復(fù)發(fā)性家族性顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療（附13例報告）☆

張炘 段傳志 李鐵林 何旭英 李西峰Tamrakar Karuna 羅斌 龍霄翱 顧大群 蘇世星 賴凌峰

復(fù)發(fā)性家族性顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療（附13例報告）☆

張炘*段傳志*李鐵林*何旭英*李西峰*Tamrakar Karuna*羅斌*龍霄翱*顧大群*蘇世星*賴凌峰*

支架 家族性顱內(nèi)動脈瘤 復(fù)發(fā) 血管內(nèi)治療

家族性顱內(nèi)動脈瘤（familial intracranial aneurysm，F(xiàn)IA）被認為是一種與遺傳有關(guān)的先天性疾病。與散發(fā)顱內(nèi)動脈瘤相比，F(xiàn)IA破裂率高［1］。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)發(fā)動脈瘤患者中，30%的患者其家族中有一個或多個家族成員出現(xiàn)過動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），甚至存在2次以上的動脈瘤復(fù)發(fā)［2］?；仡櫡治?999年3月至2010年7月，我院神經(jīng)外科13例復(fù)發(fā)性FIA的診治資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析1999年3月至2010年7月我院神經(jīng)外科住院部接受彈簧圈栓塞治療的顱內(nèi)動脈瘤1721例，其中FIA 58例，散發(fā)動脈瘤1663例。207例患者影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)，其中18例為FIA，189例為散發(fā)動脈瘤。復(fù)發(fā)的18例FIA有5例放棄進一步治療，剩余的13例接受不同治療策略（圖1）。FIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合［3］：其家族成員中至少2個或2個以上一級親屬證實發(fā)生過顱內(nèi)動脈瘤性SAH。接受單純彈簧圈栓塞治療的6例復(fù)發(fā)性FIA患者男2例，女4例，年齡在 38～ 66 歲，平均（55.3 ± 9.9）歲。包括 3 例后交通動脈（posterior communicating artery，PcoA）動脈瘤，2例前交通動脈（anterior communicating artery， AcoA）動脈瘤，1 例基底動脈（basilar artery，BA）頂端動脈瘤。其中1例復(fù)發(fā)多達3次，5例復(fù)發(fā)2次；6例接受單純彈簧圈栓塞的FIA的基本臨床特征見表1。接受支架輔助彈簧圈栓塞的7例復(fù)發(fā)性FIA患者中男4例，女 3 例，年齡在 42～ 65 歲，平均（52.4 ± 7.6）歲。 接受支架輔助栓塞治療的全部7例復(fù)發(fā)性FIA包括后4例PcoA動脈瘤、1例AcoA動脈瘤、1例大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）動脈瘤和1例大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）動脈瘤?；颊呷朐簳r均表現(xiàn)為動脈瘤性SAH。FIA復(fù)發(fā)類型包括：6例瘤頸部生長和1例動脈瘤再通。其中4例患者表現(xiàn)為單純彈簧圈栓塞后第2次復(fù)發(fā)。全部7例患者在行單純彈簧圈栓塞治療復(fù)發(fā)后均接受支架輔助治療。7例接受支架輔助栓塞的FIA的基本臨床特征見表2。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行常規(guī)DSA檢查以明確FIA復(fù)發(fā)類型、部位、大小。選擇所需支架種類、彈簧圈大小、型號、數(shù)量等。支架 包 括 5 個 Neuroform 支 架 （Boston Scientific／Target， Fremont，CA）、1 個 Enterprise支架 （Cordis Neurovascular， Miami Lakes，F(xiàn)la）和 1 個 LEO 支架（Balt Extrusion，Montmorency，F(xiàn)rance）。所有患者術(shù)前3～5 d予阿司匹林（300mg／d）加氯吡格雷片（75 mg／d）口服。術(shù)前2 h開始持續(xù)靜脈泵注尼莫地平（1～3mL／h），術(shù)后繼續(xù) 24 h。

