胎兒腫瘤23例綜合分析與終止妊娠關(guān)系的臨床研究

李翠冉* 程興敏 張麗紅 李社敏 孟英珍 張英群 李榮軍

（河北省隆堯縣醫(yī)院，河北 隆堯 055350）

胎兒腫瘤比較少見(jiàn)，近年來(lái)隨著產(chǎn)前超聲應(yīng)用和普及，胎兒腫瘤發(fā)現(xiàn)有所增加，一般根據(jù)胎兒腫瘤發(fā)生的部位來(lái)進(jìn)行分類[1]。結(jié)合我院發(fā)生的胎兒腫瘤的部位、臨床特點(diǎn)、超聲特點(diǎn)和病理診斷進(jìn)行綜合分析，對(duì)是否終止妊娠提供一定的參考。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

收集我院2005年1月至2010年1月于我院進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查的29038例孕婦中篩查出并經(jīng)病理證實(shí)23例胎兒腫瘤進(jìn)回顧性分析。

1.2 方法

儀器采用TOSHBA-550A型彩色多普勒診斷儀，探頭頻率3.5MHz對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)檢查。根據(jù)胎方位，多切面檢查，對(duì)考慮胎兒腫瘤部位反復(fù)多次檢查，測(cè)量腫瘤的大小。觀察腫瘤生長(zhǎng)部位，形態(tài)結(jié)構(gòu)，內(nèi)部回聲，腫瘤與胎兒的關(guān)系及是否合并其他畸形。對(duì)所得腫瘤標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛液固定，石蠟切片，HE染色。

表1 臨床資料表

圖1 囊狀水瘤病理圖片：瘤組織由擴(kuò)張的淋巴管構(gòu)成。(HE×100)

圖2 引產(chǎn)后胎兒口內(nèi)腫物向口外突出，導(dǎo)致面部擠壓變形

圖3 未成熟畸胎瘤病理圖片：鏡下可見(jiàn)原始神經(jīng)管結(jié)構(gòu)(HE×100)

圖4 未成熟畸胎瘤病理圖片：鏡下可見(jiàn)原始脈絡(luò)叢結(jié)構(gòu)(HE×100)

圖5 成熟性畸胎瘤病理圖片：鏡下可見(jiàn)成熟之透明軟骨組織、腺管及其周圍脂肪結(jié)締組織(HE×100)

圖6 成熟性畸胎瘤病理圖片：鏡下可見(jiàn)成熟鱗狀上皮組織

圖7 心臟先天性橫紋肌瘤病理圖片：鏡下可見(jiàn)典型“蜘蛛細(xì)胞”(HE×100)

圖8 肝臟海綿狀血管瘤病理圖片：鏡下可見(jiàn)瘤組織由擴(kuò)張的血管腔隙構(gòu)成，內(nèi)襯扁平內(nèi)皮細(xì)胞。(HE×100)

圖9 腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤病理圖片：鏡下可見(jiàn)瘤細(xì)胞圍繞血管排列呈假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)(HE×100)

圖10 胎盤血管瘤病理圖片：瘤組織由增生毛細(xì)血管構(gòu)成。(HE×100)

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

見(jiàn)表1。本組23例胎兒腫瘤中孕婦年齡21～42歲，孕周17～41周，孕婦懷孕期間均無(wú)接觸毒物及放射性物質(zhì)史，服用藥物史不詳。

2.2 結(jié) 果

胎兒頸部水囊狀淋巴管瘤11例。超聲表現(xiàn)：于胎兒頸部、肩背部可見(jiàn)多房厚壁囊腫，囊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)分隔呈放射狀排列。病變位于胎兒肢體時(shí)，肢體可呈蜂窩狀改變。其中一例合并全身水腫，如蠶繭狀包裹胎兒全身。產(chǎn)后或引產(chǎn)后病理表現(xiàn)：肉眼觀察腫物一般位置表淺，捫及有囊性感，為圓形或橢圓形，其直徑約2～18cm大小。鏡下：是一種管腔特別擴(kuò)大的淋巴管瘤。病理診斷：水囊狀淋巴管瘤（圖1）。

