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    堿化利多卡因和神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于30例椎管內(nèi)麻醉老年手術(shù)患者的臨床觀察

    2012-02-01 08:02:26王宇冬長(zhǎng)春市中醫(yī)院麻醉科吉林長(zhǎng)春300
    中國(guó)老年學(xué)雜志 2012年16期
    關(guān)鍵詞:堿化肌松麻藥

    王 誠(chéng) 李 琦 王宇冬 (長(zhǎng)春市中醫(yī)院麻醉科,吉林 長(zhǎng)春 300)

    堿化利多卡因和神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于30例椎管內(nèi)麻醉老年手術(shù)患者的臨床觀察

    王 誠(chéng) 李 琦1王宇冬2(長(zhǎng)春市中醫(yī)院麻醉科,吉林 長(zhǎng)春 130022)

    堿化利多卡因;硬膜外麻醉;牽拉反應(yīng);安定鎮(zhèn)痛術(shù)(NLA)

    臨床研究表明利多卡因堿化后麻醉效能增強(qiáng),麻醉起效快,阻滯完善時(shí)間縮短。研究認(rèn)為局麻藥pH值7.22~7.41為宜,這樣既提高麻醉效果,又保證病人安全〔1〕。如過(guò)于堿化也可使局麻藥效能降低,甚至失效〔2〕。利多卡因堿化后放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)否則會(huì)影響其穩(wěn)定性〔3〕。本文擬觀察堿化利多卡因硬膜外阻滯臨床應(yīng)用的效果。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 我院2011年2月至2012年3月腹部手術(shù)患者120例,年齡60~65歲,男72例,女48例。ASAⅠ~Ⅱ級(jí),體重51~65 kg,其中闌尾炎、膽石癥和胃癌各30例,直腸癌20例,上消化道出血和腸梗阻各5例。隨機(jī)分為對(duì)照組和堿化組各60例,兩組性別和年齡無(wú)顯著差異。

    1.2 方法 2%利多卡因20 ml,注射用水5 ml(內(nèi)含1∶20萬(wàn)副腎),pH值4.6,用于對(duì)照組。2%利多卡因20 ml,5%NaHCO35 m l(內(nèi)含1∶20萬(wàn)副腎),pH值7.4,用于堿化組。兩組利多卡因濃度均為1.6%,配制Innovar(芬太尼氟哌利多50∶1合劑)1支,用于堿化組。術(shù)前30 min苯巴比妥0.1 g,阿托品0.5 mg肌注。右側(cè)臥位取 T8~T12間隙常規(guī)穿刺,向頭置管3.5 cm。注入3~5 ml實(shí)驗(yàn)劑量,排除全脊麻和局麻藥毒性反應(yīng)后,分3次注入,平面上界達(dá)T3,下界至L1。對(duì)照組未給予輔助用藥,堿化組開(kāi)皮后給1/2 U Innovar(英諾佛)。

    1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 每隔5 min監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、動(dòng)脈血氧飽和度(SPO2)。觀察內(nèi)臟牽拉反應(yīng)和肌松效果、麻醉起效時(shí)間(OT)、阻滯完善時(shí)間(CT)、作用持續(xù)時(shí)間(LT)、呼吸循環(huán)的影響。牽拉反應(yīng)評(píng)級(jí)按Preston三級(jí)分法:Ⅰ,無(wú)痛,牽拉內(nèi)臟器無(wú)惡心、嘔吐、鼓腸等不適反應(yīng);Ⅱ,有輕度不適,無(wú)嘔吐、鼓腸等不適反應(yīng);Ⅲ,有牽拉痛,惡心、嘔吐、鼓腸明顯。OT:從注入試驗(yàn)劑量起至出現(xiàn)痛覺(jué)阻滯平面所需時(shí)間;CT:從注入試驗(yàn)劑量起至阻滯平面固定,針刺手術(shù)部位完全無(wú)痛所需時(shí)間;LT:維持量到出現(xiàn)痛覺(jué)的時(shí)間。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    堿化組牽拉反應(yīng)Ⅰ級(jí)率和肌松Ⅰ級(jí)率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表 1。堿化組 OT、CT、LT均顯著短于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。兩組呼吸循環(huán)均穩(wěn)定,差異不顯著,見(jiàn)表3。