1.3 支架置入方法 全身麻醉，用Seldinger技術(shù)作股動脈插管，插管后即刻肝素化，靜脈首次注射劑量5 000 U，先用豬尾巴導(dǎo)管行主動脈弓及弓上大血管造影檢查，然后用5F造影管依次行鎖骨下動脈、頸總動脈、頸內(nèi)、外動脈及椎動脈造影，進管過程均在透視下進行。常規(guī)造影檢測完畢后，在示蹤圖下將6F Envoy 導(dǎo)引 導(dǎo)管 （Excelsior SL-10； Boston Scientific／Target Therapeutics， Fremont， Calif）置于載瘤動脈，撤出導(dǎo)絲，置換支架，在導(dǎo)管的推送下將支架置于載瘤動脈，使其完全覆蓋瘤頸。然后通過網(wǎng)孔逐漸釋放彈簧圈，直至動脈瘤完全或接近完全閉塞。術(shù)后患者送入ICU留觀24 h。術(shù)后予低分子肝素5 000 U皮下注射（12 h 1次），持續(xù)3 d，之后所有患者行雙重抗血小板：阿司匹林（100mg／d）加氯吡格雷（75mg／d）。 3～ 6 個月后根據(jù)隨訪造影結(jié)果決定氯吡格雷服用時間，若無載瘤動脈狹窄，則僅予口服阿司匹林（100mg／d），并定期檢測凝血情況。

1.4 臨床及影像學(xué)隨訪 所有患者術(shù)后定期行DSA或者MRA和臨床隨訪。第一期隨訪階段為術(shù)后3個月、6個月；第二期隨訪階段為第一期隨訪后1年；第三期隨訪階段第二期隨訪后2年。栓塞程度采用改良的Raymond scale標(biāo)準(zhǔn)分3級［4］：1級，完全閉塞，動脈瘤不顯影；2級，瘤頸部少許造影劑滯留，但是瘤體不顯影；3級，瘤體內(nèi)造影劑充盈。

2 結(jié)果

2.1 栓塞結(jié)果 7例患者均成功置入1枚支架，支架均完全覆蓋瘤頸。4例先置入支架，再通過網(wǎng)眼進行彈簧圈栓塞（圖2）；2例釋放彈簧圈后再置入支架 （圖3）；1例在植入支架后置入4枚彈簧圈，DSA發(fā)現(xiàn)頸部造影劑滯留，通過網(wǎng)眼予補充置入第5枚彈簧圈后達到致密栓塞（圖4）。其中1例患者在DSA隨訪時左側(cè)后交通動脈發(fā)現(xiàn)一新生動脈瘤，予置入1枚彈簧圈，DSA顯示接近完全栓塞。術(shù)后DSA結(jié)果顯示，5例完全栓塞，1例接近完全栓塞，1例少許造影劑留滯。術(shù)中1例在置換支架后推送過程中出現(xiàn)短暫性載瘤動脈段Ⅱ級痙攣，予加倍尼莫地平滴注10min后血管逐漸擴張。1例患者出現(xiàn)術(shù)后輕微頭痛，頭顱CT未見明顯出血或者梗死灶，隨后疼痛不適逐漸消失。其余患者未發(fā)現(xiàn)其他嚴重術(shù)中并發(fā)癥。另外接受單純彈簧圈治療的6例復(fù)發(fā)性FIA患者術(shù)中、術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果 6例接受單純彈簧圈栓塞治療的患者中5例接受 DSA 隨訪，1例失訪，隨訪 6～ 39個月，平均（19.0± 11.5）

圖2 突發(fā)SAH（Hunt and Hess GradeⅢ）。A，DSA顯示一大小為12mm×8mm的右側(cè)PcoA動脈瘤；B，球囊輔助下置入5枚彈簧圈達到致密栓塞；C，4個月DSA隨訪顯示動脈瘤再通，造影劑流入瘤腔；D、E，植入1枚 Neuroform stent支架（白色箭頭）后，微導(dǎo)絲（黑色箭頭）通過網(wǎng)眼置入4枚彈簧圈；F，即刻DSA結(jié)果顯示動脈瘤接近完全閉塞。

圖 3 突發(fā) SAH （Hunt and Hess Grade II），DSA顯示一大小為18mm×16mm的左側(cè)PcoA動脈瘤。A，首次致密栓塞后，12個月DSA隨訪顯示動脈瘤頸部生長；B-C，置入7枚彈簧圈（黑色箭頭）后，借助微導(dǎo)絲（白色三角箭頭）植入1枚Neuroform stent支架（白色箭頭）；D，即刻DSA結(jié)果顯示動脈瘤致密栓塞；E，6個月DSA隨訪顯示動脈瘤完全閉塞（白色箭頭），載瘤動脈通暢無狹窄；F，24個月DSA隨訪顯示動脈瘤與載瘤動脈完全孤立（白色箭頭）。

