上矢狀竇硬膜外血腫手術(shù)止血方法探討

杜春富 吳建兵 曹毅 羅麗 趙鶴翔 鄭宏偉 楊旭 高晉健

上矢狀竇硬膜外血腫手術(shù)止血方法探討

杜春富*吳建兵*曹毅*羅麗*趙鶴翔*鄭宏偉*楊旭*高晉健*

目的 對(duì)上矢狀竇硬膜外血腫的手術(shù)止血方法進(jìn)行探討。方法 將30例上矢狀竇硬膜外血腫患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各組15例。實(shí)驗(yàn)組采取新的止血方法：根據(jù)竇壁纖維構(gòu)成特點(diǎn)，采取減少縫合竇壁裂口，以“搭架支撐”壓迫為主，將單個(gè)骨瓣一分為二，利用骨瓣來壓迫止血的方法來止血。對(duì)照組采取傳統(tǒng)的縫合竇壁裂口的方法來止血。并對(duì)患者術(shù)中出血量、預(yù)后情況進(jìn)行比較。結(jié)果 30例患者無再次手術(shù)者。出血量小于800 mL者，實(shí)驗(yàn)組11例，對(duì)照組4例；出血量大于800 mL者，實(shí)驗(yàn)組4例，對(duì)照組11例。兩組患者間不同出血量的分布有差異（P＜0.05）。根據(jù)GOS評(píng)分評(píng)估，實(shí)驗(yàn)組痊愈13例，實(shí)驗(yàn)組輕殘2例；對(duì)照組痊愈9例，輕殘5例，兩組患者均無重殘者。兩組患者愈后情況分布無差異（P＞0.05）。結(jié)論 上矢狀竇硬膜外血腫采用新的手術(shù)止血方法，有別于傳統(tǒng)的止血方法，并降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，利于患者恢復(fù)。

上矢狀竇 硬膜外血腫 止血方法

上矢狀竇硬膜外血腫按照傳統(tǒng)手術(shù)處理出血多，止血困難，常使醫(yī)生陷于被動(dòng)局面［1］。在縫合大裂口時(shí)，易引起致命性大出血，死亡率高達(dá)41%［2］。手術(shù)方式的選擇、手術(shù)技巧、止血步驟是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵［3］。我們根據(jù)上矢狀竇竇壁纖維構(gòu)成的特點(diǎn)，采取減少縫合竇壁裂口，以“搭架支撐”壓迫為主，將單個(gè)骨瓣一分為二，通過骨瓣來壓迫出血點(diǎn)的止血方法，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

l 臨床資料

1.1 一般資料 選擇30例上矢狀竇硬膜外血腫患者，年齡20～65歲，體質(zhì)量40～85 kg，術(shù)前貧血、有嚴(yán)重合并傷需術(shù)前輸血、有明顯腦挫裂傷者均予以排除。30例患者中，鈍物擊傷10例，車禍傷9例，跌落傷11例。CT檢查：頭蓋骨線形骨折12例，粉粹性骨折3例，均無異物刺入上矢狀竇。血腫都位于額、頂、枕部上矢狀竇外。按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各組15例。實(shí)驗(yàn)組入院時(shí)GCS評(píng)分13～15分者5例，9～12分者4例，3～8分者6例，采取減少縫合竇壁裂口，以“搭架支撐”壓迫為主，減小單個(gè)骨瓣大小的新的手術(shù)止血方法。對(duì)照組入院時(shí)GCS評(píng)分13～15分者5例，9～12分者5例，3～8分者5例，采取傳統(tǒng)的縫合止血方法。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的年齡、性別、體質(zhì)量、身高、術(shù)前血腫量、出血部位、入院GCS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05）。 見表 1。

1.2 手術(shù)方法 全麻插管后，額、頂前部硬膜外血腫患者取仰臥位，頭高足低，盡量保證血腫位于身體最高處，頂后、枕部硬膜外血腫患者取俯臥位，同樣使血腫位于身體最高處，血腫矢狀位上前后徑大于15 cm時(shí)，皮瓣取矢狀竇上直切口，血腫直徑小于12 cm取方瓣 （或馬蹄瓣），注意頭皮供血充分。實(shí)驗(yàn)組跨矢狀竇開瓣時(shí)應(yīng)注意冠狀位上骨瓣寬度不超過8 cm，若骨瓣在矢狀位上超過10 cm應(yīng)將骨瓣在矢狀位上一分為二，先取前一骨瓣，或相對(duì)容易處理的一端骨瓣，充分懸吊硬膜，再清除血腫，回納固定骨瓣，懸吊兩塊骨瓣間的硬膜于前一骨瓣，之后取下一骨瓣，以減少出血。若骨瓣矢狀線已分離，也可將骨瓣分為左右兩塊，在矢狀位上應(yīng)懸吊矢狀竇頂壁外硬膜，該位置已在骨瓣內(nèi)，應(yīng)先預(yù)留懸吊線，再固定于顱骨。血腫清除時(shí)，注意矢狀竇上血腫可少量殘留，矢狀竇上裂口小于1.5～ 2.0 cm 者不予縫合，0.5 cm 以下者按傳統(tǒng)止血方法，直接用明膠壓迫止血，0.5～2 cm裂口呈線形者，不采取傳統(tǒng)的縫合止血，用網(wǎng)狀腦膜補(bǔ)片（腦膜上打孔形成）覆蓋于裂口處，將大裂口轉(zhuǎn)化為小裂口，再予明膠壓迫止血，若裂口缺損大，不規(guī)則，則用完整腦膜補(bǔ)片＋明膠＋小張鈦網(wǎng)（邊緣大于裂口1 cm左右）壓迫止血；大于2 cm裂口者，只需間斷縫合，使其裂口小于 1.0～ 1.5 cm，然后用上述方法處理。對(duì)于冠狀位上較寬的骨瓣，打孔懸吊硬膜。

