序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并嚴重Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果與護理

周澤云，吳紅梅

（第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院呼吸科，重慶 400037）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，而 AECOPD（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease）合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因，有創(chuàng)機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病療效肯定，可在短期內(nèi)改善通氣，使病程縮短，預(yù)后顯著改善，但機械通氣時間過長，易于發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）［1］，而有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD能克服常規(guī)機械通氣的不足，發(fā)揮機械通氣的最大功效。本研究就有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD合并嚴重Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病的應(yīng)用效果及合理的護理措施進行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科從2007年1月至2011年4月，采用機械通治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病的患者128例，其中男109例，女19例。隨機分為常規(guī)有創(chuàng)機械通氣組和有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機械通氣組各64例。

1.2 納入標準 所有納入研究的患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組關(guān)于慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）中關(guān)于COPD的診斷標準［2］且由支氣管－肺部感染導(dǎo)致急性加重，合并嚴重的Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO2≥100mm Hg）并接受氣管插管行機械通氣者。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 所有患者均同時給予抗感染、支氣管擴張劑、祛痰、糾正水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持、充分引流痰液等綜合治療。

1.3.2 機械通氣 經(jīng)氣管插管，行機械通氣。機械通氣模式：主要采用壓力控制通氣，即同步間歇指令通氣、壓力支持通氣加呼氣末正壓（SIMV＋PSV＋PEEP）為主。序貫機械通氣組在出現(xiàn)肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PICW）時［3］，拔出氣管插管改用雙水平無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，BiPAP），直至患者可穩(wěn)定地完全脫機自主呼吸。有創(chuàng)機械通氣組則按照常規(guī)方式，在有效治療前提下，經(jīng)由PSV過渡，拔管脫機。

1.4 護理

1.4.1 密切觀察病情 指導(dǎo)患者保持人機呼吸同步，讓患者在機器送氣時閉嘴，可減輕胃腸脹氣和避免發(fā)生誤吸引起吸入性肺炎［4］。觀察機械通氣的治療效果，妥善固定導(dǎo)管，注意管道連接，防止非計劃性拔管發(fā)生。密切觀察患者呼吸、心率、氧合，必要時檢測血氣分析等。應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣時應(yīng)選擇合適的面罩，固定帶松緊適宜，防止過松致面罩周圍漏氣影響通氣效果，過緊造成面部壓迫性損傷。

1.4.2 心理護理 患者的依從性是影響療效的重要因素，提高患者的依從性，有利于提高療效［5］。所有意識清醒患者，應(yīng)用無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣時都有恐懼、緊張、焦慮甚至絕望的心理，護理工作者應(yīng)在使用機械通氣前與患者做好情感交流，認真、耐心地做好解釋工作，使用通俗易懂的語言介紹呼吸機的性能和使用方法，使患者充分放松，以達到最佳的治療效果。

1.4.3 氣道護理 人工氣道妥善固定，如患者煩躁不安，可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并適當約束患者。氣道濕化是人工氣道護理中的重要環(huán)節(jié)，采用呼吸機的加溫加濕裝置。文獻報道持續(xù)氣道濕化可減少肺部感染、痰阻、氣道黏膜出血和刺激性咳嗽的發(fā)生［6］。采用恒速小量持續(xù)氣道濕化，濕化液用注射泵恒速持續(xù)氣道內(nèi)推注5～10mL／h，同時根據(jù)痰液黏稠程度及患者的耐受程度調(diào)整量及速度。濕化程度根據(jù)痰的性質(zhì)決定，如分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，表明濕化滿意。使用有創(chuàng)通氣的患者，采用密閉式吸痰［7］方法，此方法不用脫開呼吸機，不中斷通氣及氧療，有效降低了氧飽和度下降幅度，為充分吸痰贏得了條件和時間。

1.4.4 營養(yǎng)支持［8］患者多為慢性疾病，病程較長，體力、營養(yǎng)均大量消耗，機體抵抗力差，營養(yǎng)支持必不可少，主要采用胃腸外營養(yǎng)聯(lián)合胃腸內(nèi)營養(yǎng)方法改善營養(yǎng)狀況，如腹脹可行胃腸減壓。