圖4 突發(fā)SAH（Huntand HessGradeⅡ）。A，DSA顯示一大小為6 mm×3mm的右側(cè)雙葉狀PcoA動脈瘤；B，置入6枚彈簧圈達到致密栓塞；C，18個月DSA隨訪顯示動脈瘤復(fù)發(fā)，頸部生長、彈簧圈壓縮；D-E，再次植入5枚彈簧圈后達到完全閉塞；F，31個月DSA隨訪顯示動脈瘤再次復(fù)發(fā)；G，4枚彈簧圈栓塞后DSA顯示兩次栓塞后的彈簧圈網(wǎng)團之間出現(xiàn)一小溪狀造影劑滯留；H，觀察數(shù)分鐘后造影劑滯留消失，動脈瘤完全閉塞；I，5年DSA隨訪顯示動脈瘤頸部增寬、瘤頸生長；J-K，置入1枚LEO支架（白色箭頭）后，經(jīng)網(wǎng)眼置入4枚彈簧圈（黑色箭頭）后發(fā)現(xiàn)造影劑滯留，予補充填入第5枚彈簧圈；L，即刻DSA結(jié)果顯示動脈瘤致密栓塞；M-N，6個月和33個月DSA隨訪顯示動脈瘤完全閉塞（白色箭頭），載瘤動脈通暢無狹窄。

圖1 復(fù)發(fā)的FIA的治療策略個月，其中1例術(shù)后半年出現(xiàn)發(fā)作性頭痛，但DSA隨訪未見動脈瘤復(fù)發(fā)；7例接受支架輔助栓塞的患者全部接受DSA隨訪4～ 57個月，平均（20.1±19.6）個月。 DSA 隨訪結(jié)果顯示 6例不顯影（其中1例與載瘤動脈完全孤立，圖3－F），1例少許造影劑滯留，但未達到復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，隨訪完全閉塞6／7。此外，其中1例隨訪中頭顱MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)微小缺血灶，但是未發(fā)現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能缺損癥狀。1例患者在術(shù)后4個月因再發(fā)顱內(nèi)動脈瘤性SAH死亡，高度懷疑為另一單純彈簧圈栓塞的左側(cè)后交通動脈段新生動脈瘤破裂所致。除此之外，所有患者（包括接受單純彈簧圈栓塞及支架輔助栓塞的患者）在隨訪中未發(fā)現(xiàn)載瘤動脈閉塞、支架移位等其他并發(fā)癥。

3 討論

FIA最早由Chambers于1954年首次描述［5］。FIA受基因和環(huán)境影響，好發(fā)于女性，其發(fā)病率為散發(fā)人群的四倍，破裂風(fēng)險明顯高于散發(fā)顱內(nèi)動脈瘤，而且破裂多發(fā)生在早期［1］。一項隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)發(fā)的顱內(nèi)動脈瘤中，有1／3的患者有動脈瘤性SAH家族史［5］，而且存在動脈瘤復(fù)發(fā)易感傾向。

目前，血管內(nèi)栓塞是治療動脈瘤的重要方法之一，但是，單純彈簧圈栓塞 的 首次完全 栓塞率 僅 為 63.5%～ 75.8%［6－8］，而且容易復(fù)發(fā)。研究表明，接受單純彈簧圈栓塞的患者顱內(nèi)動脈瘤的復(fù)發(fā)率高達 20.8%～ 28.6%［9］，即使致密栓塞，復(fù)發(fā)率也高達 22.0%［8］。 約 31.76%～ 49.4%的復(fù)發(fā)患者需要接受第二次甚至第三次治療［9，10］。復(fù)發(fā)再通仍然是單純彈簧圈栓塞的一大缺點。本研究在首次復(fù)發(fā)后接受進一步治療的13例FIA中，支架輔助栓塞的4例FIA完全致密栓塞，隨訪也未見復(fù)發(fā)，接受彈簧圈栓塞的9例患者中4例第二次復(fù)發(fā)（圖1），進一步表明FIA除了存在復(fù)發(fā)易感外，單純彈簧圈栓塞遠期效果欠佳。