胎兒面部畸胎瘤1例，超聲表現(xiàn)：于胎兒腭面部可見(jiàn)一囊性暗區(qū)，其中可見(jiàn)不規(guī)則稍強(qiáng)回聲，囊實(shí)混合性。引產(chǎn)后病理表現(xiàn)：肉眼觀察腫物位于胎兒舌部約6.9cm×6.8cm×6cm,自口內(nèi)向口外突出，導(dǎo)致面部擠壓變形（圖2），腫物切面囊實(shí)相間，囊性區(qū)含淡黃色液體，實(shí)性區(qū)灰白質(zhì)脆。鏡下可見(jiàn)三個(gè)胚層成熟和未成熟組織，其中大部分為未成熟組織，主要為幼稚間葉成分內(nèi)散在幼稚神經(jīng)上皮細(xì)胞及原始神經(jīng)管結(jié)構(gòu)（圖3、圖4）。病理診斷為未成熟畸胎瘤。骶尾部畸胎瘤2例，超聲表現(xiàn)：于胎兒骶尾部可見(jiàn)囊實(shí)性腫物。產(chǎn)后或引產(chǎn)后病理表現(xiàn)：肉眼觀察腫物位于胎兒骶尾部，圓形，切面囊性，內(nèi)為皮脂樣物及毛發(fā)。鏡下：可見(jiàn)三個(gè)胚層的組織，主要為成熟的表皮組織。病理診斷：成熟性囊性畸胎瘤（圖5、圖6）。

胎兒心臟腫瘤2例，超聲表現(xiàn)：于胎兒左右心室壁及室間隔內(nèi)的不同部位均發(fā)現(xiàn)多發(fā)性稍強(qiáng)回聲團(tuán)塊。腫物1例最大瘤體為2cm×1.5cm×1cm合并心包積液，另1例最大瘤體為1.6cm×1.2cm×0.5cm，導(dǎo)致左室流出道梗阻，胎兒心功能不全。引產(chǎn)后病理表現(xiàn)：肉眼所見(jiàn)腫瘤為單個(gè)或多個(gè)大小不一結(jié)節(jié)，位于心肌內(nèi)，室中隔多見(jiàn)。顏色較心肌色淡，呈灰白或灰紅色，質(zhì)實(shí)，無(wú)包膜，與周圍界限不清。鏡下：腫瘤組織如海綿狀，瘤細(xì)胞呈空泡狀，胞質(zhì)透亮，肥大的心肌細(xì)胞形成界限清楚的結(jié)節(jié)，嗜酸性胞質(zhì)由細(xì)胞核向細(xì)胞膜方向伸展，形成典型的“蜘蛛細(xì)胞”（圖7），其大小形態(tài)不一。胞漿內(nèi)可見(jiàn)橫紋及縱紋。病理診斷：橫紋肌瘤。

胎兒肝臟血管瘤1例，超聲表現(xiàn)：于胎兒肝臟內(nèi)可見(jiàn)回聲略強(qiáng)的類圓形腫物，邊界清楚，團(tuán)塊內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，腫瘤內(nèi)部及周邊血流豐富。引產(chǎn)后病理表現(xiàn)：肉眼觀察于胎兒肝臟內(nèi)可見(jiàn)一約4cm×3cm×2cm大小腫物，邊界不清，切面暗紅質(zhì)韌。鏡下：瘤組織系由扁平內(nèi)皮被覆的大小不等充盈血液的血腔構(gòu)成，血腔之間為較窄的纖維間隔（圖8）。病理診斷：肝臟海綿狀血管瘤。

