低頻脈沖電刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中合并吞咽障礙臨床觀(guān)察＊

廖春蓮，秦 燕，梁曉紅，王鳳霞，周 媛，虞樂(lè)華△

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科；2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科 400010）

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病及多發(fā)病，其患病率為（500～700）／10萬(wàn)，發(fā)病率為（100～300）／10萬(wàn)，死亡率為（50～100）／10萬(wàn)，約占所有疾病死亡人數(shù)的10%，是目前人類(lèi)疾病的三大死亡原因之一［1］。吞咽障礙是卒中常見(jiàn)的癥狀，有51%～73%的卒中患者發(fā)生吞咽困難。吞咽障礙可以引起腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，預(yù)后不良［2］。研究發(fā)現(xiàn)，合并吞咽障礙的腦卒中患者與無(wú)吞咽困難患者比較，病死率、致殘率增加，住院日延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。由于腦卒中并發(fā)吞咽障礙發(fā)生率高，對(duì)患者生活影響大，因此，腦卒中出現(xiàn)吞咽障礙一直是康復(fù)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。自Freed等［3］研制的表面神經(jīng)肌肉刺激儀-VitalStim吞咽治療儀獲得美國(guó)FDA認(rèn)證后（美國(guó)Chattanooga集團(tuán)公司制造，變頻固定，在30～80 Hz范圍可調(diào)，輸出電流0～25mA），低頻電刺激在吞咽障礙的治療中得到日益廣泛的應(yīng)用。作者于2010年1月至2011年7月對(duì)腦卒中吞咽障礙的患者應(yīng)用低頻電刺激療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)其進(jìn)行治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年7月期間在本院住院首次發(fā)病的腦卒中合并吞咽障礙患者112例，均符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診的急性腦梗死與腦出血患者。臨床表現(xiàn)有飲水嗆咳、吞咽困難、咽反射減弱或消失。日本洼田氏飲水試驗(yàn)判斷吞咽功能障礙的程度在Ⅲ級(jí)（含Ⅲ級(jí)）以上。入組前讓每位患者簽署知情同意書(shū)。按照年齡（60歲為界）、腦梗死還是腦出血等因素分層區(qū)組隨機(jī)化設(shè)計(jì)分為治療組和對(duì)照組各56例，患者分配均衡。兩組患者在性別、年齡、病情程度、伴發(fā)病積分及既往史等一般情況方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 口腔期和咽喉期治療，對(duì)照組采用間接訓(xùn)練和直接攝食訓(xùn)練。（1）間接訓(xùn)練：①感官刺激；②聲門(mén)上吞咽訓(xùn)練；③Mendelsohn法；④其他，包括口唇閉鎖練習(xí)、下頜和舌部運(yùn)動(dòng)練習(xí)、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練等。（2）直接攝食訓(xùn)練：①體位，軀干與床面大于45°，頭前屈位；②食物選擇，根據(jù)吞咽障礙的程度及部位，本著先易后難的原則來(lái)選擇；③方法，采用空吞咽、交互吞咽、側(cè)方吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽等方法［4］。以上吞咽訓(xùn)練每日2次，每次30min，療程1個(gè)月。治療組采用吞咽及攝食訓(xùn)練的方案同對(duì)照組，治療組在此基礎(chǔ)上實(shí)施低頻脈沖電刺激治療，治療儀采用仁和醫(yī)療的腦電仿生電刺激儀CVFT-012M，頻率為（50±1）Hz，功率為35VA。（1）電極放置：①口腔期，通道Ⅰ電極水平置于舌骨上方，通道Ⅱ電極置于癱瘓側(cè)面頰部。②咽喉期，通道I電極水平放置于舌骨上方，通道Ⅱ電極沿正中線(xiàn)垂直置于甲狀軟骨切跡。（2）操作，打開(kāi)電源，同時(shí)或交替增加2個(gè)通道振幅，以患者能忍受的最大刺激強(qiáng)度為宜，表明肌肉收縮達(dá)到恰當(dāng)水平，保持該水平的刺激，同時(shí)做主動(dòng)吞咽動(dòng)作。每日2次，每次30min，療程1個(gè)月。

1.3 吞咽功能評(píng)定及療效評(píng)價(jià)方法 采用日本洼田氏飲水試驗(yàn)判斷吞咽功能障礙的程度，飲水試驗(yàn)（坐位，30mL水，一次喝下）。Ⅰ級(jí)：1次喝完，無(wú)嗆噎；Ⅱ級(jí)：分2次喝完且無(wú)嗆噎；Ⅲ級(jí)：能1次喝完，但有嗆噎；Ⅳ級(jí)：分2次喝完，且有嗆噎；Ⅴ級(jí)：常常嗆噎，難以全部喝完［5］。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)；顯效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2級(jí)以上；有效：吞咽障礙改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高1級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)進(jìn)步。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者治療前、后療效比較

表2 兩組患者治療前、后飲水試驗(yàn)評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者治療前、后飲水試驗(yàn)評(píng)分比較（±s）

＊：P＜0.05，與治療前比較；＃：P＜0.05，與對(duì)照組比較。

組別 n 治療前 治療2周后 治療1月后治療組 56 4.60±0.42 3.53±0.69＊＃ 1.71±0.80＊＃對(duì)照組 56 4.57±0.54 4.03±1.01＊ 2.42±1.26＊