表1 6例接受單純彈簧圈栓塞的FIA臨床特征及治療結(jié)果

表2 7例接受支架輔助彈簧圈栓塞的FIA臨床特征及治療結(jié)果

球囊輔助栓塞雖然能有效提高致密栓塞率［11］，而且適用于寬頸動脈瘤和巨大動脈瘤以及不規(guī)則動脈瘤的治療，但是，遠期隨訪表明，球囊輔助栓塞并不能有效降低動脈瘤的復(fù)發(fā)率。相比之下，支架輔助彈簧圈栓塞不但能提高栓塞率，而且還能夠改變血流方向，使瘤頸部血流沖擊速度減慢，從而有助于載瘤動脈重建［12］，使得動脈瘤內(nèi)更容易形成血栓，因此可以提高隨訪期間動脈瘤完全閉塞率。此外，支架的生物重塑效應(yīng)（又稱內(nèi)皮化）可以使得纖維組織覆蓋支架，從而使得動脈瘤孤立，從根本上治愈動脈瘤，阻斷其復(fù)發(fā)。由此可見，支架輔助栓塞更適合于易復(fù)發(fā)性動脈瘤和FIA的治療。隨訪研究證實，支架輔助彈簧圈治療后動脈瘤的復(fù)發(fā)率只有6.78%～ 14.9%［7，13］。 Piotin M 等［6］對 比 了 接 受 支 架 輔 助 治 療（216例）和未接受支架輔助治療的動脈瘤（1109例）隨訪結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，兩組復(fù)發(fā)率分別為 14.9%（17 of 114）和 33.5%（259 of 774）。還有研究表明，支架輔助栓塞后動脈瘤存在逐步漸進性閉塞傾向［13，14］。 我們的 7例 FIA中，長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤完全閉塞率由原來的5／7上升至6／7，其中6例動脈瘤不顯影（其中1例與載瘤動脈完全孤立）。盡管1例存在造影劑滯留，但是仍處于穩(wěn)定狀態(tài)，也證實了支架輔助栓塞在治療復(fù)發(fā)性FIA中的有效性和穩(wěn)定性。

但是，支架輔助治療也有它固有的缺陷，例如載瘤動脈狹窄甚至閉塞［14，15］，因支架而導(dǎo)致的血栓性疾病，究其原因可能是由于支架置入后未能嚴格服用抗凝藥而導(dǎo)致載瘤動脈內(nèi)血栓形成，動脈管腔狹窄，甚至造成載瘤動脈閉塞。此外，長期服用抗凝藥也可能導(dǎo)致出血性疾病。研究表明［14，15］，支架輔助治療的動脈瘤中，動脈狹窄發(fā)生率為0%～22%，血栓性事件為0%～22.22%，出血性事件為0%～18.92%。本組研究中主要并發(fā)癥發(fā)生2／7，長期的隨訪研究中沒有發(fā)現(xiàn)動脈狹窄和載瘤動脈閉塞，僅有1例出現(xiàn)無癥狀性腦梗死，經(jīng)過仔細詢問病史，患者在出院隨訪過程中未能嚴格口服抗血小板藥，標(biāo)準(zhǔn)服藥4周后因經(jīng)濟原因自行停用氯吡格雷，術(shù)后第一期臨床隨訪后又重新開始口服兩組抗血小板藥。這可能可以解釋發(fā)生缺血性病灶的原因。另1例患者于支架植入術(shù)后4月因再發(fā)SAH而死亡，考慮為未行支架輔助治療的左側(cè)后交通動脈瘤破裂出血可能性大。其余5名患者長期影像學(xué)隨訪顯示支架輔助治療的動脈瘤閉塞穩(wěn)定，其中1例動脈瘤完全孤立。

綜上所述，F(xiàn)IA早期破裂率高、存在易復(fù)發(fā)傾向，單純彈簧圈栓塞治療遠期效果欠佳。多數(shù)復(fù)發(fā)性FIA的復(fù)發(fā)部分近似寬頸動脈瘤，非常適合支架輔助治療。我們的結(jié)果也證實，支架輔助彈簧圈栓塞復(fù)發(fā)性FIA療效顯著、安全可行，但其長期穩(wěn)定性有待進一步證實。術(shù)后嚴格雙重抗血小板治療以及定期影像學(xué)隨訪有利于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、及時發(fā)現(xiàn)動脈瘤變化情況以便及時更改治療策略。本研究側(cè)重于初步探討支架輔助彈簧圈栓塞復(fù)發(fā)性FIA有效性和安全性，由于樣本量偏小，部分患者未能遵循嚴格的隨訪期限進行隨訪，可能遺漏了并發(fā)癥的收集，因此期待今后進一步大樣本、多中心、更加全面系統(tǒng)的研究。

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10.3969 ／j.issn.1002－0152.2012.06.014

☆ 廣東省自然科學(xué)基金項目（編號：8251051501000012）

* 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科、廣東神經(jīng)醫(yī)學(xué)研究所、廣東省腦功能修復(fù)與再生重點實驗室（廣州 510282）

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R651 （

2011－11－22）

A （責(zé)任編輯：甘章平）

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