胎兒腎上腺腫瘤1例，超聲表現(xiàn)為：于右腎上腺區(qū)可見(jiàn)回聲較強(qiáng)實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，大小為4cm×3cm×3cm邊界清楚，血流信號(hào)豐富。引產(chǎn)后病理表現(xiàn)：肉眼觀察腫物單側(cè)性，質(zhì)軟而脆，切面灰白質(zhì)地均勻致密。鏡下：瘤細(xì)胞小，圓形或卵圓形，深染，排列成巢并被少量纖維分隔，富有毛細(xì)血管。分化差的瘤細(xì)胞形態(tài)同原始交感神經(jīng)細(xì)胞，體積小，細(xì)胞質(zhì)少，可排列成菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)；分化較成熟的瘤細(xì)胞形態(tài)同交感神經(jīng)母細(xì)胞，體積較大，細(xì)胞質(zhì)較多，菊花樣結(jié)構(gòu)少見(jiàn)（圖9）。病理診斷：神經(jīng)母細(xì)胞瘤胎盤血管瘤5例，超聲表現(xiàn)為：凸出于胎盤表面或胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)類圓形腫物，邊界清楚，回聲略低于胎盤，內(nèi)部回聲稍紊亂。產(chǎn)后或引產(chǎn)后病理表現(xiàn)：肉眼觀察多于臍帶附著處可見(jiàn)突出于胎兒面腫塊，多單個(gè)，分葉狀。切面呈灰紅色、灰黃色或灰白色致密軟組織。鏡下：腫物由無(wú)數(shù)腔甚小的毛細(xì)血管和結(jié)締組織組成，有的毛細(xì)血管由幾個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞組成，其腔常不明顯（圖10）。病理診斷：毛細(xì)血管瘤。

3 討 論

胎兒頸部囊狀淋巴管瘤是一種淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常，造成淋巴系統(tǒng)不能順暢回流而積聚于胎兒頸項(xiàng)部，軀體及肢體;或是頸淋巴囊淋巴間隙異常使之與頸淋巴囊部分脫離，未與頸內(nèi)靜脈相通并產(chǎn)生異常轉(zhuǎn)變有關(guān);另一些則由未與大淋巴管相通的淋巴間隙發(fā)育而來(lái)。其淋巴回流障礙，導(dǎo)致頸、肩背、上肢等局部水腫，也出現(xiàn)全身水腫及漿膜腔積液。水囊狀淋巴管瘤的大小、結(jié)構(gòu)均有很大的差異，其囊壁可厚可薄，內(nèi)有分隔或無(wú)分隔兩種[2]。腫物較小時(shí)對(duì)胎兒發(fā)育無(wú)明顯影響。較大時(shí)壓迫頸部氣管和血管，影響胎兒血液循環(huán)。一般多房囊性包塊時(shí)常合并染色體的異常，心血管畸形及胎兒水腫，預(yù)后差，孕期病死率高，一般選擇及早終止妊娠。單房囊性包塊不合并其他畸形，包塊較小無(wú)壓迫癥狀的，可在孕期連續(xù)超聲觀察，待產(chǎn)后處理。

胎兒畸胎瘤是最常見(jiàn)的胎兒腫瘤，其組織發(fā)生來(lái)源可能是由胚胎發(fā)育早期（胚囊期或桑葚期）分離出來(lái)的全能性細(xì)胞殘余，迷入身體某部位，以后發(fā)展為畸胎瘤[3]，以骶尾部多見(jiàn)。畸胎瘤分為成熟性和未成熟性畸胎瘤。對(duì)考慮為未成熟性畸胎瘤可能性大的或者腫瘤較大或生長(zhǎng)部位特殊嚴(yán)重影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)建議及早終止妊娠，對(duì)考慮為成熟性畸胎瘤可能性大且對(duì)胎兒發(fā)育影響不大的，可以密切觀察，待產(chǎn)后局部切除。