    表1 兩組牽拉反應(yīng)與肌松效果比較〔n(%),n=60〕

    表2 兩組OT、CT、LT比較(±s,m in,n=60)

    表2 兩組OT、CT、LT比較(±s,m in,n=60)

    OT CT LT對(duì)照組組別5.9±1.6 13.6±4.2 63.4±15.1堿化組 4.1±0.91) 9.3±2.11) 192.2±48.31)

    表3 阻滯前后、術(shù)終藥物對(duì)兩組呼吸循環(huán)的影響(±s,n=60)

    表3 阻滯前后、術(shù)終藥物對(duì)兩組呼吸循環(huán)的影響(±s,n=60)

    組別HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)SpO2(%)阻滯前 對(duì)照組 81.57±8.45 140.79±25.57 76.56±12.88 98.64±1.47堿化組 90.95±5.38 130.76±30.02 78.90±15.28 97.78±1.68阻滯后 對(duì)照組 76.41±7.31 130.46±23.38 72.67±15.66 97.20±1.51堿化組 72.61±8.55 124.37±26.55 74.65±13.85 96.70±1.26術(shù)終 對(duì)照組 80.21±5.02 131.27±20.56 73.43±12.86 98.00±1.35堿化組 84.11±3.92 124.25±31.75 76.98±11.94 98.01±0.86

    3 討論

    麻醉手術(shù)期間可使人體各器官功能減退,細(xì)胞代謝紊亂,內(nèi)環(huán)境失去平衡。因此對(duì)于一般心肺功能較好的老年患者,腹部手術(shù)更宜采用椎管內(nèi)麻醉,這樣不但提高了麻醉安全性,術(shù)后并發(fā)癥及深靜脈血栓也較全身麻醉少。椎管內(nèi)麻醉時(shí),應(yīng)考慮高齡患者硬膜外間隙變窄,局部麻醉藥易向頭側(cè)擴(kuò)散,硬脊膜通透性增高等特點(diǎn),麻醉藥應(yīng)分次小劑量給藥,同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化和維持循環(huán)和呼吸穩(wěn)定。

    腹部手術(shù)應(yīng)具備的理想條件是無(wú)痛、肌松、無(wú)牽拉反應(yīng)。但椎管內(nèi)麻醉是一種不完全麻醉,只能選擇性地阻滯手術(shù)所需麻醉平面,即達(dá)到無(wú)痛、肌松的效果。而內(nèi)臟牽拉反應(yīng)因受自主神經(jīng)支配,尤其副交感的迷走神經(jīng)來(lái)自于腦,故術(shù)者腹腔探查時(shí)病人多有不同程度的牽拉反應(yīng),表現(xiàn)為胃痛、惡心、嘔吐、鼓腸,甚至血壓下降、心率減慢〔4〕。為了克服牽拉反應(yīng),常使用神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)(NLA),其特點(diǎn)為:用藥量小,而鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好;對(duì)神志抑制輕微;具有穩(wěn)定人體內(nèi)環(huán)境的保護(hù)作用。其優(yōu)點(diǎn)為:藥物毒性小,對(duì)人體重要器官功能和細(xì)胞代謝影響較輕;減輕自主神經(jīng)在應(yīng)激反應(yīng)中的過(guò)度興奮;心血管功能穩(wěn)定,外周組織灌流良好;對(duì)肝、腎功能影響小,術(shù)后恢復(fù)快〔5〕。

