甲狀腺功能減退癥患者的左甲狀腺素鈉替代治療劑量研究

任衛(wèi)東，史 麗，王俊明，許崢嶸，谷 君，李明霞，申蘭蘭，胡利梅

(1河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000;2河北北方學(xué)院)

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)是臨床中常見的慢性疾病，對于確診的甲減患者需行甲狀腺素替代治療，按照目前治療指南，一般是左甲狀腺素鈉從小劑量開始，每2周增加劑量，每月查甲狀腺功能，直至甲狀腺激素測定結(jié)果恢復(fù)正常。我們在臨床工作中采用首先根據(jù)患者甲狀腺激素測定結(jié)果大致推斷左甲狀腺素鈉合適替代治療劑量，然后從小劑量開始，逐漸增加劑量直到達(dá)到合適劑量再維持6周后再次測定甲狀腺激素水平，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者能夠一次達(dá)到正常。這樣患者甲狀腺功能達(dá)到正常時(shí)間短，檢測甲狀腺功能次數(shù)少，不僅減少采血次數(shù)同時(shí)節(jié)約了大量醫(yī)療費(fèi)用。本文我們將5 a的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床工作中甲減激素替代劑量的確定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年1月～2011年12月在我院門診和住院的首次確診為甲減的成年患者。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)甲減患者;妊娠期、哺乳期患者;未成年和75歲以上老年患者;甲狀腺癌術(shù)后需抑制治療患者;甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)放射碘治療1 a以內(nèi)患者;亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎所致暫時(shí)性甲減患者。5 a來共計(jì)入選患者1 368例，所有入選患者經(jīng)甲狀腺激素測定確診后采用左甲狀腺素鈉(優(yōu)甲樂，德國默克公司)進(jìn)行替代治療，甲狀腺激素測定保持正常3～6個(gè)月后，所使用左甲狀腺素鈉劑量作為替代治療的合適劑量。

1.2 分組 按照入選患者首次確診時(shí)甲狀腺激素測定結(jié)果進(jìn)行分組:單純TSH升高(亞臨床甲減)患者為A組;TSH升高伴有T4和(或)FT4降低患者為B組;TSH升高伴有T3和(或)FT3降低患者為C組;TSH升高伴有 T4、T3、FT3、FT4降低患者為D組。

1.3 檢測方法 采用LIAISON自動分析儀，免疫發(fā)光法測定甲狀腺激素和TSH。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將研究數(shù)據(jù)建立Access數(shù)據(jù)庫，將隨訪患者的左甲狀腺素鈉替代治療合適劑量進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各組的百分位數(shù)P10和P90，以描述各組患者替代治療劑量的范圍。用±s做統(tǒng)計(jì)描述，以表示各組患者替代治療劑量的平均水平和變異情況。采用SPSS13.0軟件做統(tǒng)計(jì)處理，獨(dú)立多樣本均數(shù)間的比較用單因素方差分析，并用q檢驗(yàn)做兩兩比較，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組患者左甲狀腺素鈉替代治療的合適劑量結(jié)果見表1。

表1 各組患者左甲狀腺激素替代治療的合適劑量(μg)

3 討論

甲減是由于甲狀腺合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。普通人群發(fā)生率約1.0%。其中95%為原發(fā)性甲減，即由甲狀腺本身所致，常見病因包括自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療［1］。對于確診的甲減患者需行甲狀腺素替代治療。左甲狀腺素鈉為化學(xué)合成的左旋四碘甲狀腺原氨酸，與內(nèi)源性激素一樣，在外周器官轉(zhuǎn)化為T3，然后通過與T3受體結(jié)合發(fā)揮其特定作用，國內(nèi)外已證實(shí)，其在臨床實(shí)踐中對改善患者水鹽代謝、減輕黏液性水腫作用顯著［2，3］，然而在激素替代治療方面研究甚少。

本研究結(jié)果表明甲減患者初次確診時(shí)按照甲狀腺激素測定結(jié)果進(jìn)行分組，各組的左甲狀腺素鈉替代治療劑量不同。我們分析機(jī)制可能為:甲減的發(fā)生是一個(gè)逐漸進(jìn)展的過程，隨著病情進(jìn)展甲狀腺激素的缺乏逐漸加重，按照甲狀腺激素缺乏的程度不同機(jī)體表現(xiàn)出不同的代償機(jī)制，甲減初期表現(xiàn)單純的TSH升高，這個(gè)階段左甲狀腺素鈉治療劑量最低，接著出現(xiàn)T4和FT4降低，這是因?yàn)門3的活性高于T4，使機(jī)體將T4盡可能脫碘轉(zhuǎn)化為T3進(jìn)行代償，再出現(xiàn)T3和(或)FT3降低，最后出現(xiàn)全部降低，并且左甲狀腺素鈉替代治療劑量隨之增加。國外有研究按照TSH水平判斷不同替代治療劑量，也有研究［4］提出由于TSH變化較為靈敏，盡管T3可能補(bǔ)充不足但TSH已經(jīng)恢復(fù)正常水平，因此不適合作為甲狀腺激素替代治療的單一指標(biāo)。此外TSH易受到檢測準(zhǔn)確性干擾，而且不能全面反應(yīng)甲減的不同階段代償機(jī)制，在替代治療劑量判斷上浮動范圍大，對臨床治療指導(dǎo)價(jià)值有限。本研究首次提出根據(jù)甲減患者首次確診時(shí)甲狀腺激素結(jié)合TSH測定結(jié)果推斷替代治療的合適劑量，從而使甲狀腺功能達(dá)到正常時(shí)間短，檢測甲狀腺功能次數(shù)少，不僅減少采血次數(shù)同時(shí)節(jié)約了大量醫(yī)療費(fèi)用，有較深遠(yuǎn)的臨床和社會意義。

總之，對于甲減患者可以根據(jù)治療前的甲狀腺激素測定結(jié)果，大致推斷替代治療的合適劑量，從小劑量開始逐漸增加劑量直到合適劑量，維持6周以上再測定甲狀腺激素水平，從而減少甲狀腺激素測定的次數(shù)，并能夠使甲減患者的甲狀腺功能盡快恢復(fù)正常。

［1］葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005: 736-738.

［2］Baskin HJ，Cobin RH，Duick DS，et al.American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism［J］.Endocr Pract，2002，8(6):457-469.

［3］Clarke N，Kabadi UM.Optimizing treatment of hypothyroidism［J］.Treat Endocrinol，2004，3(4):217-221.

［4］Alevizaki M，Mantzou E，Cimponeriu AT，et al.TSH may not be a good marker for adequate thyroid hormone replacement therapy［J］.Wien Klin Wochenschr，2006，118(11):365-367.