PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探索

李書勤，孫青，何蓮芝

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖241001)

婦產(chǎn)科實習(xí)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，如何將理論知識與臨床實踐有機(jī)的結(jié)合是我們一直在探討的問題。PBL(problem-based learnin，PBL)教學(xué)法是一種以問題為基礎(chǔ)的新教學(xué)模式，它被用于所有的課程和學(xué)科[1]，歐美醫(yī)學(xué)院校已廣泛采用，國內(nèi)已有越來越多的醫(yī)學(xué)院校開始嘗試PBL[2]。我們在皖南醫(yī)學(xué)院2006級臨床醫(yī)學(xué)本科生婦產(chǎn)科臨床實習(xí)中開展了PBL教學(xué)實踐，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象將2010年1～12月皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科實習(xí)的皖南醫(yī)學(xué)院2006級臨床醫(yī)學(xué)本科生共72名，隨機(jī)分為12個小組，每組6人，其中3人為PBL教學(xué)法組(實驗組)，3人為傳統(tǒng)教學(xué)法組(對照組)。每小組實習(xí)時間1月，實習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科時間安排為婦科病房15 d，產(chǎn)科病房15 d。在臨床實習(xí)教學(xué)中，1名教師帶教3名學(xué)生。兩組一般情況比較無顯著差異。

1.2 教學(xué)方法PBL教學(xué)法組按照5年制婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)大綱要求，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容結(jié)合臨床病例設(shè)置不同的問題發(fā)給學(xué)生，第2天采用小組討論的方式，由固定的副主任醫(yī)師和3名所帶學(xué)生參與討論。學(xué)生在討論前通過網(wǎng)絡(luò)資源、圖書館、參考教科書溫習(xí)和查找資料獲取相關(guān)專業(yè)理論知識;在討論與問題相關(guān)的臨床資料和信息時，學(xué)生密切合作，相互間彌補(bǔ)不足;針對所提問題進(jìn)行協(xié)作分析，提出診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療方案。如有疑問，則回去再查閱資料，待第3天重新討論。最后帶教老師以教學(xué)大綱為中心，在大家討論結(jié)果的基礎(chǔ)上，對基礎(chǔ)知識及一般問題作扼要點評，對重點、難點內(nèi)容做詳細(xì)講解。

1.3 考核方法所有學(xué)生在出科前要進(jìn)行婦產(chǎn)科基礎(chǔ)理論考試和臨床綜合能力考核。理論考試部分由本科專門進(jìn)行婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的教師以試卷形式命題，滿分為50分;綜合能力考核包括臨床病史采集、體格檢查、婦科檢查、病情診斷、鑒別診斷、治療方案、基本技能操作以及溝通能力等，由婦產(chǎn)科學(xué)教研室教學(xué)干事主持，滿分為50分。學(xué)生對教學(xué)效果評價采取問卷形式評價。

1.4 統(tǒng)計和分析數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗，每項考核的結(jié)果評價采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

從表1中可看出，PBL教學(xué)組基礎(chǔ)理論考試、綜合能力考核成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有顯著性(P＜0.01)。這說明PBL教學(xué)法在促進(jìn)學(xué)生掌握理論知識、培育學(xué)生臨床綜合能力方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。評價兩種教學(xué)方法教學(xué)效果的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，與對照組比較，實驗組在促進(jìn)掌握理論知識、增強(qiáng)理論聯(lián)系臨床能力、增強(qiáng)分析和表達(dá)能力、增強(qiáng)協(xié)調(diào)和溝通能力、增強(qiáng)自學(xué)能力、培養(yǎng)創(chuàng)新思維方面優(yōu)于對照組(P＜0.01)，見表2。

表1 兩組學(xué)生考試成績比較

表2 兩種教學(xué)方法的教學(xué)效果評價

3 討論

3.1 PBL教學(xué)模式的特征PBL教學(xué)法完整的概念由美國南伊利諾斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Dr.Howard Barrows提出，目前已成為國際上公認(rèn)較先進(jìn)的一種教學(xué)方法[3]，近年來正逐步被引入我國高等醫(yī)學(xué)教育中。PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程[4]。