    NLA由Janssen于1958年提出,以Innovar為代表,Innovar是氟哌利多和芬太尼50∶1合劑。氟哌利多屬于丁酰苯類(lèi)神經(jīng)安定藥,有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜止嘔作用。芬太尼為強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥,若注射過(guò)快,會(huì)引起平滑肌收縮,導(dǎo)致支氣管痙攣,肋間肌和膈肌呈強(qiáng)直狀態(tài);可用氟哌利多和阿托品防治。芬太尼對(duì)循環(huán)抑制輕,但因其有較強(qiáng)的膽堿能作用故易引起嘔吐,但可被氟哌利多減輕。根據(jù)pH分配學(xué)說(shuō),pH值增大,離解度越小,非離子狀態(tài)的局麻藥濃度就越高,抵達(dá)神經(jīng)細(xì)胞膜的非離子利多卡因就明顯增多,從而縮短誘導(dǎo)時(shí)間,增強(qiáng)麻醉效果。而LT延長(zhǎng),可能與非離子型利多卡因脂溶性高,與神經(jīng)細(xì)胞膜的磷脂蛋白結(jié)合力增強(qiáng)有關(guān)。然而局麻藥阻滯效能并非持續(xù)與pH提高呈正比。隨pH升高,局麻藥的離解度將逐漸減少,以至從溶液中析出,其效能反而降低甚至消失。局麻藥pH值在7.0~7.4為宜〔6〕。利多卡因堿化后因非離子堿基形式增加而使其對(duì)細(xì)胞膜穿透性增強(qiáng),脂溶性增加,使利多卡因更易于進(jìn)入血循環(huán),吸收常數(shù)變大,導(dǎo)致達(dá)峰時(shí)間提前,達(dá)峰濃度相對(duì)增高。說(shuō)明堿化利多卡因具有麻醉起教快、阻滯完善時(shí)間短,但對(duì)阻滯節(jié)段無(wú)影響的特點(diǎn)。局麻藥堿化后穿透血管壁能力增強(qiáng),全身吸收增多,同時(shí)也易穿透血腦屏障,使血及腦中局麻藥濃度升高,從而可能增加局麻藥毒性,增加低血壓發(fā)生率,提示使用堿化利多卡因作硬膜外阻滯麻醉時(shí),應(yīng)嚴(yán)格控制劑量,可加用腎上腺素或去氧腎上腺素提高安全性,降低低血壓的發(fā)生率。去氧腎上腺素為純?chǔ)?受體激動(dòng)藥,引起周?chē)茏枇υ黾蛹癝BP和DBP增高,對(duì)心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)興奮作用,心排血量可不變或下降。特別體質(zhì)差、心肌儲(chǔ)備受限或因瓣膜病心排血量相對(duì)固定的老年病人,往往不能耐受大劑量液體負(fù)荷,麻黃堿則可引起心動(dòng)過(guò)速及心肌興奮性增加。有研究表明如果在硬膜外堿化利多卡因中加去氧腎上腺素,就可有效預(yù)防因麻醉而引起的低血壓,這樣麻醉效果好,血壓又穩(wěn)定,增加了麻醉安全系數(shù)〔7〕。

    1 張 燕.211例堿化利多卡因硬膜外阻滯麻醉體會(huì)〔J〕.海南醫(yī)學(xué),2008;19(8):79-80.

    2 孫 穎,楊 麗,趙金宇.堿化的利多卡因硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)100例臨床觀察〔J〕.黑龍江醫(yī)藥科學(xué),1998;21(5):80-1.

    3 方強(qiáng)三,馬永德,朱麗青,等.鹽酸利多卡因注射液堿化后穩(wěn)定性試驗(yàn)〔J〕.藥學(xué)實(shí)踐雜志,2001;19(3):151-2.

    4 周通利,張士恭,趙艷華,等.堿化利多卡因硬膜外阻滯防止腹部牽拉反應(yīng)〔J〕.北京軍區(qū)醫(yī)藥,1997;9(2):119-20.

    5 孫增勤.實(shí)用麻醉手冊(cè)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:238.

    6 呂紅明.堿化利多卡因溶液用于硬膜外阻滯麻醉的臨床觀察〔J〕.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005;19(3):214.

    7 段立波,侯遠(yuǎn)鵬,潘振祥,等.硬膜外應(yīng)用去氧腎上腺素降低堿化利多卡因硬膜外麻醉低血壓的發(fā)生〔J〕.吉林醫(yī)學(xué),2003;24(5):450-1.

    R614.4+2

    A

    1005-9202(2012)16-3526-02;

    10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.088

    1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科 2 吉林省人民醫(yī)院康復(fù)科

    王 誠(chéng)(1971-),男,副主任醫(yī)師,主要從事臨床麻醉工作。

    〔2012-01-19收稿 2012-04-17修回〕

    (編輯 張 慧)

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