淺談急診內(nèi)科昏迷患者的診治

王雪青 王筱璠 蘭春林 王 力

（遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

昏迷是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，患者意識(shí)完全喪失，各種強(qiáng)烈刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。昏迷患者約占急診內(nèi)科總病例的8%?；杳缘牟∫蚋鳟?，加之患者不能主訴，加大了診斷的難度。故對(duì)急診內(nèi)科昏迷患者的診斷及治療需要綜合考慮各個(gè)學(xué)科以及各種因素。及時(shí)有效地對(duì)昏迷患者作出診斷治療直接關(guān)系到患者的生存率。收集我院急診內(nèi)科自2011年2月至2012年1月收治了80例昏迷患者的病歷資料，對(duì)其診斷治療方案進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院急診內(nèi)科自2011年2月至2012年1月住院的昏迷患者80例，男47例，女33例；年齡自19歲～87歲不等，平均年齡為62.4歲。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行G1asgow評(píng)分，其中淺度昏迷56例，深度昏迷24例?；杳曰颊甙殡S單純嘔吐23例，伴偏癱及嘔吐的7例，伴發(fā)熱19例，伴抽搐15例，呼有異味氣體28例。年齡為19～45歲者昏迷病因多為藥物或有機(jī)磷中毒；年齡為45至87歲者多因自身基礎(chǔ)疾病所致昏迷。入院后鑒別診斷中排除因精神抑郁或癔病性昏迷；排除暈厥。

1.2 診斷方法

仔細(xì)詢問送診人員及陪同家屬昏迷患者的相關(guān)病史及誘因，迅速鑒別確定患者是否為昏迷狀態(tài)；及時(shí)監(jiān)測生命體征，同時(shí)給予吸氧、開放靜脈通道以及相關(guān)對(duì)癥支持治療；對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查，根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)以及體征對(duì)其進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、血糖、尿常規(guī)、生化系列，心肌酶及肌鈣蛋白、血?dú)夥治?，行心電圖、胸片、CT、核磁等物理影像學(xué)檢查。同步進(jìn)行所有檢查與治療方案，并爭取在最短時(shí)間內(nèi)完成，提高患者生存率。

1.3 昏迷的早期處置

首先對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，堅(jiān)持ABC原則，及氣道保持開通，維持正常呼吸，維持正常心率及心律，從多角度全方位收集患者病史，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的體格檢查，盡快對(duì)患者的昏迷病因做出判斷，對(duì)患者給予吸氧及補(bǔ)液擴(kuò)容等支持治療，疑似藥物中毒或有機(jī)磷中毒者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行脫離中毒環(huán)境、徹底洗胃導(dǎo)瀉，確定中毒原因后使用特效解毒藥；發(fā)生腦血管急性事件的患者應(yīng)在行腦CT核磁檢查同時(shí)，迅速進(jìn)行脫水降低顱內(nèi)壓治療并適當(dāng)使用保護(hù)腦細(xì)胞代謝活性的藥物，若確診為腦栓塞的患者爭取在發(fā)病6h之內(nèi)行溶栓治療；若為糖尿病高滲性昏迷或糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)給予補(bǔ)液消酮，糾正酸堿平衡的治療；若為肺性腦病則給予抗生素、糾正酸堿失衡、肺腦合劑及輔助通氣等治療。若為低血糖昏迷則給予快速靜脈推注50%葡萄糖20mL至40mL；若為心源性昏迷應(yīng)急查心電圖，對(duì)于重度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)安裝臨時(shí)起搏器，若為惡性心律失常則在藥物復(fù)律的同時(shí)，給予同步電復(fù)律；在昏迷患者的支持治療中，使用納洛酮0.4至0.8 mg靜脈滴注，可重復(fù)使用直至達(dá)到預(yù)期效果。若患者出現(xiàn)呼吸心跳停止則及時(shí)給予心肺復(fù)蘇術(shù)搶救，直至生命體征平穩(wěn)之后可轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房或各相應(yīng)?？撇》窟M(jìn)一步救治。

2 結(jié) 果

80例昏迷患者入院后24h內(nèi)確診的患者為72例，占總病例90%；24后確診的患者為8例，占總病例10%。所有昏迷患者均進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，完善相關(guān)檢查，去除病因、支持對(duì)癥治療；其中因搶救及時(shí)，經(jīng)診治后，痊愈或好轉(zhuǎn)67例，占總病例的83.8%。13例昏迷患者搶救無效死亡，占總病例16.2%。見表1。