典型PBL過程由3個階段組成，即問題分析、自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)、報告階段。在問題分析階段，學(xué)生與同學(xué)一起調(diào)查問題，用以前的知識為基礎(chǔ)作出推論和識別需要回答的問題。在這個階段后，學(xué)生忙于自學(xué)以前已學(xué)過的學(xué)習(xí)內(nèi)容。報告階段，當(dāng)小組重新集合時，學(xué)生分享他們的研究發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)他們的創(chuàng)意和假設(shè)。因此，在PBL過程中知識的構(gòu)建是與同輩一起工作和通過個人自學(xué)這兩者共同學(xué)習(xí)的結(jié)果[5]。

基于問題的學(xué)習(xí)是一種指導(dǎo)方法，在這種方法里問題是學(xué)習(xí)過程的焦點部分。問題是呈現(xiàn)給學(xué)生的指導(dǎo)材料以引起他們的學(xué)習(xí)過程，是學(xué)生所需要解釋或分解的現(xiàn)實生活環(huán)境或現(xiàn)象的典型描述。問題為引起一個學(xué)習(xí)過程服務(wù)。為說明這個問題，學(xué)生在小組里的工作首先是討論和分析這個問題，這產(chǎn)生了需要進(jìn)一步研究的學(xué)習(xí)目標(biāo)，然后把學(xué)習(xí)目標(biāo)作為他們自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)活動的指導(dǎo)方針。在自學(xué)期間，他們發(fā)現(xiàn)更多信息以回答問題。隨后，學(xué)習(xí)重新集合、相互呈現(xiàn)和編輯采集的信息，這導(dǎo)致在這個問題背景下他們的新知識的整合作用[6]。PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為中心”，學(xué)生是學(xué)習(xí)中的主角，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題以及解決問題均應(yīng)由學(xué)生去完成。它鼓勵主動學(xué)習(xí)和同學(xué)間合作，通過實用目的的準(zhǔn)備提供一個特意促進(jìn)內(nèi)在學(xué)習(xí)動機(jī)的環(huán)境[7]。每個學(xué)生均要主動參與、勇于表達(dá)意見、準(zhǔn)時完成自學(xué)任務(wù)、樂于分享學(xué)習(xí)心得。因此，PBL教學(xué)提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情，調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性;活躍了課堂氣氛，實現(xiàn)教、學(xué)雙向交流;變被動為主動，激活了學(xué)生思維;寓教于樂[8]，讓學(xué)生自主探究，樂于參與，最大限度地發(fā)揮了學(xué)生的主動性[9]。

作為教學(xué)的主要工具，使用基于問題的學(xué)習(xí)有其優(yōu)點和缺點。優(yōu)點有:①將學(xué)習(xí)的更自然的形式呈現(xiàn)給學(xué)生;②面對許多不同的資源鼓勵關(guān)鍵的思考;③促進(jìn)學(xué)生導(dǎo)師關(guān)系的改善。在PBL環(huán)境中學(xué)生平均花費(fèi)5～8 h準(zhǔn)備每個指導(dǎo)期。相反，學(xué)生一般不花時間準(zhǔn)備傳統(tǒng)的課程。在稍后的時間里通常進(jìn)行相關(guān)的進(jìn)一步學(xué)習(xí)。因此，基于問題的學(xué)習(xí)為學(xué)習(xí)過程提供了一個更自然的形式。在學(xué)生中發(fā)展關(guān)鍵的思考是PBL主要想得到的結(jié)果，在正確的環(huán)境中它能達(dá)到。小組學(xué)習(xí)和老師與學(xué)生的高比例產(chǎn)生了深入的學(xué)生-導(dǎo)師關(guān)系，確保學(xué)生得到所需的支持。缺點有:通?；诮o予的問題，而不是與學(xué)習(xí)經(jīng)歷有關(guān)的問題;費(fèi)用高和老師的工作量大。PBL是一個老師集中的過程，導(dǎo)致配備老師的費(fèi)用高，此外，難以確保標(biāo)準(zhǔn)化的高質(zhì)量的指導(dǎo)提供給每個基于問題的學(xué)習(xí)組，因為導(dǎo)師的專業(yè)經(jīng)驗可能不同[10]。