胎兒心臟橫紋肌瘤 在組織學(xué)上考慮為可能在胚胎期心臟分化過(guò)程的異常致傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟纖維分散在心肌各處，以后形成腫瘤。此腫瘤多數(shù)為良性，因腫瘤生長(zhǎng)部位位于心肌內(nèi)或室中隔，易引起胎兒血流動(dòng)力學(xué)阻塞和心率紊亂，導(dǎo)致胎兒心功能異常，危及胎兒生命[4]，所以一旦確診，宜終止妊娠。

胎兒肝臟血管瘤是發(fā)生于肝臟內(nèi)的先天性血管畸形。腫物進(jìn)一步發(fā)展可形成廣泛的動(dòng)靜脈瘺，從而導(dǎo)致胎兒的高心輸出量性心力衰竭，甚至胎兒水腫。一般建議終止妊娠。

胎兒腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤是來(lái)源于交感神經(jīng)原細(xì)胞的腫瘤，多發(fā)部位為腎上腺髓質(zhì)和腹膜后，也可發(fā)生于縱隔脊柱旁，盆腔，頸部和下腹部交感神經(jīng)鏈，是嬰幼兒期最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，常發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。因預(yù)后較差，故選擇及早終止妊娠。

胎盤血管瘤有人認(rèn)為它是畸形不是真性腫瘤。它主要影響胎兒與母體之間有效的血液交換，而導(dǎo)致胎兒貧血、水腫及心功能衰竭等各種并發(fā)癥。腫物較小時(shí)對(duì)妊娠過(guò)程和產(chǎn)后結(jié)局無(wú)不良影響。當(dāng)腫物較大時(shí)壓迫胎盤，影響胎兒血液供應(yīng)，妨礙胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，可引起羊水過(guò)多或胎兒水腫并發(fā)癥。能近期分娩的，分娩后胎兒能正常發(fā)育。如腫物較大或生長(zhǎng)在臍帶導(dǎo)致臍帶血流狹窄已引起嚴(yán)重的并發(fā)癥又不能近期分娩的，權(quán)衡利弊應(yīng)選擇提前終止妊娠。

在以上發(fā)現(xiàn)的胎兒腫瘤中考慮惡性可能性大時(shí)建議及早終止妊娠，考慮良性可能性大時(shí)要慎重對(duì)待。其中對(duì)良性可能性大但腫瘤因生長(zhǎng)部位特殊影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育或存活時(shí)，也建議及早終止妊娠。對(duì)良性可能性大又對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育影響不大時(shí)，待產(chǎn)后處理?？傊?，應(yīng)根據(jù)孕婦和家屬意愿，結(jié)合胎兒腫瘤的臨床特點(diǎn)、超聲特點(diǎn)和病理分析在妊娠期間利用超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和腫瘤生長(zhǎng)速度，顯示胎兒在羊水中的整體結(jié)構(gòu)，觀測(cè)腫瘤的大小、形態(tài)、部位與胎兒的關(guān)系[5]，并根據(jù)回聲推測(cè)腫瘤性質(zhì)，進(jìn)行綜合分析，全面評(píng)估胎兒和母體的情況，以胎兒能存活和對(duì)母體不造成傷害為原則，適時(shí)終止妊娠。

[1]黃帆.胎兒腫瘤產(chǎn)前超聲診斷[J].中國(guó)腫瘤臨床,2008,35(12):672.

[2]周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].5版.北京:科技文獻(xiàn)出版社,2006:977-978.

[3]鮑昌初,關(guān)群.胎兒舌部畸胎瘤的超聲表現(xiàn)1例[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(9):700.

[4]朱琦,陳嬌.產(chǎn)前超聲診斷胎兒心臟腫瘤[J].華西醫(yī)學(xué),2007,22(4):839.

[5]郝彤,楊文珍,劉光華.鼻咽部畸胎瘤1例[J].診斷病理學(xué)雜志,2005,12:90.