇.重癥急性胰腺炎合并胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療［J］.中國實(shí)用外科雜志，2006，26（5）：341-342.