3.2 PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床實習(xí)階段的意義PBL教學(xué)法使學(xué)生面對具體的臨床問題，將婦產(chǎn)科學(xué)和相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科的知識貫穿于1個病例中，使各學(xué)科相互滲透，有利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決臨床問題的能力，促進(jìn)理論聯(lián)系臨床實際，提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新意識。學(xué)生來到科室后，導(dǎo)師向他們介紹在婦產(chǎn)科實習(xí)的主要內(nèi)容，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，選擇較典型的臨床病例呈現(xiàn)給學(xué)生。例如一育齡期患者以“停經(jīng)40 d后少量陰道流血4 d、下腹痛1 d”為主訴入院，體檢體溫正常，心率＞100次/min，血壓低于正常，下腹部壓痛、反跳痛、肌緊張;B超提示:一側(cè)附件區(qū)實液混合性包塊、腹腔中等量積液;陰道后穹窿穿刺抽出不凝血5 ml。然后向?qū)W生提出如下問題:需要做那些輔助檢查?該患者的診斷和診斷依據(jù)是什么?需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別?該患者的病理生理有哪些改變?治療方案如何?讓學(xué)生帶著問題復(fù)習(xí)相關(guān)知識、查閱資料。第2天，學(xué)生進(jìn)行PBL病例討論。通過學(xué)習(xí)討論，學(xué)生互相交流分享獲得的信息，不僅掌握了異位妊娠的診斷及治療原則，又學(xué)習(xí)掌握了“異位妊娠”、“失血性休克”的病因、病理生理、診斷及鑒別診斷、各自的處理原則等。我們的研究結(jié)果顯示，PBL教學(xué)組基礎(chǔ)理論考試、綜合能力考核成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有顯著性(P＜0.01)。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL教學(xué)法使學(xué)生帶著問題學(xué)習(xí)，可提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)和查閱文獻(xiàn)資料的能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)、分析問題、解決問題的能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系臨床實踐、加強(qiáng)人際交往的能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。

3.3 PBL教學(xué)模式在婦產(chǎn)科臨床實習(xí)教學(xué)中的不足與對策本研究結(jié)果表明少數(shù)學(xué)生不喜歡PBL教學(xué)法，可能因為他們感覺學(xué)習(xí)困難。PBL教學(xué)法要求學(xué)生查閱大量的教科書和文獻(xiàn)，學(xué)生可能感到很茫然;另一原因可能是一些準(zhǔn)備考研的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)法花費(fèi)的時間太多，影響他們復(fù)習(xí)功課。針對這些原因，我們對學(xué)生進(jìn)行正確的引導(dǎo)，避免學(xué)生浪費(fèi)時間，提高學(xué)習(xí)效率。另外，我們把考研和實習(xí)有機(jī)地結(jié)合起來，讓學(xué)生感到考研和臨床實習(xí)并不矛盾，通過相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科的學(xué)習(xí)，鞏固了考研所需學(xué)習(xí)和掌握的有關(guān)內(nèi)容，臨床實習(xí)有利于考研，大大提高了學(xué)生的實習(xí)熱情。PBL教學(xué)法對老師的要求很高，由于缺乏規(guī)范的教材、組織設(shè)計和實施及考核的方式，老師在PBL教學(xué)中能否正確的設(shè)計問題和病例，直接影響教學(xué)效果。因此，應(yīng)加強(qiáng)教師的培訓(xùn)，包括技能和教學(xué)經(jīng)驗、技巧的培訓(xùn)。在小組討論時，老師的主要作用是促進(jìn)小組討論和學(xué)習(xí)，而非提供簡單答案。如果學(xué)生不能完全解決病例中提出的問題，老師應(yīng)給以正確的啟發(fā)和引導(dǎo)，學(xué)生在課后繼續(xù)學(xué)習(xí)、研究和分析這些問題，在下次討論時與這個組的其他成員一起研究和討論他們的研究結(jié)果、結(jié)論，這樣能幫助學(xué)生認(rèn)識其學(xué)習(xí)問題，強(qiáng)化這些問題的解決技能。

總之，PBL教學(xué)法作為一種新的教學(xué)模式引入婦產(chǎn)科臨床實習(xí)中，具有很大的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、自學(xué)能力、理論聯(lián)系臨床能力、分析解決問題能力，開拓其創(chuàng)新思維，提高了婦產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

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