3 討 論

正常吞咽過(guò)程包括4個(gè)階段，（1）口腔準(zhǔn)備期：食物通過(guò)咀嚼形成食團(tuán)為吞咽做準(zhǔn)備，此時(shí)期咽與喉是處于靜止?fàn)顟B(tài)；（2）口腔期：舌通過(guò)順序的向上向后的推擠動(dòng)作將食物從口腔前部送至后部，一旦食團(tuán)到達(dá)舌后部并通過(guò)咽弓，吞咽動(dòng)作則變?yōu)榉瓷湫孕袨?，不再受意志的控制；?）咽期：軟腭上提防止食物進(jìn)入鼻腔，食管上括約肌打開(kāi)使食物進(jìn)入食管，喉和舌骨上抬并向前運(yùn)動(dòng)以保證氣道關(guān)閉以及食管上括約肌的打開(kāi)，舌根下降和后縮與前突的后壁接觸，閉鎖上咽腔，增加推動(dòng)食團(tuán)的動(dòng)力，咽縮肌規(guī)律地由上到下收縮，控制食團(tuán)前進(jìn)，咽期是吞咽的最關(guān)鍵時(shí)期；（4）食管期：食物通過(guò)食管進(jìn)入胃內(nèi)。腦卒中患者的吞咽障礙主要為口腔期和咽期階段的吞咽困難。

近年來(lái)隨著電子技術(shù)的發(fā)展及不斷的科學(xué)探索，過(guò)去視為相對(duì)禁忌的頸部電刺激技術(shù)目前已得到突破，低頻電刺激在吞咽障礙的治療中得到日益廣泛的應(yīng)用。

動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)表明神經(jīng)肌肉電刺激較傳統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練在改善吞咽障礙方面有明顯的優(yōu)勢(shì)［6－7］，大量的臨床研究也證明了神經(jīng)電刺激能改善吞咽功能。2007年，一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉電刺激與傳統(tǒng)的吞咽功能鍛煉方法相比較，對(duì)改善吞咽功能障礙有更顯著的作用［8］。

咽部的吞咽功能障礙主要與喉上抬幅度不足或速度較慢以及環(huán)咽肌打開(kāi)不全等有關(guān)［9］。電刺激針對(duì)吞咽障礙的口腔期及咽期以不同的電極放置部位來(lái)刺激口舌咽部肌肉，使咽部肌肉正常收縮，強(qiáng)化肌肉協(xié)調(diào)性，使喉上抬幅度增高［10］，改善吞咽功能。

突觸功能的退化在吞咽障礙中起了重要的作用，而神經(jīng)電刺激可以恢復(fù)退化的突觸功能，從而改善吞咽功能障礙6。神經(jīng)肌電刺激通過(guò)低頻脈沖電流作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突，引起軸突壁去極化，產(chǎn)生動(dòng)作電位，并傳遞到軸突末梢，引起肌肉收縮。另外，通過(guò)刺激感覺(jué)神經(jīng)的上行軸突，觸發(fā)反射弧，增加皮層電信號(hào)的輸入，對(duì)建立和恢復(fù)吞咽反射的皮質(zhì)控制功能，誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)皮層功能重塑有重要作用［11］。

周?chē)?guó)贏等［12］通過(guò)對(duì)電針加經(jīng)皮神經(jīng)電刺激結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療假性延髓麻痹吞咽障礙研究，認(rèn)為喉結(jié)兩旁胸鎖乳突肌的肌腹和前緣有面神經(jīng)、副神經(jīng)、迷走神經(jīng)分布，在此區(qū)進(jìn)行電刺激可以被動(dòng)活動(dòng)舌肌和咽喉部肌群，促使神經(jīng)纖維再生或修復(fù)，使神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞得到加強(qiáng)，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)控制，有效防止廢用性肌萎縮，明顯改善吞咽功能。

電刺激產(chǎn)生的肌力增強(qiáng)，比單純隨意肌力訓(xùn)練有更強(qiáng)肌力。Ryu等［13］組織的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練加神經(jīng)肌肉電刺激取得的效果較單純使用兩者之一的效果要好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)電刺激得到的收獲不能被長(zhǎng)期維持，除非電刺激之后功能性運(yùn)用，單獨(dú)的電刺激效果沒(méi)有電刺激結(jié)合運(yùn)動(dòng)性治療好。當(dāng)隨意收縮減少時(shí)，電刺激對(duì)肌肉功能的影響顯著降低。當(dāng)有自動(dòng)或反射性的功能收縮時(shí)，電刺激的影響則明顯得到加強(qiáng)。主動(dòng)和功能性運(yùn)用對(duì)恢復(fù)正常吞咽功能有主導(dǎo)作用。因此，低頻電刺激療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練有更明顯的效果，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

當(dāng)然，本研究存在一些不足：（1）沒(méi)有根據(jù)X線(xiàn)透視吞咽功能檢查這一國(guó)際公認(rèn)的吞咽功能障礙評(píng)定金標(biāo)準(zhǔn)，作為評(píng)定療效的標(biāo)準(zhǔn)［14］，可能掩蓋一些主觀(guān)上癥狀改善而沒(méi)有客觀(guān)上改善的假象，使結(jié)果假陽(yáng)性率提高。但是X線(xiàn)吞鋇透視檢查也有其不足：①檢查不能模擬患者的日常進(jìn)食條件；②檢查時(shí)間較短，往往少于患者進(jìn)食真正需要的時(shí)間；③雖然一次檢查的輻射劑量是可以被患者接受的，但頻繁的重復(fù)此檢查是難以被接受的，而且這項(xiàng)檢查要求患者有足夠的身體控制力和認(rèn)知能力［15］，所以在臨床應(yīng)用中往往較難實(shí)施。（2）沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)，不能確定電刺激的遠(yuǎn)期效果。（3）本實(shí)驗(yàn)所納入的對(duì)象均為新發(fā)的卒中導(dǎo)致的吞咽障礙的患者，癥狀的改善不能排除是否得益于卒中后自身功能恢復(fù)。

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