表1 昏迷患者的診斷和預(yù)后情況

3 討 論

3.1 昏迷的診斷

昏迷是急診內(nèi)科較為常見的情況，昏迷是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，主要因?yàn)榇竽X皮層與皮層下網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受到抑制使意識(shí)完全喪失而造成?；杳缘呐R床表現(xiàn)為強(qiáng)烈刺激不能使其覺醒，意識(shí)完全喪失，喪失有目的的自主活動(dòng)，且伴有運(yùn)動(dòng)、反射和感覺障礙，按其嚴(yán)重程度可分為淺昏迷、中昏迷與深昏迷；在診斷患者是否為昏迷狀態(tài)時(shí)應(yīng)該注意鑒別類似昏迷的其他意識(shí)障礙，譬如暈厥、木僵等狀態(tài)，并與休克、閉鎖綜合征、發(fā)作性睡眠及癔病性昏迷等相鑒別[1]?；杳缘牟∫蚋鞣N各樣，包括顱內(nèi)疾病或顱外疾病引起大腦半球或者腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)結(jié)構(gòu)的損傷或破壞、全身疾病繼發(fā)代謝紊亂、中毒而致使神經(jīng)遞質(zhì)改變，神經(jīng)細(xì)胞受抑制等。由于導(dǎo)致昏迷的原因各有不同，接診時(shí)需要詳細(xì)詢問送診人員及陪同家屬相關(guān)病史，并詳細(xì)了解昏迷發(fā)生的過程，對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查，爭取在短時(shí)間內(nèi)作出準(zhǔn)確的診斷，爭分奪秒地對(duì)其進(jìn)行救治以提高患者的生存率。

3.2 處理措施

對(duì)于昏迷患者的處理，首先要分清輕重緩急，首先處理緊急的威脅生命體征平穩(wěn)的因素，重點(diǎn)處理誘發(fā)昏迷的病因，延后處理其他無生命威脅的癥狀。在對(duì)昏迷患者進(jìn)行診斷時(shí)，通過全面問診病史，系統(tǒng)體格檢查以及各項(xiàng)理化影像學(xué)檢查建立初步印象，首先考慮常見的疾病同時(shí)也要考慮罕見疾病，如能確定昏迷誘發(fā)原因，要盡快去除誘因，這是昏迷患者搶救最為關(guān)鍵的一步[2]。若能定位為腦部病變，應(yīng)辨別是局灶性腦病抑或是彌漫性腦病。若為局灶性腦病，要掌握好各種不同病變治療的適應(yīng)證，如動(dòng)脈瘤破裂出血hunt分級(jí)三級(jí)以下均可行動(dòng)脈瘤切除術(shù)，hunt分級(jí)三級(jí)以上則不宜行手術(shù)治療，若為基底節(jié)區(qū)中等量以上的出血?jiǎng)t盡快手術(shù)止血降低顱內(nèi)壓。彌漫性腦病可以為中毒源性或者心源性或者內(nèi)分泌失衡等原因，其中中毒患者要強(qiáng)調(diào)徹底洗胃并脫離中毒現(xiàn)場；所有昏迷患者均要監(jiān)護(hù)血氧、呼吸頻率及波形，維持呼吸道的通暢，如呼吸不暢可考慮行氣管插管術(shù)、氣管切開術(shù)及機(jī)械通氣；密切監(jiān)護(hù)生命體征，定期進(jìn)行肝腎功、電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?，并根?jù)檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)節(jié)治療方案；維持患者水鹽電解質(zhì)的平衡。

3.3 死亡原因

本文結(jié)果顯示13例昏迷患者搶救無效死亡，占總病例16.2%。主要因?yàn)榛颊叩幕A(chǔ)疾病抑制呼吸中樞或者呼吸道分泌物過多、難以排出，產(chǎn)生呼吸道梗阻而導(dǎo)致周圍性或中樞性呼吸衰竭[3]；并且昏迷患者免疫功能低下，易誘發(fā)繼發(fā)性感染；昏迷患者因不能進(jìn)食易引起水鹽電解質(zhì)失衡、能量代謝的異常。

總而言之，不管何種原因引起的昏迷，均應(yīng)爭取盡早明確診斷，及時(shí)救治，提高昏迷患者生存率。

[1]顧秋月.136例急診內(nèi)科昏迷患者的臨床診治分析[J].科學(xué)與財(cái)富,2010,2(11)：157-158.

[2]勞劍鋒.247例急診內(nèi)科昏迷患者的診治體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,25(1)：156-157.

[3]李龍.急診內(nèi)科昏迷患者的診治體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(4)：125-126.