對(duì)照組按照傳統(tǒng)方法［4］，用跨竇大骨瓣開顱取整塊骨瓣，破口≤0.5 cm可用EC膠和筋膜粘連壓迫或可吸收止血紗布?jí)浩戎寡?；破口?.5 cm、尚規(guī)整者予直接縫合；缺損較大者予筋膜修補(bǔ)再覆以明膠海綿或可吸收止血紗布加以固定，或?qū)⒂材し凑劭p合至對(duì)側(cè)硬膜上，有滲出處用EC膠粘連。

1.3 觀察指標(biāo) 一般指標(biāo)：年齡、性別、體質(zhì)量、身高、術(shù)前血腫量、入院GCS評(píng)分情況。術(shù)中出血量：通過引流瓶液體量和沖洗液液體量的差值來計(jì)算。輸血情況：兩組患者輸血前、后及術(shù)后均檢測(cè)血常規(guī)，血紅蛋白低于70 g／L予以輸血治療。隨訪1年后，行GOS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 18.0分析。計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；兩組間不同出血量的患者例數(shù)和預(yù)后GOS評(píng)分用秩和檢驗(yàn)。檢測(cè)水準(zhǔn) α ＝ 0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量 出血量小于800 mL，未輸血者：實(shí)驗(yàn)組11例，對(duì)照組4例。出血量在800～1200 mL者：實(shí)驗(yàn)組4例，對(duì)照組 5例；出血量在1201～1600mL者：實(shí)驗(yàn)組0例，對(duì)照組4例；出血量在1600mL以上者：實(shí)驗(yàn)組0例，對(duì)照組2例，兩組患者間不同出血量的分布有差異（P＜0.05）。兩組患者輸血前、后及術(shù)后均檢測(cè)血常規(guī)，血紅蛋白低于70 g／L予以輸血治療。見表2。

2.2 愈后情況 隨訪1年，根據(jù)GOS評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組痊愈13例，對(duì)照組痊愈9例；實(shí)驗(yàn)組輕殘2例，對(duì)照組輕殘5例，兩組患者均無重殘者。兩組患者愈后情況分布無差異（P ＞ 0.05）。

3 討論

3.1 上矢狀竇硬膜外血腫死亡率高的原因 上矢狀竇由硬腦膜的骨膜層和腦膜層分離形成［5］，前三分之一縱行膠原纖維多、橫行膠原纖維少，后三分之二相對(duì)不明顯，頂壁厚薄不均，甚至部分竇壁內(nèi)還有引流靜脈，一旦出血，竇壁可出現(xiàn)各種形狀的裂口，不容易止血，且其靜脈竇壁無平滑肌，損傷后竇壁堅(jiān)韌不易回縮，出血難以制止。隨著血腫的增大，不斷剝離上矢狀竇，造成新的撕裂以及拉斷導(dǎo)血管，產(chǎn)生繼發(fā)性出血，使血腫不斷增大。另外血腫壓迫上矢狀竇，影響靜脈回流，更加速出血，呈惡性循環(huán)，導(dǎo)致循環(huán)衰竭而亡。

3.2 上矢狀竇硬膜外血腫手術(shù)的切口選擇和止血技巧 我們的結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組新的止血方法和傳統(tǒng)方法在四種不同出血量情況下的分布是有差異的。同時(shí)，隨訪1年，根據(jù)GOS評(píng)分，兩組患者間愈合情況無差異，考慮和樣本量少有關(guān)系。

本研究中，對(duì)照組按照傳統(tǒng)方法，用跨竇大骨瓣開顱取整塊骨瓣，將大于0.5 cm的裂口全部縫合，縫針較密，耗時(shí)長(zhǎng)，故出血多，又因跨竇大骨瓣開顱取整塊骨瓣后縫合裂口，若裂口較大，縫合后使竇腔縮小，術(shù)后血液回流欠通暢，腦水腫發(fā)生率高、持久，影響患者預(yù)后。實(shí)驗(yàn)組選擇不同的切口，在跨矢狀竇開瓣時(shí)注意冠狀位上骨瓣寬度不超過8 cm，將單個(gè)骨瓣在矢狀位上一分為二，逐個(gè)懸吊硬膜、清除血腫和止血，用網(wǎng)狀腦膜補(bǔ)片及鈦網(wǎng)覆蓋裂口，讓大的裂口變小，起到搭建支架作用，手術(shù)止血又快又好，并使壓上去的明膠、補(bǔ)片等不至于壓入竇內(nèi)或壓縮竇腔。