1.5 主要觀測指標 有創(chuàng)通氣時間、機械通氣總時間、1周以內(nèi)再插管率、呼吸重癥監(jiān)護室（RICU）住院時間和呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計學分析采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件完成，計量資料以±s表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 常規(guī)機械通氣組和序貫機械通氣組患者在WBC計數(shù)、呼吸衰竭嚴重程度和基本循環(huán)參數(shù)等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者入組資料比較（±s）

表1 兩組患者入組資料比較（±s）

PaO2：動脈氧分壓；PaCO2：動脈二氧化碳分壓；HP：心率；SBP：收縮壓。

組別 WBC（×109／L） pH PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） HP（bpm） SBP（mm Hg）常規(guī)機械通氣組（n＝64） 12.2±2.4 7.20±0.11 55.3±13.8 124.8±21.3 111±23 115±25序貫機械通氣組（n＝64） 15.7±3.0 7.18±0.13 50.2±14.2 118.8±23.2 120±29 103±20

表2 兩組間主要指標比較

2.2 主要觀測指標 如表2所示，序貫機械通氣組的有創(chuàng)通氣時間顯著縮短（P＜0.05），但兩組機械通氣總時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；有創(chuàng)－無創(chuàng)機械通氣組的VAP發(fā)生率、再插管率、RICU住院時間均較常規(guī)通氣組顯著降低（P＜0.05）。

3 討 論

序貫通氣策略，即以早期拔管改換無創(chuàng)機械通氣，可以縮短有創(chuàng)通氣和住RICU的時間，減少VAP和呼吸機依賴的發(fā)生率，降低病死率和醫(yī)療成本。序貫通氣的切換時機，主要有采用呼吸力學參數(shù)方法［9］和“肺部感染控制窗”的方法［1］。即患者經(jīng)過積極治療后，支氣管－肺部感染得到有效控制，痰量減少，痰色轉(zhuǎn)白，痰液較稀薄，一般狀況好，生命體征穩(wěn)定，無明顯水電解質(zhì)、酸堿紊亂，咳嗽反射與咳痰能力恢復(fù)較好，早拔管將有創(chuàng)通氣過渡到無創(chuàng)通氣，有利于緩解呼吸肌疲勞，減少VAP的發(fā)生，改善患者呼吸功能。為進一步撤除機械通氣打下基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示：與有創(chuàng)通氣方式比較，有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機械通氣策略能夠有效縮短有創(chuàng)通氣時間，顯著降低再插管率和VAP發(fā)生率，明顯縮短住RICU的時間。研究結(jié)果表明，有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病是安全有效的策略，配合科學有效的護理措施，即密切觀察患者病情變化，及時有效的氣道護理及心理護理能顯著減少機械通氣的并發(fā)癥，緩解患者緊張煩躁情緒，而營養(yǎng)支持療法對于改善呼吸肌疲勞和營養(yǎng)狀況，從而使患者保持良好的身體狀態(tài)，有利于機械通氣的進行和病情的恢復(fù)。從而能夠顯著提高救治成功率，改善患者的預(yù)后，比傳統(tǒng)的單純有創(chuàng)通氣方式更優(yōu)越。

［1］ 王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（4）：212-214.

［2］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-11.

［3］ 有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：14-16.

［4］ Hill NS.Complications of noninvasive positive pressure ventilation［J］.Respir Care，1997，42（3）：431-432.

［5］ 徐思成，黃亦芬.無創(chuàng)性正壓通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用進展［J］.臨床肺科雜志，2004，9（1）：45-47.

［6］宋廷艷.人工氣道持續(xù)濕化法與間歇濕化法效果比較［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，35（5）：219-220.

［7］ 馬勝春，馬亭.密閉式吸痰的研究進展［J］.護理實踐與研究，2010，7（5）：101-103.

［8］ 文富強，陳鵬.應(yīng)重視慢性阻塞性肺?。–OPD）的營養(yǎng)支持治療［J］.西部醫(yī)學，2011，23（1）：1-2.

［9］ Nava S，Ambrosino N，Clini E，et al.Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease.A randomized，controlled trial［J］.Ann Intern Med，1998，128（9）：72-77.