表1 患者一般情況

表2 患者術(shù)中、術(shù)后情況

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，小于2 cm的裂口通常不予縫合，大于2 cm的裂口只是間斷縫合，為其搭建一支撐止血用的支架即可。矢狀竇受雙側(cè)腦組織和大腦鐮的支撐，使其止血可用較大壓力壓迫止血點(diǎn)，其竇腔不易明顯縮小，尤其竇腔呈三棱形更不易使其壓縮，而能使其明顯壓縮的力已足夠壓迫止血。所以，小于0.5 cm的裂口止血用明膠壓迫止血，0.5～2.0 cm的裂口可用腦膜補(bǔ)片（或骨膜）、鈦網(wǎng)和明膠壓迫止血。部分病例將補(bǔ)片用空針頭或剪刀在其上打孔，使其呈篩網(wǎng)狀，再覆以明膠，其作用類似于縫合竇壁的破裂口，使大裂口變小，并且覆蓋的明膠不會(huì)陷入竇內(nèi)被血沖走，竇壁與補(bǔ)片間的積血吸除更充分。補(bǔ)片兩側(cè)與硬膜縫合，再依次放明膠、鈦網(wǎng)，鈦網(wǎng)縫合固定于竇兩側(cè)硬膜上，這樣既起到壓迫止血作用，又不會(huì)壓縮竇腔。同時(shí)，補(bǔ)片具有一定張力，從而易于止血，也可減少止血層的厚度。部分病例裂口大且不規(guī)則，采用稍寬于竇壁的鈦網(wǎng)直接覆蓋在較大裂口的竇壁上，再依次覆以明膠、棉片，吸引器壓迫吸除明膠內(nèi)積血，很快達(dá)到止血目的。止血后適當(dāng)在兩側(cè)用絲線固定鈦網(wǎng)，則止血充分又牢固。

3.3 上矢狀竇硬膜外血腫手術(shù)的硬膜和血腫處理技巧 因矢狀竇兩側(cè)有較多引流靜脈、蛛網(wǎng)膜顆粒和腦膜夾層內(nèi)靜脈，懸吊硬膜時(shí)應(yīng)特別小心，避免引起新的出血。由于在懸吊硬膜時(shí)大腦鐮有向下牽拉的作用，頂部硬膜通常不能象其他部位硬膜具有較大的延展性，故根據(jù)經(jīng)驗(yàn)采取單個(gè)骨瓣前后徑通常不超過10 cm，冠狀位上不超過8 cm，這樣大大減少了顱骨與硬膜間的腔隙，便于壓迫止血。術(shù)后硬膜外止血物的厚度較薄，不用擔(dān)心止血物對(duì)大腦的壓迫。當(dāng)矢狀竇上血腫前后徑較大時(shí)，分為前后兩個(gè)骨瓣，先處理其中一骨瓣下的血腫，這樣可減少出血。血腫清除時(shí)，在竇壁上最好適當(dāng)殘留，通常用刀片將血腫分次小塊削下，殘留薄層血腫于竇壁上，這樣，血腫自身就起到了止血物的作用，減少了手術(shù)出血。

對(duì)照組按照傳統(tǒng)的方法取大骨瓣［6］，難以通過骨瓣壓迫止血，因而未能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。傳統(tǒng)的 “鈍性”清除血腫易導(dǎo)致新的出血，以縫合為主的方法縫合竇壁裂口，耗時(shí)長(zhǎng)、出血多、竇腔縮小，術(shù)后血流欠通暢，神經(jīng)功能恢復(fù)差。實(shí)驗(yàn)組采用“化整為零”的辦法將大骨瓣一分為二，通過骨瓣壓迫止血，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。強(qiáng)調(diào)血腫清除是用刀片 “削除”，殘留薄層血腫，而不是“鈍性”完全清除血腫；處理竇壁裂口是根據(jù)矢狀竇壁的纖維結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，放棄傳統(tǒng)的以縫合為主的方法，改為用鈦網(wǎng)和腦膜補(bǔ)片“搭架支撐”，起到良好的止血作用，減少了術(shù)中出血，又解決了術(shù)后矢狀竇通暢的問題，處理滲血不需要用傳統(tǒng)的電凝止血，而是以充分懸吊硬膜止血。只要硬膜懸吊充分，顱骨與硬膜間的腔隙小，矢狀竇的出血積聚于顱骨與硬膜間的狹小腔隙很快產(chǎn)生較高壓力，而矢狀竇內(nèi)血液壓力低約 0.5～ 0.8 kPa［7］，出血很容易就止住了，從而減少了出血，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。

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R651

A

10.3969 ／j.issn.1002－0152.2012.06.011

* 三六三醫(yī)院神經(jīng)外科（成都 610041）

（E-mail：czshulj2009＠163.com）

2012－03－02）

甘章平）

·短著述·